Les leucorrhes

Pr JAYI.S
Service de gynco-obsttrique 2
jayisofia@yahoo.fr
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 PLAN
I. Introduction
II. pidmiologie
III. Physiologie- physiopathologie
IV. Clinique
V. Paraclinique
VI. Diagnostic tiologique
VII. Traitement
-protocoles thrapeutiques
-mesure prventives
VIII. Evolution
IX. conclusion 2
 I. INTRODUCTION
dfinition: pertes non sanglantes
vulve, vagin, endocol, col, vestibule.
Physiologiques - pathologiques.
Frquentes +++
Toutes les priodes de la vie fminine

Origine infectieuse?
infection gnitale haute ?
Agent infectieux?
Facteur de contamination?

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 Objectifs
-dcrire les lments de linterrogatoire et
lexamen clinique devant des leucorrhes
- Dcrire les tableaux cliniques spcifiques
chacun des germes responsables de leucorrhe
-dcrire les diagnostiques voquer selon la
priode dactivit gnitale

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 II. EPIDEMIOLOGIE

75% des femmes : au moins 1 pisode de mycose

en priode dactivit vaginale

Vaginose bactrienne:20% femmes enceintes

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 III. PHYSIOlOGIE-PATHOLOGIE
A/ physiologie
1-leucorrhe physiologique
a- Desquamation vaginale
b- Glaire cervicale
2-moyens de dfenses
B/ physiopathologie
a-les germes
b-le(s) facteur(s) de contamination.
c- propagation de linfection

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1-leucorrhes physiologiques: hormono-dpendante
a- desquamation vaginale

-Phase liquide : eau + substances plasmatique

- Les lments solides : cellules vaginales exfolies,

bactries

- Ph acide (antibactrienne sauf mycoses)

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Oestrognes prolifration cellulaire

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 bacille de Do derlein(+autres)

Glycogne acide lactique

pH acide: 3,8 a 4,6

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b-la glaire cervicale.

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b-la glaire cervicale.
l'pithlium cylindrique de l'endocol
translucide (blanc d'uf cru)
cristallisant en feuille de fougre.
Pas de polynuclaires
8me au 15me +++ jour du cycle ( de 28j)

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13
 Leucorrhe physiologique

Desquamation vaginale + glaire cervicale

Pas de:
Odeur mauvaise
Irritation
Douleur
polynuclaires
NB: Une desquamation vaginale excessive peut
leucorrhe laiteuse, peu abondante, opalescente:
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-cellules superficielles mais polynuclaires.
2-moyens de dfense: hte

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Appareil gnital : canal entre pritoine et lextrieur

une partie haute : strile

Col = verrou
contre ascension des bactries cervicovaginales.

une partie basse : septique

Vulve ,vagin,exocol
colonise/ flores commensale
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a-Hte
1-Appareil gnital bas
vulve, vagin, l'exocol
Dfense antibactrienne: PH acide + Transudat
vaginal
Variable (rapport, strogne)
vulve, vagin, l'exocol la peau, l'anus

flore intestinale++, cutane++ ,oropharynges :

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Germes du Vagin:
Lactobacilles = bacilles de doderlein
= FLORE DOMINANTE
Gros bacilles Gram +

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20
2-Appareil gnital haut
= l'endocol, la cavite utrine, les trompes, le
pritoine pelvien.
strile.
Dfense : glaire cervicale:
- action mcanique
- action chimique (enzymes)
- immunologique ( immunoglobulines )

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B- physiopathologie: leucorrhes pathologiques

a-les germes

b- le (s) facteur(s) de contamination.

c- propagation de linfection

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a- germes

1- germes responsables d'infections spcifiques

2-les germes non spcifiques

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a- germes
1- responsables d'infections spcifiques
- Transmission sexuelle
- lsions spcifiques: diagnostic est clinique
Bactries gnratrices de leucorrhe:
trichomonas, chlamydia, gonocoques
Bactrie gnratrice de leucorrhe si
infection surajout:
BK, trponme pale, bacille de ducrey.

