historia clínica odontologíca

Universidad Mesoamericana Campus Tehuacán

Propedeútica estomatológica
Dr. Christophe Etienne Romero Gines
Arisaí MartínezTavernier
1er. Cuatrimestre A
1. Historia clínica
1.1. Interrogatorio.
Contenido
1.1.1. Ficha de identificación.
1.2.5. Pronóstico
1.2.6. Tratamiento
1.1.2. Antecedentes heredo-familiares.
1.1.3. Antecedentes personales no patológicos.
1.3. Exploración de cavidad bucal.
1. 1.1.4. Antecedentes personales patológicos. 1.3.1. Inspección bucal.
2. 1.1.5. Padecimiento actual. 1.3.2. Odontograma.
3. 1.1.6. Interrogatorio por aparatos y sistemas. 1.3.3. Diagnóstico de presunción.
4. 1.1.6.1. Aparato respiratorio. 1.3.4. Estudios auxiliares para el diagnóstico (laboratorio
5. 1.1.6.2. Aparato digestivo. y gabinete).
6. 1.1.6.3. Cardiovascular. 1.3.5. Diagnóstico definitivo.
7. 1.1.6.4. Genitourinario. 1.3.6. Pronóstico.
8. 1.1.6.5. Sistema endócrino. 1.3.7. Tratamiento.
9. 1.1.6.6. Sistema hematopoyético. 1.4. Tipos de historia clínica.
10. 1.1.6.7. Sistema nervioso. 1.4.1. Historia clínica normal.
11. 1.1.6.8. Estudio psicosocial.
1.4.2. Historia clínica de urgencias.
12. 1.2. Exploración.
1.4.3. Historia clínica estomatológica.
13. 1.2.1. Inspección general.
1.4.4. Software de historia clínica.
14. 1.2.1.1. Signos vitales.
15. 1.2.1.2. Examen de la piel.
1.5. Detección de pacientes de alto riesgo
16. 1.2.1.3. Exploración de cabeza y cuello. 1.5.1. Enfermedades sistémicas
17. 1.2.2. Diagnóstico de presunción. 1.5.2. Enfermedades infecto contagiosas
18. 1.2.3. Estudios auxiliares para el diagnóstico (laboratorio y 2. Diagnostico
gabinete). 2.1. Pulpar
19. 1.2.4. Diagnóstico definitivo. 2.2. Periodontal
Historia clínica dental
estomatológica
Acorde a la NOM-004-SSA3-2012 la historia clínica dental
odontológica es una herramienta fundamental para
cualquier práctica dental. No solo proporciona un registro
detallado de la salud dental del paciente, sino que
también es esencial para el diagnóstico preciso y la
planificación de tratamientos, instrumento de gran
relevancia para la materialización del derecho a la
protección de la salud.
Se trata del conjunto único de información y datos
personales de un paciente, que puede estar
integrado por documentos escritos, gráficos,
imagenológicos, electrónicos, magnéticos,
electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras
tecnologías
Historia clínica dental en la
nubeLa digitalización de la historia clínica dental aporta múltiples
beneficios a las clínicas dentales que la utilizan:
Permite personalizar los modelos de historia clínica de los pacientes
en función del especialista que hace uso de ellas (ortodoncistas,
periodoncistas, endodoncistas…)
Agiliza la recogida y consulta de información de los pacientes desde
cualquier lugar y dispositivo, ya sea dentro de la clínica dental o fuera
de ella.
Facilita las tareas de protección de datos frente amenazas externas
o errores internos, así como el cumplimiento con normativa legal
vigente en materia de protección de datos.
De acuerdo a la
situación
Tipos de expedientes clínicos:

1. Expediente de consulta: se trata del modelo más frecuente de historia

clínica, la que se rellena durante la consulta con el paciente.
2. Expediente de emergencia: se refiere a la historia clínica que se prepara
a raíz de la prestación de un servicio de urgencias en casos de
emergencia médica.
3. Expediente de hospitalización: este tipo de expediente clínico se realiza
durante la permanencia del paciente en un centro hospitalario, y
dependiendo de las circunstancias incluirá información completa que
puede ser suministrada por el mismo paciente o por un familiar cercano.
4. Otras: se puede dar el caso de atención en ambulancia o visita
domiciliaria, donde también se rellene la correspondiente historia clínica.
 De acuerdo a la
especialidad médica
Más allá de las historias o expedientes clínicos en
odontología, estos también se pueden clasificar de acuerdo
a otras especialidades médicas, por ejemplo:

