HISTORIA, LLENADO DE

FICHA Y ODONTOGRAMA
HISTORIA CLINICA

 La historia clínica se trata de la recopilación de datos médicos de una persona. Es un

historial que refleja su paso de salud a enfermedad y viceversa.
 En otras palabras es un registro sanitario de un paciente, que describe las diversas
enfermedades o padecimientos que han requerido asistencia en salud.
 Es obtenida del paciente mismo o por otros medios como la interconsulta entre
especialidades de salud o establecimientos diversos donde la persona ha sido
intervenido.
 Ahora bien; no debemos confundir historia clínica con ficha clínica. Esta ultima es
únicamente el instrumento donde se depositan los datos obtenidos.
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA
 Obtener datos verídicos sobre un paciente, y su estado anterior y actual de salud.
 Servir como una base de datos que pueda ser revisada por distintos médicos, antes
o durante la atención de un paciente en concreto.
 Indagar sobre las enfermedades padecidas por una persona y los tratamientos
que ha recibido para las mismas.
 Utilizarse para dar seguimiento a pacientes, posterior a diversas formas de
tratamiento.
 Recopilar los resultados de exámenes practicados, así como los diagnósticos y los
planes de tratamiento destinados para un enfermo.
 Adjuntar datos biográficos que puedan emplearse en caso de emergencia o para
servicios médicos.
 El récord medico de una persona se utiliza de distintas maneras entre las que
incluimos las siguientes tres.
 Para eso debemos partir de los datos de filiación (Su edad, su sexo, lugar de
nacimiento, nivel educativo) con esto podemos darnos una idea del tipo de persona
a la que atenderemos.
 La clase de respuestas, la forma de expresarse, y su comportamiento son aspectos
que no debemos pasar por alto, ya que forman parte de la conducta; la cual es
importante para el éxito o fracaso de los tratamientos odontológicos.
Analizar la salud de un paciente
 La averiguación de los antecedentes de salud personales y familiares es
imprescindible. No se debe desconocer ningún aspecto sistémico o local que se
haya padecido anteriormente; ya que sus secuelas pueden afectar las decisiones
terapéuticas del clínico.
 De igual forma los padecimientos familiares; enfermedades cardiacas, del sistema
nervioso, hipertensión o diabetes se ha evidenciado pueden ser heredables; y todas
pueden tener repercusiones en el sistema estomatognático. La intención es tener
una perspectiva clara de la fisiología de nuestro paciente.
 En caso de que sea una paciente en estado de embarazo; se debe ser mucho más
cuidadoso con los fármacos que se administren y con la edad de gestación.
¿Qué partes tiene la Historia Clínica?