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2-les germes non spcifiques

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2-les germes non spcifiques
peuvent etre prsents niveau cervicovaginal a
ltat normal.
La pathogenicite de ces germes est difficile a
dterminer

collaboration : clinicien - bactriologiste +++

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b- facteurs de contamination
Le partenaire sexuel :germes spcifiques:
-gonocoques, Chlamydia, Trichomonas, levures,
trponme
Le mdecin : germes non spcifiques :
- manuvres endo-utrines
- stnose cervicale (lectrocoagulation)
- prescription: hormonales, antibiotiques
corticoides, chimiothrapie cosystme vaginal
Malade: terrain :

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 La malade : terrain
malformations , DIU
cancer
mnopause: atrophie des muqueuses
diabte, dficit immunitaire

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B- physiopathologie: leucorrhes pathologiques

a-les germes

b- le (s) facteur(s) de contamination.

c- propagation de linfection

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c- propagation de linfection vers lappareil G haut
Diffusion par Voie muqueuse
gonocoque: endocol endomtre annexes
Inoculation : - iatrogne +++
- par contiguit (appendicite)
- hmatogne
Infection dune lsion prexistante (tm col,
collection en amont: secrtion ncrotiques qui
sinfectent)

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 PLAN
I. Introduction
II. pidmiologie
III. Physiopathologie
IV. Clinique
V. Paraclinique
VI. Diagnostic tiologique
VII. Traitement
-protocoles thrapeutiques
-mesure prventives
VIII. Evolution
IX. conclusion 32
 IV. CLINIQUE
A- interrogatoire
date de dbut
caractres de l'coulement ( abondance,aspect, odeur,rythmicit)
circonstances de survenue (rapport, antibiothrapie, exploration
gyncologique, post partum)
les signes fonctionnels associs (prurit, brulures VV, dyspareunie,
Pollakiurie ,brulures en fin de miction, fivre, Dlr de lhypochondreDt)
les traitements dja pris
Habitudes: Protges slips, douches vaginales, vtements serrs

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 IV. CLINIQUE
B- examen clinique: en dehors des rgles, sans
toilette pralable
a-Inspection:de la rgion vulvoprinale
congestion, dme, lsions de grattage.
rougeur localise
Ulcration
coulement spontan : urtre, glandes de
Skene, de Bartholin:
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b-Speculum:
muqueuse vaginale: rose, rouge vif, congestive
corps tranger (granulome postopratoire,
coton, tampon, pessaire: )
Col: Muqueuse! , ctropion , Glaire limpide,
louche, purulente) ,tumeur
Prlvement

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c-Toucher vaginal
Utrus : taille, Mobilisation de lutrus, col: douleur ?
Culs de sac sensibilit :
Annexes : emptement
urtrite! : traite de lurtre: gonocoque :
d-Autres:
fivre, adnopathie
Examen cutano-muqueux: mycose?
Examen du partenaire

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 V. EXAMENS PARACLINIQUES
A-Examen extemporan

B-Prlvement bactriologique au laboratoire

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 A- examen extemporan
clinicien isol , les laboratoires loigns ou onreu
un microscope :2 grossissements ( 100 et 400).
deux lames

Le Sniff test:
scrtions vaginales + goutte de potasse a 10% :

odeur de poisson pourri

Gardnerella vaginalis + anarobies.

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 srum physiologique.
Frottis propre
Trichomonas
Levures
Sale : PNN
cellules indicatrices (clue cells). (vaginose
bactrienne)

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Propre : (pas de leucocytes , grandes cellules vaginales.) 47
 TRICHOMONAS
-cellule ovalaire ou ronde au noyau petit cytoplasme clair, gros . )
-se dplace dans des directions variables ( flagelles mobiles +membrane ondulante )
un aspect de ronds dans l'eau.qui lenvironne 48
amas de filaments mycliens.
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Filaments mycliens de Candida
albicans. 50
 Le frottis est sale
trs nombreux polynuclaires +Trichomonas 51
cellules vaginales superficielles recouvertes d'une multitude de bactries)