1. Expediente de pediatría
2. Expediente de medicina general
3. Expediente de cirugía
4. Expediente de ginecología
5. Expediente de traumatología
6. Expediente de odontología general o alguna
especialidad como ortodoncia.
¿Qué datos incluye la historia clínica
dental odontológica?
Información personal y de contacto: Incluye el nombre completo del
paciente, fecha de nacimiento, dirección, número de teléfono y correo
electrónico.
Motivo de la consulta: Puede ser dolor, chequeo rutinario, limpieza dental,
entre otros.
Historia médica: Incluye información sobre enfermedades sistémicas,
alergias, cirugías previas, medicación actual y cualquier condición médica
que pueda afectar el tratamiento dental.
Historia dental: Recoge información sobre tratamientos dentales previos,
frecuencia de visitas al dentista, experiencias previas, y nivel de ansiedad
dental.
Examen clínico: Incluye una evaluación visual de la cavidad oral, dientes,
encías, y estructuras circundantes. Utiliza radiografías, fotografías y otras
herramientas diagnósticas para un análisis detallado.
¿Qué datos incluye la historia clínica
dental odontológica?
Examen clínico: Incluye una evaluación visual de la cavidad oral,
dientes, encías, y estructuras circundantes. Utiliza radiografías,
fotografías y otras herramientas diagnósticas para un análisis
detallado.
Diagnóstico: Basado en la evaluación clínica y la historia dental, se
establece y detalla el diagnóstico que guiará el plan de tratamiento.
Plan de tratamiento: Detalla los procedimientos recomendados, como
por ejemplo: limpiezas, empastes, extracciones, ortodoncia, entre
otros. Debe incluir una estimación de costos y el tiempo necesario
para cada tratamiento.
Consentimiento informado: Registro de la aceptación del paciente
para proceder con el plan de tratamiento propuesto, después de
haber sido informado sobre los riesgos, beneficios y alternativas.
 Anamnesis
En el bloque de anamnesis incluiremos datos importantes a tener en cuenta en el diagnóstico y tratamiento del
paciente:
1. Datos demográficos o de filiación (nombre, edad, sexo, fecha de primera consulta)
2. Motivo de la consulta
3. Historia médica del paciente: Enfermedades, medicamentos que toma en la actualidad, alergias,
intolerancias, intervenciones quirúrgicas, hábitos tóxicos.
4. Historia odontológica del paciente: tratamientos previos, patologías dentales o gingivales, hábitos
alimenticios, hábitos relacionados con la higiene bucal, existencia de dolor orofacial o temporomandibular.
 Interrogatorio o
anamnesis (directo,
indirecto o mixto).
Ficha de identificación: Nombre,
género, edad, lugar de origen, fecha de
nacimiento, estado civil, ocupación
actual, religión, escolaridad, domicilio
actual completo, familiar responsable.
Tipo de interrogatorio que puede ser
directo o indirecto, Fecha de
elaboración de la historia clínica.
 Interrogatorio o
anamnesis (directo,
indirecto o mixto).
Ficha de identificación: Nombre,
género, edad, lugar de origen, fecha
de nacimiento, estado civil, ocupación
actual, religión, escolaridad, domicilio
actual completo, familiar responsable.
Tipo de interrogatorio que puede ser
directo o indirecto, Fecha de
elaboración de la historia clínica.
 Antecedentes
Antecedentes Personales Patológicos: por orden cronológico
Enfermedad Infecta contagiosa: Exantemáticas como varicela, rubeola, sarampión,
escarlatina, exantema súbito, enfermedad mano pie boca,
Parasitarias: amibiasis, giardiasis, cisticercosis, taeniasis, uncinarias etc.
Enfermedad Crónica degenerativa: Ejemplos comunes de estas son obesidad, Diabetes
mellitus, Hipertensión arterial.
Traumatológicos: Articulares, esguinces, luxaciones y fracturas óseas, cualquier agresión que
sufre el organismo a consecuencia de la acción de agentes físicos o mecánicos, pueden ser:
articulares como los esguinces las luxaciones; óseos como las fracturas: de cráneo, cara o
columna
Alérgicos: Medicamentos, alimentos, etc.
Quirúrgicos: Tipo de operación, Fecha, presencia o no de complicaciones, resultados.
 Pruebas inmunológicas para
las enfermedades
infecciosas
Las pruebas inmunológicas usan uno de los siguientes: Antígeno para detectar
anticuerpos contra un patógeno en una muestra del paciente Anticuerpo para
detectar un antígeno del patógeno en una...
Pruebas de aglutinación
Fijación del complemento
Enzimoinmunoensayos
Pruebas de precipitación
Prueba de inmunotransferencia de Western (Detecta anticuerpos contra
el microorganismo en una muestra del paciente (que puede ser suero u otro
líquido corporal) mediante su reacción con antígenos blanco)
 Antecedentes
Hospitalizaciones previas: preguntar al paciente la fecha y
motivo de su ingreso, si se resolvió su problema o sufrió
recaídas.
Transfusiones: especificar fecha, tipo de componente,
cantidad, motivo y si se presentó alguna reacción adversa.
Toxicomanías o alcoholismo; fecha de inicio, habito de
consumo, si ya lo ha dejado, cuánto tiempo lleva sin
consumirlo
Antecedentes Andrológicos
y gineco-obstericos
Generales: Inicio de vida sexual, método de planificación
familiar, orientación sexual, si sostiene relaciones sexuales
de alto riesgo, alteraciones de la libido, si ha padecido
enfermedades de transmisión sexual, generalizando ambos
sexos.
Andrológicos específicos: priapismo, alteraciones de la
erección y/o eyaculación, secreción uretral, dolor testicular,
alteraciones escrotales, enfermedades de transmisión
sexual.
Ginecoobstetricos específicos: Menarca, Telarca, Pubarca,
Gestas, Partos Cesáreas, Abortos, Dismenorreas.
 Antecedentes
Antecedentes personales no patológicos:
Vivienda: (Tipo urbano o rural, clase de servicio; agua, luz, drenaje, numero de
