Le traitement des lésions parodontales aigues

S8-Élément de module:
Urgences odontologiques
15-05-2020 Pr A. BOUZIANE
amal.bouziane@um5.ac.ma
 Les lésions parodontales aigues:
• Pathologies infectieuses à début rapide impliquant les tissus
parodontaux
• Caractérisées par une douleur ou une gêne (ou malaise),

• Et une destruction tissulaire avec un impact négatif sur le

pronostic de la dent
• Constituent des urgences qui nécessitent une prise en charge
immédiate surtout en présence de manifestations systémiques

AAP 2000
Les lésions parodontales aigues:

• Abcès parodontal

• Maladies parodontales nécrosantes

• Lésions endo-parodontales (dans leur forme aigue)

AAP/EFP 2017
Les lésions parodontales aigues:

Objectifs thérapeutiques:
• Elimination des signes aigus le plus tôt possible

• Restauration de la fonction et de la santé gingivale

Phases thérapeutiques:
• Contrôle de la phase aigue (traitement d’urgence)
• Traitement de la lésion pré-existante et/ou la lésion résiduelle
(traitement initial)
 Abcès parodontal

1. Etiopathogénie
2. Diagnostic
3. Classification
4. Traitement
5. Pronostic
1. Etiopathogénie Abcès parodontal

• Invasion bactérienne (Pg++, Pi, Fn, Tf,..) d’une poche parodontale puis

fermeture de l’orifice de la poche Suppuration et insuffisance de drainage

• Facteurs de risque:
▪ En présence de poche: poche anfractueuse, atteinte de furcation, défaut vertical
❖ Exacerbation aigue: chez un patient non traitée par exemple
❖ Après différents traitements: Détartrage-surfaçage d’une manière insuffisante,
chirurgie d’une poche en laissant un corps étranger, antibiothérapie systémique
sans débridement sous-gingival, médications comme la nifédipine
▪ Indépendamment de la présence de poche:
❖ Impaction d’un corps étranger
❖ Habitudes nocives
❖ Altérations de la surface radiculaire: Résorption, Fracture √, résorption externe
2. Diagnostic Abcès parodontal

• Surélévation ovoïde de la gencive latéralement à la racine

• Suppuration lors du sondage de la poche

• Poche profonde

• Tuméfaction gingivale

• Saignement au sondage

• Mobilité dentaire

• Douleur

• Perte osseuse objectivée à la radiographie

• Parfois signes généraux: Fièvre, malaise, lymphadénopathie,

augmentation du nombre des leucocytes dans le sang
3. Classification Abcès parodontal
Parodontite non traitée
Exacerbation aigue
Non réponse au traitement
Abcès parodontal
dans une poche Maintenance parodontale
pré-existante Après détartrage
Après traitement
Après surfaçage
Après médication Antibiothérapie systémique
Autres: nifédipine
Impaction Fil dentaire, élastique orthodontique, cure-dent, digue en caoutchouc, ou
particules alimentaires
Habitudes nocives Ronger les ongles ou un autre objet, serrage des dents
Abcès parodontal
indépendamment Facteurs orthodontiques Forces orthodontiques ou articulé inversé
de la présence Accroissement gingival
d’une poche
pré-existante Altérations anatomiques sévères Dent invaginée
Altération de la surface
Altérations anatomiques mineures Déchirures cémentaires,
radiculaire
perles d’émail
Conditions iatrogènes Perforations
Atteinte radiculaire sévère Fissure ou fracture
Résorption radiculaire externe
4. Traitement Abcès parodontal

Etapes thérapeutiques:
Drainage ++
• Elimination de la plaque, tartre (détartrage)
et autres irritants
• Débridement de la poche (permet aussi
d’éliminer un éventuel corps étranger)

NB Si nécessaire, réaliser l’anesthésie para-

apicale à distance de l’abcès
• Parfois incision de l’abcès
4. Traitement
Abcès parodontal
Etapes thérapeutiques:

Traitements complémentaires
• Meulage occlusal sélectif si trauma occlusal
• Administration d’antiseptiques et d’antalgiques
• Antibiothérapie Si signes généraux ou Si infection diffuse
(Métronidazole 250mg 3f/j, Pénicillines, Association amoxicilline-acide clavulanique
500mg+125mg, 3f/j, Azithromycine 500mg 1f/j pdt 3j):
Durée de la phase aigue 2-3 j
• Gestion des facteurs de risque (diabète, tabac)
4. Traitement
Abcès parodontal
Etapes thérapeutiques:
• Réévaluation parodontale
• Chirurgie d’accès à la poche après
Si difficulté d’accès par le traitement non chirurgical
• Extraction Si la dent est irrécupérable
 Abcès parodontal
5. Pronostic

Facteurs influençant le résultat thérapeutique

• Elimination incomplète des facteurs irritants
• Débridement incomplet
• Diagnostic incomplet (lésion endodontique concomitante)
• Présence d’une pathologie générale sous-jacente
Les lésions parodontales aigues:

• Abcès parodontal

• Maladies parodontales nécrosantes (MPN)

• Lésions endo-parodontales

AAP/EFP 2017
 Maladies parodontales nécrosantes

1. Etiopathogénie
2. Diagnostic
3. Classification
4. Traitement
1. Etiopathogénie Maladies parodontales nécrosantes

• Etiologie:

▪ Bactéries: Spirochètes++ (Treponema sp.), P intermedia,

Fusobacterium, Selenomonas, Peptostreptococcus genus)
+ chez HIV: Candida Albicans, Herpes virus et autres bactéries
surinfectantes

▪ Réponse immunitaire de l’hôte

1. Etiopathogénie Maladies parodontales nécrosantes

• Facteurs de risque:
▪ HIV/AIDS
▪ Malnutrition
▪ Stress psychologique et insuffisance de sommeil
▪ Antécédents de maladie parodontale nécrosante
▪ Tabac et alcool
▪ Autres: variations saisonnières (hiver+), traitement orthodontique

• Particularités pathogéniques: les PMN migrent aussi vers l’épithélium

buccal et les sommets des papilles qui subissent une nécrose
2. Diagnostic Maladies parodontales nécrosantes

1. Nécrose et ulcération papillaire (décapitation des papilles)

2. Saignement gingival

3. Douleur

• Formation d’une pseudomembrane (fausse membrane blanchâtre)

• Halitose

• Parfois signes généraux: adénopathie, fièvre

• Chez l’enfant, la douleur et l’halitose sont moins fréquentes mais la fièvre,

l’adénopathie et la sialorrhée sont plus fréquentes

• Dans des cas d’immunodéficience sévère: séquestre osseux

 3. Classification Maladies parodontales nécrosantes
3. Classification
Catégorie Patients Conditions prédisposantes État clinique
Maladies parodontales nécrosantes
HIV+/AIDS avec un taux de CD4
<200 et une charge virale détectable
Les maladies parodontales Adultes Progression possible vers
Autres conditions systémiques graves
nécrosantes chez les patients GN (gingivite nécrosante),
(immunosuppression)
atteints de maladies PN (parodontite
Malnutrition sévère
générales chronique sévères nécrosante), SN (stomatite
Enfants Pathologie d’extrême gravité nécrosante), Noma
Infections virales sévères

Facteurs incontrôlés: stress,

nutrition, tabagisme, habitudes
GN généralisée-Progression
possible vers PN
MPN précédente cratères résiduels
Maladies parodontales
Patients avec une
nécrosantes chez les patients Facteurs locaux: Proximité GN localisée-Progression
gingivite
atteints d’un état de santé radiculaire /malposition dentaire possible vers PN
compromis mais transitoire
Facteurs prédisposants GN.
communs pour MPN Progression peu fréquente

Patients avec une Facteurs prédisposants PN.

parodontite communs pour MPN Progression peu fréquente
 4. Traitement Maladies parodontales nécrosantes

Phase d’urgence
• Débridement superficiel pour éliminer les dépôts durs et mous
(instrumentation ultrasonique recommandée)
• Une irrigation à l’eau oxygénée peut améliorer les résultats
• Idéalement, Débridement quotidien durant la phase aigue (2-4 j)

Progression en sous-gingival jour après jour en fonction de la tolérance du patient

• Antalgiques
• Antiseptiques à base de bains de bouche à la chlorhexidine
(0.12-0.2% 2f/j)
4. Traitement Maladies parodontales nécrosantes

Phase d’urgence
• Antibiotiques si manifestations systémiques
ou si réponse insatisfaisante au débridement:
❖Métronidazole (250mg 3f/j)
❖Pénicillines
❖Clindamycine
❖Amoxicilline
❖ Association amoxicilline-acide clavulanique
4. Traitement Maladies parodontales nécrosantes