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B-Prlvement bactriologique au laboratoire
a-indications
signes cliniques d'infection du haut appareil.
contage vnrien avec urtrite (patiente ou partenaire)
Frottis sale sans trichomonas ni levures
b-mthode:
Matin sans toilette
Pvt vaginal (cul de sac post+++)
Pvt endocervical ( chloroxidine+serum sal)
Pvt urtral (IST)
1r jet urinaire(IST)

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 VI. DIAGOSTIC ETIOLOGIQUE
A-Priode dactivit gnitale

B-Femme enceinte

C-Aprs la mnopause

D-Chez la petite fille

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A-priode dactivit gnitale
1- tiologies vulvovaginales et vaginales
a-Vulvovaginite( trichomonase mycosique)
b-vaginites a bactries pathognes opportunistes
c- vaginose bactrienne (gardenella+autres)
2- cervicites
3-Endomtrite: infection gnitale haute
4-Infection gnitale haute complique
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A-priode dactivit gnitale

1- tiologies vulvovaginales et vaginales

a-Vulvovaginite( trichomonase mycosique)

b-vaginites a bactries pathognes oportunistes
c- vaginose bactrienne (gardenella+autres)

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a-Vulvovaginite
1-Vulvovaginite a trichomonas vaginalis Prasite

Transmission: - Rapports sexuels+++(IST)

- change de linge de toilette humide !!!
FDR:Alcalinisation du Vagin,hyPo-oestrognie, partenairesxx
signes : prurit++, dyspareunie.++
inspection: Vulve rouge framboise
speculum : Douleur+++
- leucorrhe fluide,spumeuse,verdtre,nausabonde (platre)
- vagin rouge
- Le col est frambois, une colpite punctiforme a gros grains.
Tv: urtrite?

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Si Suspicion dIST:
Bilan sanguin: HIV, syphilis, hpatite B
pvt endocol +urtral ( chlamydia+
gonocoque)
Bilan du partenaire
Traitement du ou des partenaire(s)

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 2-vulvo-vaginite mycosique
Candida albicans (95% )+ autres
Avant la mnopause : 75% : au moins 1 pisode
Facteurs de risques:
- Grossesse , progestatifs, ATB, corticoides, immunodpresseurs,
chimiothrapies , savons acides
- Terrain: diabte, HIV, hmopathie, tuberculose
- Rapport orognitaux, anaux
- Vtements serres
Symptomes:
- Leucorrhes (lait caill) augmentent avant les rgles
- Prurit +++, brulures
- Dysurie + brulures mictionnelles
- Dyspareunies+brulures aprs rapports
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Examen clinique:
Vulve, Anus, prin:
- rougeur plis inguinaux et inter-fessiers
- dmatie + enduit blanc nacr .
-fissure douloureuse.
Speculum:
- vagin: rouge, enduit blanchtre, saignement par
endroit
-Col: rouge, oedmati
cavite buccale
Examen gnral autres mycoses
Le partenaire une mycose gnitale?
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66
b-vaginite a bactries pathognes opportunistes

FDR: atrophie mnopausique, grossesse,Traitements, ATB, cortico

leucorrhes jaunatre +- prurit

vaginite rythmateuse

tude bactriologique:
lactobacilles
l'absence Des germes spcifiques
Les plus frquents: streptocoque des groupes B, D, staphylocoque,
entrobactrie,, Rarement anarobies

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c-vaginoses bactriennes

Gardenelle. Vaginalis+++, autres bactries anarobies

FDR: alcalinisation (douches vaginales, % sexuels, pri-
ovulatoire, prmenstruel ), DIU au cuivre
Symptomes:
- leucorrhe abondante, fluide, homogne, plus ou
moins malodorante
- Pas de vaginite: pas de brulures, pas de dyspareunie
- 25-75% asymptomatique

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 c-vaginoses bactriennes
speculum
-a proximite du col: abondante, fluide,bulleuse, blanc
grisatre
-a distance du col: homogne et adhrente aux parois
vaginales.
-prelevements vaginaux:
- pas de polynuclaires
- Gardenelle. Vaginalis, les bactries anarobies