dormitorios y cuantas personas habitan) Hábitos higiénico - dietéticos
Higiene: baño y cambio de ropa, cepillado dental, lavado de manos (frecuencia
y en que situaciones).
Dieta: Cuantas comidas realiza al día, respeta horarios, contenido de
carbohidratos, grasas, proteínas, fibra.
Zoonosis: convivencia con pitacidos, caninos, felinos y/o animales de granja.
Alcoholismo, tabaquismo u otras toxicomanías (en caso de nunca haberlos
consumido se escribirán en este apartado como interrogados y negativo).
 Padecimiento actual
El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y
debe tener como finalidad dar en pocas palabras, una orientación hacia el aparto
o sistema afectado y la evolutividad del padecimiento. Para ésta se deben
consignar los signos y síntomas y su cronología. En este apartado podemos
realizarlo de dos maneras, libre tribuna (permitir que el paciente diga todo lo
relacionado a su padecimiento actual, o Dirigido (realizar las preguntas del
padecimiento que inferimos presenta nuestro paciente).
 Terapéutica empleada y estudios de
laboratorio y gabinete
Se debe reportar el tratamiento aplicado previamente a la fecha en que se realiza la historia clínica, especificando el tiempo que
permaneció bajo ese tratamiento y la respuesta al mismo. Además es necesario registrar los estudios de laboratorio y de gabinete
que se le han realizado al paciente y los resultados obtenidos en dichos estudios.
Exploración física.
Signos vitales
Somatometria
Exploración por aparatos y sistemas.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
ibídem
En este inciso se interroga al paciente por cada uno de sus sistemas, con la finalidad de hacer un
diagnóstico integral y no dejar pasar algún otro padecimiento o complicación, para poder otorgar
atención o referencia oportuna. Si se descubre un síntoma, realizar semiología completa de cada
uno y redactarlo o anotarlo en el apartado apropiado.
Signos y síntomas generales: Fiebre, cefalea, astenia, adinamia y anorexia.
Aparato cardiovascular: disnea, dolor precordial, palpitaciones, sincope, lipotimia, edema,
cianosis, acúfenos, fosfenos.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
ibídem
Aparato respiratorio: Rinorrea, rinolalia, tos, expectoración, disnea, dolor torácico, epistaxis, disfonía,
hemoptisis, vómica, sibilancias audibles a distancia.
Aparato digestivo: trastornos de la deglución, de la digestión, de la defecación, nausea, vómito, dolor
abdominal, diarrea, constipación, ictericia, rumiación, regurgitación, pirosis, aerofagia, eructos, meteorismos,
distención abdominal, flatulencia, hematemesis, características de las heces fecales, diarrea, estreñimiento,
acolia, hipocolia, melena, rectorragia, lientería, pujo, tenesmo y prurito anal .
Sistema Nefrourologico: dolor renoureteral, hematuria, piuria, coluría, oliguria, tenesmo, control de
esfínteres, cólico renal, edema, trastornos en el volumen urinario, nictámero, urgencia, características del
chorro urinario.
Interrogatorio por aparatos y sistemas
ibídem
Sistema endocrino y metabolismo: intolerancia al calor o al frio, pérdida o aumento de peso, alteraciones del
color de la piel, vello corporal, distribución de la grasa corporal, astenia o adinamia, alteraciones del volumen
urinario, amenorreas, ginecomastia, galactorrea, alteraciones de la libido, espasmos o calambres musculares.
Sistema hematopoyético: palidez, rubicundez, adenomegalias, hemorragias, fiebre, fatigabilidad, equimosis,
petequias y adenomegalias.
Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y trastornos del equilibrio, movimientos
anormales involuntarios, debilidad muscular, convulsiones, trastornos de la visión, dolor hormigueo y
adormecimiento, trastornos del sueño.
Sistema músculo-esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía,
disminución del volumenmuscular, limitación de movimientos y deformidades
Interrogatorio por aparatos y sistemas
ibídem
Piel y tegumentos: coloración, pigmentación, prurito, características del pelo, uñas,
lesiones (primarias y secundarias), hiperhidrosis y xerodermia
Órganos de los sentidos: : alteraciones de la visión, de la audición, del olfato, del
gusto y del tacto (hipo, hiper o disfunción). Mareo y sensación de líquido en el oído.
Esfera psíquica:Tristeza, euforia, alteraciones del sueño, , terrores nocturnos,
ideaciones, miedo exagerado a situaciones comunes, irritabilidad, apatía
 Exploración
En la historia clínica dental se realizan dos tipos de exploraciones:
1. Exploración Extraoral: La asociada a la exploración de la estética facial,
análisis de asimetrías o signos que pongan de manifiesto patologías sistémicas.
2. Exploración Intraoral: En la exploración intraoral se revisan tanto los dientes
como los tejidos blandos de la cavidad bucal, para lo que se utiliza aparatología
propia de la actividad odontológica. En esta exploración se tendrán en cuenta la
existencia de caries, patologías periodontales, higiene bucal, tratamientos
aplicados.
 Importancia del
odontograma en la historia
clínica odontológica
Permite tener una representación
gráfica del estado de salud de las
piezas dentales del paciente. Esto
facilita el intercambio de
información entre distintos
profesionales de la clínica dental.
 Importancia del
odontograma en la historia
clínica odontológica
Estado general de la mucosa dental
Estado de cada una de las piezas dentales y
ausencia de las mismas
Tratamientos o restauraciones aplicadas
previamente o necesarias en cada pieza dental
Evolución de patologías
Existencia de dentición temporal o permanente en
niños
 Diagnóstico