Phase étiologique
• Le suivi du patient doit être rapproché durant les 1ers jours
(chaque j si c’est possible) jusqu’à amélioration des symptômes

• Renforcer des mesures strictes d’hygiène mécanique

• Compléter le débridement des lésions

et traitement de la maladie parodontale pré-existante

• Gestion des facteurs de risque: réduction du stress, cessation tabagique

4. Traitement Maladies parodontales nécrosantes

Phase correctrice
• Gingivectomie et/ou gingivoplastie en cas de cratères gingivaux
favorisant l’accumulation de plaque et la récidive de la maladie

• Lambeau d’assainissement ou chirurgie régénératrice

Phase de maintenance
• Contrôle de plaque et autres facteurs de risque
4. Traitement Maladies parodontales nécrosantes

Particularités pour les patients HIV positif

• Dépistage sérologique en cas de MPN

• Limiter le spectre (métronidazole) et la durée de l’antibiothérapie

(3-5j) pour minimiser le risque de candidose

• En cas d’immunosuppression sévère, les antifongiques peuvent

être utiles (Exple miconazole Daktarin® 2%)

• Analyses sanguines: charge virale, paramètres hématologiques

et immunitaires précautions lors du traitement parodontal
Les lésions parodontales aigues:

• Abcès parodontal

• Maladies parodontales nécrosantes

• Lésions endo-parodontales (dans leur forme aigue)

AAP/EFP 2017
 Lésions endo-parodontales

1. Etiopathogénie
2. Diagnostic
3. Classification
4. Traitement
 Lésions endo-parodontales
1. Etiopathogénie
• Etiologie primaire:
▪ Infection endodontique et/ou parodontale
❖ Lésion carieuse progressant vers la pulpe et secondairement affectant le parodonte
❖ Destruction parodontale affectant secondairement les canaux radiculaires
❖ Les 2 phénomènes simultanément (LEP combinée ou combinée vraie)
▪ Facteurs traumatiques et/ou iatrogéniques
❖ Perforations au niveau de la racine/chambre pulpaire/furcation
❖ Fracture radiculaire (trauma, tenon radiculaire)
❖ Résorption radiculaire externe

• Secondairement : Invasion Bactérienne du système canalaire et des tissus

parodontaux
2. Diagnostic
Lésions endo-parodontales
• Chercher le signes d’infection:
▪ Parodontale: poche paro, perte d’attache, saignement, suppuration et
mobilité
▪ Endodontique: sensibilité pulpaire, tests de percussion, présence de fistule

Les signes primaires: LEP :

❖ Poche parodontale profonde

❖ + extension jusqu’à l’apex radiculaire ET/OU réponse négative ou

altérée des tests de vitalité pulpaire
2. Diagnostic
Lésions endo-parodontales

• Chercher un événement récent traumatique ou iatrogène

(perforation, fracture): peut s’accompagner d’abcès parodontal et
douleur

• Antécédents de trauma, instrumentation endodontique ou

préparation radiculaire
 Lésions endo-parodontales
3. Classification

Fracture radiculaire ou fêlure

LEP avec atteinte radiculaire Perforation du canal radiculaire ou de la chambre pulpaire
Résorption externe radiculaire
LEP chez les patients AVEC parodontite Grade 1: PP profonde étroite
LEP sans atteinte radiculaire sur 1 surface radiculaire
Grade 2: PP profonde large
LEP chez les patients SANS parodontite
sur 1 surface radiculaire
Grade 3: PP profonde sur plus
qu’1 surface radiculaire
4. Traitement Lésions endo-parodontales

4.1 LEP Sans atteinte radiculaire

Phase d’urgence
Le premier geste dépend de l’origine des signes aigus (douleur, tuméfaction):
• Drainage de l’abcès parodontal/Traitement d’urgence de la lésion
endodontique aigue

• Antalgiques
• Antiseptiques à base de chlorhexidine
• Antibiotiques si altération de l’état général
4. Traitement Lésions endo-parodontales
Phase étiologique
• Traitement endodontique: nettoyage canalaire et médication
NB En cas de LEP avec communication: L’obturation canalaire est
reportée après une réévaluation du pronostic de la dent
• Débridement complet de la poche