 1. Información Biográfica
Los aspectos de esta sección más importantes son los datos de filiación: nombre
completo del paciente, su edad, sexo, estado civil, ocupación, nivel educativo. Los datos
de contacto también deben estar en esta sección, teléfonos tanto el personal, como uno
de emergencia de algún familiar y de su lugar de trabajo.
 2. Motivo de la consulta
¿Cuál es la queja principal del paciente? Por lo general el paciente puede
describirnos su situación de los últimos síntomas y signos vistos, por lo mismo se debe
valorar más allá de una escueta descripción.
 3. Antecedentes médicos
En este segmento deben estar tanto su record médico como su registro odontológico de
las últimas visitas al consultorio y tratamientos más recientes. Si tiene prescripción
médica también debe hacerse constar.
 4. Antecedentes familiares
Como mencioné antes las patologías familiares, sobre todo las no controladas,
suelen afectar a ciertos tratamientos, por lo que deberás enumerar una buena lista si es
que las hubiesen.
 5. Exploración física por sistemas
Uno de los puntos centrales de toda la historia clínica es saber que padecimientos sistémicos aquejan
a la persona que busca nuestra asistencia.
Lo mejor es enlistar una buena cantidad de estos padecimientos, y hacer cuestionamientos al respecto.
También debe incluir los precedentes médicos como cirugías, hospitalizaciones, rehabilitaciones etc.
 6. Examen extraoral
Esta parte la dedicaremos relatar los aspectos que son de importancia para los tratamientos bucales,
aunque también; solemos indicar señas particulares que nos sirvan en identificar el rostro de nuestro
paciente.
 7. Examen intraoral
Para tener una vista general de la boca del paciente se incluirá un odontograma, e idealmente también
debería presentarse un periodontograma. El objetivo es señalar visualmente las lesiones, y
particularidades bucales.
 8. Exámenes complementarios
Un espacio para adjuntar radiografías, exámenes de laboratorio, exámenes de imágenes 3D
para implantes dentales, o también exámenes de química sanguínea, documentos que den
constancia de la salud o enfermedad.
 9. Diagnósticos
Tanto los diagnósticos diferenciales, como los diagnósticos finales. Es uno de los
apartados más importantes. Contiene nuestra interpretación de todos los apartados anteriores,
y será la guía de los tratamientos implementar.
 10. Plan de tratamiento
Esta parte como la anterior la dividiremos en dos, un plan de tratamiento propuesto y
un plan de tratamiento definitivo, lo que distingue a ambos, es que el primero puede sufrir
alteraciones según convenga al paciente o al clínico.
 Anamnesis
Partiremos desde la anamnesis que no es más que una recopilación guiada en forma de
interrogatorio. Obtendremos la información pertinente al estado de salud o
enfermedad por medio de cuestionamientos puntuales.
Aunque se debe incluir la información conforme el paciente la comparta, siempre
debemos buscar respuestas no tan coherentes. Como bien lo dijera doctor
House, «todos los pacientes mienten», o en su defecto ocultan la verdad; es un punto a
tener en cuenta.
Pero lo anterior es por que el paciente interpreta, como una invasión a su privacidad
ciertas preguntas, que causan incomodidad. Estamos en obligación de explicar el motivo
de tales interrogantes.
 Enfermedades pasadas o actuales relacionadas o no con el estado actual, y
medicación
 Hábitos del paciente que nos dan información sociocultural, que tiene efecto sobre la
patología del paciente; visitas anteriores al dentista
 Estado de salud de familiares de 1er grado. Registrar las posibles enfermedades
hereditarias o contagiosas para valorar su influencia en la patología oral
 Salud sistémica y física
Para la evaluación de salud sistémica, lo mejor es proporcionar al paciente un
cuestionario, escrito o verbal donde el mismo paciente descarte o consienta enfermedades
crónicas o agudas; así como intervenciones quirúrgicas, la implicación de trastornos o
deformaciones, prescripciones farmacológicas, y tratamientos con otras especialidades de la salud.
En cuanto al examen físico, sea extraoral o intraoral es deber del clínico llenarlo, por medio de
la inspección visual, auscultación y palpación de las estructuras anatómicas. Haciendo énfasis
en describir lo más explicito posible los hallazgos patológicos.
De nuevo, es recomendado dejar constancia gráfica por medio de un odontograma. Así en el caso
de que este paciente sea visto por más de un especialista en odontología, todos tengan claro cual
fue el punto de inicio del tratamiento dental.
PLANTILLA FICHA
ODONTOGRAMA O DENTIGRAMA

 ¿Cómo se llena un odontograma?

Por norma general debe ser completado utilizando un lápiz bicolor (rojo y azul). El
color rojo representará todo lo que sea considerado patológico (por hacer ) y el color azul
representa todo lo que se considera en estado saludable (hecho).
Es una representación gráfica de la boca donde aparecen todas las piezas dentales de un
paciente y permite registrar información detallada sobre el estado de la boca del
paciente.
Los odontogramas también se conocen como dentograma, carta dental o diagrama
dentario.
Los odontogramas se presentan de dos formas:
 1. Anatómico, se representa con exactitud la forma de los dientes con sus raíces y
caras de los dientes y
 2. geométrico, que es el más habitual y es representado como su nombre lo indica
con figuras geométricas para mostrar las cuatro caras del diente, puede ser en
círculos o cuadrados.
QUE INFORMACION ENCONTRAMOS
EN EL ODONTOGRAMA?