Presuntivo: Este diagnóstico se obtiene inmediatamente después de la

elaboración e la historia clínica
Definitivo: Este diagnóstico se obtiene a partir del diagnostico presuntivo
pero ya corroborado con los exámenes complementarios, las dudas de
algunas lesiones y/o patologías ya estén aclaradas.
 Plan de tratamiento y
seguimiento
Por último, se debe incluir el plan de tratamiento recomendado, así como
la frecuencia de seguimientos deseados: Tanto los seguimientos
preventivos, como los indicados para cada patología o tratamiento
aplicado al paciente.
Los errores más comunes en la historia
dental del paciente
1. No recopilar información médica o dental completa, lo que puede llevar a diagnósticos
incorrectos y tratamientos inadecuados.
2. No actualizar la historia clínica en cada visita, lo que puede resultar en tratamientos
basados en información obsoleta.
3. No explicar adecuadamente los riesgos y beneficios del tratamiento, lo que puede
derivar en problemas legales y falta de confianza del paciente.
4. No documentar todos los hallazgos durante el examen clínico.
5. No escuchar activamente las preocupaciones del paciente o no explicar claramente el
plan de tratamiento puede afectar la aceptación y satisfacción del paciente.
tipos de historia clínica
gracias
referencias
Cómo realizar una Historia Clínica Dental. (2022, agosto 5). igaleno. https://www.igaleno.com/blog/historia-clinica-dental-
odontologica/
Ggeenneerraalleess., O. (s/f). PPrrááccttiiccaa ..:: HHIISSTTOORRIIAA CCLLÍÍNNIICCAA..
IInntteerrrrooggaattoorriioo. Ujed.mx. Recuperado el 3 de noviembre de 2024, de http://famen.ujed.mx/doc/manual-de-
practicas/a-2016/04_Prac_01.pdf
Infomed Software. (2024, julio 15). Historia clínica dental odontológica: ¿Qué debe incluir? Infomed Software.
https://www.infomedsoftware.com/es-blog-historia-clinica-dental/
SOTOSeguir, R. A. (s/f). Historia clinica odontologica. SlideShare. Recuperado el 3 de noviembre de 2024, de
https://es.slideshare.net/slideshow/historia-clinica-odontologica-68276498/68276498
(S/f). Umich.mx. Recuperado el 3 de noviembre de 2024, de
https://www.odontologia.umich.mx/contenido/biblioteca/Historiaclinica.pdf
Tipos de historia clínica en odontología. (s/f). Gesio.net. Recuperado el 4 de noviembre de 2024, de
https://gesio.net/blog/tipos-de-historia-clinica/