Réévaluation
• Endodontique (6-12 mois)
• Parodontale (3-6 mois)
4. Traitement Lésions endo-parodontales

Traitement chirurgical
• Si nécessaire Chirurgie de la poche: d’accès ou régénératrice

Maintenance
• Suivi clinique et radiographique de la dent (3-4 ans)

• Prise en charge précoce dès l’apparition des 1ers signes d’une récidive
4. Traitement Lésions endo-parodontales

4.2 LEP Avec atteinte radiculaire

• Débridement de la lésion parodontale

• En fonction de la situation de la perforation/résorption/fracture:

❖ Elongation coronaire et prothèse
❖ Ou extraction
 Lésions endo-parodontales
5. Pronostic dépend de:
• La première cause de la LEP: La LEP avec atteinte radiculaire
(exple fracture) a plus mauvais pronostic que la LEP associée à des
infections endodontiques et parodontales
• Le pronostic parodontal: principal déterminant du pronostic global
❖ l’étendue de la destruction parodontale autour de la dent
❖ la sévérité de la parodontite et du pronostic parodontal global
• La réponse tissulaire du patient
• L’étanchéité des restaurations
• Le niveau d’hygiène orale du patient
• Le suivi et la maintenance
Autres lésions parodontales aigues:
• Gingivo-stomatite herpétique aigue (GSH)
 Gingivostomatite herpétique

1. Etiopathogénie
2. Diagnostic
3. Traitement
4. Pronostic
 Gingivostomatite herpétique
1. Etiopathogénie
• Infection virale à l’herpès simplex

• Progression du virus à traves les nerfs vers les ganglions nerveux

où il reste quiescent

• Réactivation par des stimuli divers: exposition aux rayons du soleil, fièvre, stress,

fatigue, menstruations, grossesse, infection des voies aériennes supérieures, allergie

Infection au niveau cutané, de la muqueuse et/ou la gencive:

Gingivostomatite herpétique
2. Diagnostic Gingivostomatite herpétique

• Douleur généralisée au niveau de la gencive et la muqueuse buccale

• Inflammation

• Vésicules qui se rompent puis..

• ulcérations au niveau de la gencive et/ou la muqueuse buccale recouvertes

d’un enduit fibrineux blanchâtre entourées d’un halo érythémateux

• Parfois présence d’une érosion de type aphtoïde sur la face interne des lèvres
inférieures

• Fièvre: 38 °C (ou plus)

• Lymphadénopathie, et malaise
 3. Traitement Gingivostomatite herpétique

Phase d’urgence
• Antalgiques
• Rinçage avec des anesthésiques locaux
• Conseils diététiques et Hydratation
• Antiviral par voie orale (Aciclovir 200mg 4-5f/j pdt 7-10j) SI symptomatologie
sévère ou lorsque le patient présente une immunodéficience
• Administré avant la 72ème heure, il permet de raccourcir la durée des
manifestations et l’excrétion virale
• Brosse à dents très souple pour permettre les manœuvres d’hygiène

NB Le patient doit être averti du risque de contamination par le virus

herpétique
 Gingivostomatite herpétique
4. Pronostic
• La durée de l’infection dure plus qu’une semaine même avec
traitement
 Conclusion

Traitement des lésions parodontales aigues:

• Permet d’arrêter la perte progressive des tissus parodontaux

• Permet d’améliorer le pronostic parodontal

• Réduit le risque de la perte dentaire

Le patient doit être informé des décisions en rapport

avec le traitement parodontal de ces lésions
 Ressources bibliographiques
1. Herrera D, Retamal‐Valdes B, Alonso B, Feres M. Acute periodontal
lesions (periodontal abscesses and necrotizing periodontal diseases)
and endo-periodontal lesions. Journal of Periodontology 2018;
89(S1):S85-102.
2. Herrera D, Alonso B, de Arriba L, Santa Cruz I, Serrano C, Sanz M. Acute
periodontal lesions. Periodontology 2000. juin 2014;65(1):149-77.
3. AAP. Parameter On Acute Periodontal Diseases. J Periodontol. mai
2000; 71 5S:863-6.
4. Abbott P, Salgado JC. Strategies for the endodontic management of
concurrent endodontic and periodontal diseases. Australian Dental
Journal. sept 2009;54:S70-85.