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 c-vaginoses bactriennes

critres damsel: 3/4

Signes cliniques caractristiques
snif test +
pH vaginal > de 4,5
clue cells

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 c-vaginoses bactriennes

score de nugent 7
frottis vaginal aprs coloration de Gram:
0-3 flore normale :prdominance de lacto-bacilles
4-6 : flore intermdiaire :lacto- bacilles = les autres
germes)
7-10 : flore de vaginose :lactobacilles<<< et autres
germes

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 Risque lors de la grossesse ++
Dpistage de la vaginose T1 si ATCD:
FC
Accouchement prmatur
Chorioamniotite

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A-priode dactivit gnitale
1- tiologies vulvovaginales et vaginales
2- cervicites:
a-Cervicite a gonocoque
c- cervicite a chlamydia
d- cervicite a bactrie pathogne opportuniste
3-Endomtrite: infection gnitale haute
4-Infection gnitale haute complique

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2- cervicites
Peu symptomatiques
Parfois : leucorrhes
a-cervicite a gonocoques
leucorrhe jaunatre +++
dysurie discrte
Examen :
- coulement purulent par lendocol+++
-coulement urtral Discret
- Bartholinite parfois
prelvements multiples : endocol, mat urtral, glande de
Skene, anus
volution: !!!! endomtrite, salpingite, arthrite voire septicmie

Souvent signes discrets Chercher lUrtrite chez le partenaire +++

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b-cervicite a chlamydia
IST la plus frquente
Asymptomatique: plus de 50% ++++
- Leucorrhe, dysurie, mtrorragies
- DLR pelvienne: parfois
- Syndrome oculo-urtro-synovial (1% des cas)
Speculum:
- ectropion hypertrophique demati saignant au contact
- cervicite mucopurulente trs modre
Prelevement: endocol, urtre ( PCR)

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c-cervicite a bactries pathognes opportunistes

FDR: ectropion tendu

leucorrhes jaunatre +- prurit

Examen: rougeur pri-orificielle , glaire mucopurulente

tude bactriologique:
streptocoque des groupes B, D, staphylocoque, entrobactrie,
anarobies

Souvent : cervicovaginite

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A-priode dactivit gnitale
1- tiologies vulvovaginales et vaginales
2- cervicites:
3-Endomtrite: infection gnitale haute
4-Infection gnitale haute complique

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3-endomtrites
FDR: Manuvre endoutrine
3839 C, douleurs hypogastriques.
spculum: lecorrhe louches ou purulentes / col
toucher vaginal
- l'utrus augment de taille
- douloureux a la palpation + la mobilisation.
Prlvement:
- le prelvement endocervical
- l'aspiration endo-utrine
- culture du strilet

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 4-infection gnitale haute complique
fivre
Salpingite Pyosalpinx: sensibilit, empatement
latro-utrin
pelvipritonite: dfense pelvienne

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 VI. DIAGOSTIC ETIOLOGIQUE
A-Priode dactivit gnitale

B-Femme enceinte

C-Aprs la mnopause

D-Chez la petite fille

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B- Femme enceinte
a infection a germes non spcifiques au cours de la grossesse

* bactrie vaginale a haut risque infectieux (VBHRI)

Streptocoque groupe B+++
asymptomatique
mortalit 50% si infection nonatale
Dpistage du streptocoque B:
- menace d'accouchement prmature (MAP)
- rupture prmature des membranes (RPM)
- Systmatique : 34-38SA
Escherichia coli, autres

* Vaginose bactrienne: - MAP, RPM, petit poids

- chorioamniotite, endomtrite

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b-Infection a germes spcifiques au cours de la grosses
Chlamydia trachomatis:
Conjonctivites nouveau n
Pneumopathie nouveau n
Gonocoque:
Infection ophtalmique purulente ccit
Endomtrite du post-artum
Collyre ATB: systmatique
Trichomonas V: MAP, RPM, petit poids

