Georgette Goupil André Marchand Rédiger un rapport psychologique g gaétan morin éditeurCHAPITRE 1 Le rapport psychologique en milieu clinique André Marchand"LE RAPPORT PSYCHOLOGIQUE EN MILIEU CLINIQUE Jig} INTRODUCTION [Le rapport psychologique en milieu clinique remplit ce multiples fonctions, Cest d/abord un outl qui permet de consigner et de communiquer des informations concernant Iévalvation et la prise en charge d'un client ainsi que Vévolution de clui-ci et ce, de fagon structurée,standardisée et relative- ment objective ‘Un rapport psychologique bien concu et bien rédigé permet organiser Jes informations retenues de maniére concise et cohérente. I facie la com- préhension de la dynamique du client, précise les éléments aorgine de ses dlificultés, qui ‘agisse de prédispositions, de déclencheurs ou de facteurs dle maintien, et favorse I éablissement d'un diagnostic différentil. Le rap- port psychologique peut notamment aider le psychologue & préciser, avec Tale du client, les objectifsd‘ntervention, & exposer les stratégies inter- ‘vention retenues en fonction de sa compréhension clinique du probleme, & formuler des recommandations eta ablir un pronostic. Il permet également de sue I évolution du client, destimer son degré implication dans le pro- cessus thérapeutique et de réévaluer la pertinence du plan de traltement ot des objectifs fxs. Finalement, le rapport psychologique permet de trer des ‘conclusions quant & la éussite de intervention eta Ja fin du traitement. ceacenecse oc SOOTIRE URNS a STEN GENERALITES SUR LE RAPPORT PSYCHOLOGIQUE ‘Le rapport psychologique a pour fonction premiée de favoriser la qualité des services présents et futurs que Fon fournit au client, Par ailleurs, permet de satisfaire aux critéresc/exigence de la profession, que le psychologue travaile en pratique privée ou bien pour un organisme de santé publique ou tout autre milie (par exemple, un hdpita, un CLSC, etc). Il permet aussi donga- riser les informations requises pour le tiers payeut (par exemple, les compa- gnies dassurances). Enfin, il est essentiel dans toute situation oti le ppsychologue dot faire face & des pousuitesjudicaires (Van Vort et Mattson, 1988). Pour un exposé plus détalllé portant sur les différentes fonctions du rapport psychologique, on pourra consulter le guide pratique de prise de notes ce /American Psychological Association (APA, 1993), (Cela di il faut noter que le formation etl expérience préalable du psycho. logue lincion sont des éléments déterminants pour Iacqusition des habiletés de base nécessaires tla réaction d'un bon rapport. Il parat donc essentel et juices, pour un stagiaie ou un psychologue débutant, te guidé et super- viséadéquatement ain apprendre a séletionner information i inclure dans le rapport psychologique, a formuler des interprétations et des conclusions869§ $$$ rrr 12 valides & parti des entrevues clniques, des résultats obtenus aux question- naires, des résultats des tests psychométriques administrés, des observations elfectuées, bref afin Pobtenir une compréhension clinique entiére du client Outre ql vise & communiquer cette compréhension au client ot 8 dautnes Jntervenants, comme nous Vavons mentionn plus hat le rapport paychologi- que a aussi pour objectifs de proposer des abjectifs de traitement, d laborer des stratégos intervention appropries et dtablir un pronostic. ‘Au moment de rédiger un rapport peychologigue, il importe de tenir ‘compte de la personne qui celu-c est destiné cette personne pouvant éte appelée & prendre certaines décisions en se basant sur les conclusions da paychologue. Pisq'lcherche a présenter Vtatpsychologique du client de fagon clare et précise, le psychoogueclinicien doit ere disposé a adapter son rapport a formation, orientation théorique et aux besoins dela pe- sonne guile ira Ans, on ne réigera pas un rapport poychologique dsting Jt un diecteur d'école dans les mémes termes qu'un rapport devant Ge la parun clnicien (Wolber et Came, 199) Le psychologue, tite de professionnel, doit assumer certaines responsa- bites