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Modelo de Resumen de Historia Clinica TBMDR Pailitas

Este documento presenta un modelo de resumen de historia clínica para pacientes con tuberculosis resistente a medicamentos. El resumen incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes médicos, tratamientos anteriores, estado actual de la enfermedad, ajustes al tratamiento, seguimiento bacteriológico y diagnóstico confirmado, con el fin de proporcionar un resumen conciso pero completo de la condición del paciente y su tratamiento.

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Jossé 神 提 美文子
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Este documento presenta un modelo de resumen de historia clínica para pacientes con tuberculosis resistente a medicamentos. El resumen incluye secciones para la identificación del paciente, antecedentes médicos, tratamientos anteriores, estado actual de la enfermedad, ajustes al tratamiento, seguimiento bacteriológico y diagnóstico confirmado, con el fin de proporcionar un resumen conciso pero completo de la condición del paciente y su tratamiento.

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IN S T I T U T O N A C I O N A L D SA L U D

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA IDENTIFICACION DEL PACIENTE: Nombre del Paciente: Identificacin Numero de Historia Clnica: Edad: Procedencia: Residencia: Peso: EPS:
1. ANAMNESIS:

Antecedentes: Anlisis de enfermedades asociadas y establecer Historia de tratamientos previos. (Describir cada uno de los tratamientos realizados) Tipo de paciente: nuevo__ recada ___ Abandono ____ fracaso___ Enfermedad Actual: Incluye el estado actual del paciente: clnica, radiolgica, epidemiolgicamente y bacteriolgico. Esquema de tratamiento Anteriores: fecha de tratamiento: Esquema (incluye medicamento y tiempo recibido, en esquemas TAS, en esquemas con dosis fija combinada (DFC), tiempo y dosis diaria en mg y total de dosis recibida por fase). Ajustes al tratamiento: Se debe relacionar si hubo ajuste de dosis durante el esquema. Seguimiento bacteriolgico: mes: (fecha y resultado) Cultivos de control: Fecha de siembra, Resultado, perfil de resistencia identificado. Comparacin del perfil de resistencia: se cuenta con cambios en el perfil de resistencia. Anexar hoja de resultado de la PS del laboratorio Si fue caso antes tratado: se realizo cultivo inicial si__ no___ Fecha de siembra, Resultado, perfil de resistencia identificado. Anexar fotocopia de la PS / nmero de registro del INS

Modelo Resumen HC Pacientes TBMDR/ INS/ versin Nov-2009. SFP.

IN S T I T U T O N A C I O N A L D SA L U D

Causa de egreso: IDX: DIAGNOSTICO CONFIRMADO: (Paciente con PS en la cual este resistente a HR , o Poliresistencia o Monoresistencia )

CONDUCTA:

Atentamente, Coordinador Programa Departamental Control Tuberculosis Elabor: Copia referente Nacional de TBMDR- INS Medico Tratante IPS

Modelo Resumen HC Pacientes TBMDR/ INS/ versin Nov-2009. SFP.

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