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c-Femme mnopause

a-Vaginite infectieuse
Cancer Endomtre+++, Col++, Vagin, vulve
Un pessaire
leucorrhe purulente
Mtrorragies + -
vagin congestif, sensible.
b-Vulvovaginite atrophique snile
carence en estrognes
leucorrhe, prurit et dyspareunie.
Toucher vaginal: - vagin symphys
- disparition des culs-de-sac
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D- enfant
examen : position de grenouille
un toucher rectal :
- taille de l'utrus
- exprimer les secrtions vaginales
une oxyurose
un corps tranger ? otoscope
abus sexuel
signes d'imprgnation estrognique?
Pubert prcoce

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Examen de la vulve 86
Examen de lhymen et du vagin 87
 Synthse 1
Vulve saine
Pertes ftides,fluides, blanc grisatre,
sniff test +
vaginose B

Prurit, erythme verniss

leucorrhes blanches caillebottes , sniff test -
Mycose

Pertes vertes,spumeuse, congestion++, dlr++

trichomonas
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 Synthse 2
Quand faire le prlvement!
Mycose rsistante
Tableau de trichomonas (Recherche dautres IST)
Si suspicion dIST: (recherche de gonocoque,
chlamydia (PCR/ endocol)

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 VII. TRAITEMENT
A-protocole thrapeutiques

B-mesures prventives complmentaires

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 A-protocole thrapeutiques
a- Trichomonas
mtronidazole
voie orale >voie locale
voie orale
-Traitement minute
-Traitement de 10j
Informer la patiente: IST
Traiter le partenaire + prservatif
bilan IST +- vaccin hpatite B

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b-Mycoses
Antimycosiques Local+++
crme vaginale, Crme vulvaire et perineale
Ovules pendant 7j
1 Ovule LP a renouveler aprs 12h
Savon alcalin
(Probiotiques juste avant les rgles)
Partenaire: crme (le gland et le sillon balanopreputia
chercher Autres localisations ( digestif, peau, angles)
Limiter: sucres rapides

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 femme enceinte, diabte, immunodpression :
traitement de 7 j > > ovule LP
Rcidive (qq j aprs arrt du traitement)
- Mycogramme
- Traitement local de 15 j + voie orale

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Prvention des rinfestation: (qq mois aprs)
Pantalon serres
Pilule (faiblement dose en one,DIU, progestatifs)
Cure 3 j (imidazols):
( t-printemps, antibiothrapie, corticoides,
immunosuppresseurs, diabtiques, grossesse)
Mycose anale ?: ( recherche de levures dans
les selles) nystatine buvable

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c-le gonocoque :

ceftriaxone (cpahalosporine 3me gnration):

500 mg en une seule injection IM ou IV

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 d- Chlamydia:
Azithromycine (macrolides) 1 g monodose ou
doxycycline 100x2 :J (cyclines) voie orale
pendant 7 jours.
Traiter le, les partenaire
Pas de rapports / preservatifs
Bilan dIST

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 d- vaginose bactrienne
mtronidazole (Flagyl) par voie orale
- pendant 7 jours ou
- 2 g/jour pendant 2 jours

Probiotiques: oral ou vaginal juste aprs les

rgles

Partenaire: non

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e- les bactries opportunistes pathognes
Risque infectieux en cas de grossesse:
Traiter si RPM, MAP
Voie orale pendant 7 j

Rechercher + traiter facteurs favorisant:

dsequilibre de la flore, ctropion..

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B- Mesures prventives complmentaires

Mnopause: amliorer trophicit vaginale

Diabte: quilibre

Jeune fille: 10 gamma dthinyl oestradiol

pendant 10j( amliore la dfense)

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 VIII. EVOLUTION
Rcidive (qq jours aprs arrt du traitement )

Rinfestation (qq mois aprs)

Vaginose a rptition 4 pisodes / an

Mycose a rptition : 4 pisodes / an

Attention pathologie dermatologique

100
 CONCLUSION
Frquentes

Germes xxxx

Risques infection gnitale haute!!

infection nonatale si grossesse
Clinique+++

Examen du laboratoire non systmatique

IST: traitement du conjoint+bilan complet IST !!!!!

101