quanta a préparation, ala rédaetion et a Futilsation des rapport psy chologiques. Habituellement, i est tenu de rédiger un rapport d'évaluation Initiale, des notes d’évolution qu'il porte au dossier ainsi qu'un rappor final, et ce, en tenant toujours compte de paramites tels que les regs de tenu de dossier et celles négissant la confidentialité (ou secret professionnel). Ces dif rents types de rapports ne sont pas de simples rlevés des résultats de Vévalua- tion ou bien de intervention. ls constituent des résumés cohéents de toutes les données relatives ’évaluation du client, & son engagement dans le proces- sus thérapeutique et & son évolution. Qui plus est, cette information pourra servi au client dans la résolution de probleme ou la prise de décisions. Le thé- "apeute doit donc, dans larédaction des divers rapport, ¥assurer de la perti- rence de ce quil écrit t protéger la confidentialité de son dossier. ‘TYPES DE RAPPORTS PSYCHOLOGIQUES [EN MILIEU CLINIQUE este plusieurs types de rapports peychologiques en milieu clinique: le rap- port d’évaluaton initiale, Yexamen psychologique, le rapport de progrés, ou rote dévolution les rappors «tape, le rapport final intervention psycho- Jogique ou de fermeture de dossier, et, suivant le domaine ¢ application ou de spécalisation, Nous nous limiterons dans ce chapitee la description du rapport valuation intiale, généralement rédigé en milieu clinique. Nous déerirons brigvement, dans le deuxiéme chapite, le rapport d’évoltion et leLE RAPPORT PSVCHOLOGIQUE EN MILIEU CLINIQUE fii —— ‘apport final. Certains rapports spécialiss,tels que le rapport devaluation [paycholégal ou le rapport cfévaluation neuropsychologique, peuvent nécessi- fer un modéle particulier que nous n’aborderons pas ii. Le schéma que nous proposons pour arganisr le contenu du rapport valuation intiale provient de suggestions foumies par diférents auteurs de domaines ciniques variés IL inspire notamment des suggestions effectuées par Ownby (1997, p. 112), ‘Wolber et Carne (1993, p. 11), Zuckerman (1997, p. 244-248) et Marchand. (1999), de suggestions de TOrce des psychologues du Québec (OPQ) et de notre propre expérience clinique. Le schéma suggeéré permet organiser le contenu du rappor valuation Selon une structure prédéterminée,relative- ‘ent uniforme en clinique et qui répond aux besoins de cliniciens de diverses slsciplines SOCEM SOE SCHEMA GENERAL D/UN RAPPORT D'EVALUATION EN MILIEU CLINIQUE “Habituellement, le rapport valuation psychologique est rédigé @ la suite une entrevue d'accueil, dune ou plusieurs entrevues d’évaluation desti- ‘nées a établir ion peut envisager we intervention paychologique, un taite- iment spécifique ou bien un examen psychologique. Il peut arriver qu'un psychologue rédige un rapport d’évaluation aprés une seule entrevue afin ‘Cobtenit un apergu dela situation du client, Le contenu des rapports psychologiques peut varie selon le domaine linique, Yorientation théorique etle milieu de travail, mais tous ces apports ‘ont généralement une structure similar. Le schéma que nous proposons ci-dessous pour la rédaction d'un rapport valuation intiale se veut une intégration de plusieurs types de rapports d'évaluation psychologique. Il tient compte, dans la mesure du possible, des difrentes orientations et des divers domaines d'application de la psychologie clinique. Le contenu du rap- port est organisé selon des catégories prédéterminées, Les diverses compo- Santes du schéma sont interchangeables et certanes sections peuvent étre mises, tout dépendant des besoins de Yvaluation. En fait, le schéma de rapport d’évaluation intiale suggéc ici peut étre modifié et adapté en fone- tion de Forientation du psychologue, des objctfsvsés, des besoins particu~ liers des clients et des différents milieux professionnels en cause, Nous suggérons une structure de rapport 'évaluation initiale qui comporte les 10 éléments suivants: 1, ‘Titre da rapport, informations sociodémographiques et données nomi- natives. 2. Motif dela consultation etfou motif de la demande de consultation.