 El estado general de los dientes

 En que pieza dental se debe actuar de manera rápida
 Tratamiento del paciente
 Seguimiento del paciente
 Tratamientos anteriores del paciente.
OBJETIVOS

 Conocer los trabajos hechos anteriormente en la boca del paciente, identificar a un

paciente, facilitar el intercambio de información entre odontólogos.
 Dada la importancia y el objetivo de este es necesario actualizar el odontograma con
frecuencia, preferiblemente en cada visita del paciente.
 Por su nombre y ubicación, para llamarlos al momento de ubicarlos es según su
nombre, ubicación y tipo
 Nombre: Incisivo central, incisivo latera, canino, primer premolar, segundo premolar,
primer molar, segundo molar y tercer molar
 Ubicación (cuadrante): Superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho,
inferior izquierdo.
 Tipo: Permanente, temporal o deciduo.
IMPORTANTE

• Observación visual de los dientes, con ayuda de elementos diagnósticos: anamnesis,

exploración táctil, examen radiográfico, sustancias reveladoras de placa dentobacteriana
y/o detectora de caries.
 • Número: 32 adultos / 20 niños
ARCADAS Y DIENTES
NOMENCLATURA
EN LA FICHA.
AMPLIANDO
LLENADO DE FICHA.
Como llenamos la ficha.
 Nomenclatura FDI o digito 2, internacional, para nombrar la dentición permanente se
necesitan dos dígitos, separados por un punto, aunque en muchos casos no se utiliza
separado por estos
 Dentición permanente: Se enumeran del 1 al 8
 Primer dígito: Las cuatro arcadas dentarias se dividen en cuarto cuadrantes
siguiendo la primera línea media interincisal,
 Quedando los cuatro cuadrantes así (superior derecho, superior izquierdo, inferior
izquierdo e inferior derecho)
 superior derecho
 superior izquierdo
 inferior izquierdo
 Inferior derecho
 Segundo digito: Hacen referencia a las piezas que componen a la hemiarcada partiendo de la
línea media, y estos se enumeran del 1 al 8.
 incisivo central
 incisivo lateral,
 canino,
 primer premolar,
 segundo premolar,
 primer molar,
 segundo molar,
 tercer molar
 Dentición temporal: Se enumeran del 5 al 8, continuando con la permanente.
 Primer digito: 5. superior derecho, 6. superior izquierdo, 7. inferior izquierdo, 8.
inferior derecho
 Segundo digito: En la dentición temporal no existen premolares, ni terceros molares,
es por esto que, 1: incisivo central, 2: incisivo lateral, 3: canino, 4: primer molar, 5:
segundo molar.
VISTA DE UN DIENTE.-
CANTIDAD DE CARA COLOREADAS x
100
_____________________________________
________
CANTIDAD DE CARAS PRESENTES.
INDICE DE O´LEARY

 Es un método de registro simple para identificar las superficies dentarias con placa
dentobacteriana, en este índice no registra a las caras oclusales. Un recurso auxiliar
de higiene que permite visualizarla es la pastilla reveladora de placa.
 El puntaje final se determina contando el número total de caras con placa, dividiendo
este número por la cantidad total de caras presentes en la boca y multiplicando por
100.
 Para evaluar el índice, primero se le da una
pastilla reveladora al paciente para que la
disuelva en la boca y se tiñan las superficies
con PDB, se visualizan las zonas
pigmentadas y se anotan en una ficha de
registro, donde cada diente está dividido en V
4 sectores (caras mesial, vestibular, distal y
lingual). Para determinar el puntaje final
(promedio), se suma el número total de D M
caras con placa, se divide este número por
la cantidad total de caras presentes en la
boca y se multiplica por 100; este puntaje
puede ser comparado, cada vez que se P/L
realiza la evaluación, método en donde el
paciente reconoce su evolución.
 Cantidad de superficies teñidas x 100 =
Total de superficies presents.
 El porcentaje aceptado para hablar de
una "buena" higiene bucal, es un 20%
como máximo.