DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA

HIPONATREMIA.

Estudiante(s):
Jean Paul Bautista Casadiego
Jennifer Gordon Botero

Escenario académico: Rotación Clínica de Md. Interna -

Clínica de Occidente.
Programa: Medicina
Año académico: VI (Internado).

FACULTAD DE SALUD
 NIVEL DE EVIDENCIA.

● Dr. Horacio J. Adrogue is a specialist in Transplant Nephrology, Professor

● Medicine-Nephrology Baylor College of Medicine. Houston, TX US.
● Dr. Bryan M. Tucker is a nephrologist in Houston, Texas,
● Dr. Nicolaos E. Madias is a nephrologist in Boston, Massachusetts.

METODOLOGÍA: Se realizaron búsquedas en PubMed y Google Scholar en idioma inglés. Estudios de

patogenia, presentación clínica, diagnóstico y tratamiento de la hiponatremia en adultos publicados
entre enero 2010 y diciembre de 2021.

De 224 publicaciones identificadas en la búsqueda, se incluyeron (77) y consistieron en (33) ensayos

clínicos, las revisiones sistemáticas, (1) metanálisis, (3) guías de práctica clínica y los artículos
pertinentes para los lectores de medicina general.

Adrogué, H. J., Tucker, B. M., & Madias, N. E. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3), 280–291. https://doi.org/10.1001/jama.2022.11176
 DISTRIBUCIÓN DE AGUA CORPORAL.
HIPONATREMIA.
40%
LIC - líquido intracelular

DEFINICIÓN Agua Corporal Total - 15%

● Se define como un nivel de ACT: 50 - 60% Líquido intersticial
sodio sérico < 135 mEq/L del peso total.
● Se produce principalmente por
retención de agua.
20%
LEC- líquido extracelular

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and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3),
280–291. https://doi.org/10.1001/jama.2022.11176
50%
Líquido
Intravascular
 EPIDEMIOLOGÍA.

● Es el trastorno electrolítico más común ● La hiponatremia incluso leve se asocia a

● Afecta al 5% de los adultos
una mayor estancia hospitalaria y
● Afecta al:
mortalidad.
○ 35% de los pacientes hospitalizados.
○ 30% de los pacientes con ● La hiponatremia crónica leve aumenta
insuficiencia cardíaca más el riesgo de caídas y de fracturas.
○ 50% de los pacientes con cáncer o
cirrosis

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 CLASIFICACIÓN.

HIPONATREMIA.
Se puede clasificar

Según nivel de sodio Según la severidad de Según la severidad

Según su duración Según la volemia
plasmático los síntomas tonicidad plasmática

● Hiponatremia Aguda:
● Hipovolémica: VEC ● Hipotónica: < 270 mOsm/kg
Leve: 134-130 mEq/L < 48 horas. ● Leve
bajo (Na+ U bajo) → edema cerebral
Moderada:129-125 mEq/L ● Hiponatremia ● Moderada
● Euvolémica: VEC ● Isotónica: 270 - 285
Grave: < 125 mEq/L. Crónica: > 48 horas ● Severa.
normal (Na+ U bajo) mOsm/kg
(asintomáticos) ● Hipertónica: > 285 mOsm/kg
● Hipervolémica: VEC
alto (Na+ U variable)

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 HIPONATREMIA HIPOTÓNICA HIPONATREMIA ISOTÓNICA HIPONATREMIA HIPERTÓNICA

Na+: < 134 mEq + Na+: < 134 mEq + Na+: < 134 mEq +
Tonicidad < 270 mOsm/kg Tonicidad 270 - 285 mOsm/kg Tonicidad > 285 mOsm/kg

Causas:
1. Todas las que disminuyen la diuresis de
Causas:
Causas: ● La retención de manitol o soluciones de
agua . ● La retención de manitol o soluciones de irrigación sin sodio.
Hiponatremia hipovolémica, Pérdidas renales irrigación sin sodio.
de sodio, Diuresis: Diuresis osmótica ● La administración de Manitol (a dosis
(glucosa, urea, manitol), Nefropatía perdedora Pseudohiponatremia → con Na+ bajo y elevadas) aumenta la osmolalidad y se
de sal, Insuficiencia Adrenal. tonicidad normal. produce edema.
● Puede presentarse en casos de
2. Excesiva ingesta de agua. dislipidemia severa, hiperproteínemia ● En pacientes con hiperglucemia
polidipsia primaria, uso de múltiples enemas, severa. (diabéticos) → (debe aplicarse la
ahogamiento en agua dulce (río/lago), fórmula de Na + corregido) para evitar
Soluciones de irrigación sin sodio Dx erróneos (es una FALSA
(histeroscopia, laparoscopia, hiponatremia)
resección transuretral de la próstata) El sodio se queda a nivel del intersticio celular
Complicación más grave → es el edema
cerebral
Es la verdadera hiponatremia.
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 CAUSAS DE HIPONATREMIA HIPOTÓNICA
DISMINUCIÓN DE LA DIURESIS DEL AGUA HIPONATREMIA HIPONATREMIA EUVOLÉMICA.
HIPERVOLÉMICA
Hiponatremia hipovolémica • Insuficiencia cardiaca • Diuréticos tiazídicos (ciertos casos)
• Pérdidas renales de sodio • Cirrosis • Hipotiroidismo severo
• Diuréticos • Síndrome nefrótico • Deficiencia de glucocorticoides
• Diuresis osmótica (glucosa, urea, manitol) • Insuficiencia renal (aguda o • Baja ingesta de solutos
• Nefropatía perdedora de sal crónica) • Dieta de té y tostadas
• Insuficiencia suprarrenal • El embarazo • Potomanía de la cerveza (polidipsia psicógena)
• Bicarbonaturia (acidosis tubular renal, • Fórmula infantil diluida
estadio de desequilibrio de vómitos) • Síndrome de antidiuresis inapropiada
• Cetonuria • Neoplasias malignas: Pulmonar y mediastínica, Nasofaríngeo, Tracto
• Síndrome de pérdida de sal cerebral gastrointestinal, Tracto genitourinario.
• Pérdidas de sodio no renales • Drogas: Estimulantes de la síntesis o liberación de vasopresina, nicotina,
• vómitos antidepresivos tricíclicos, antineoplásicos (Ej. metotrexato, ifosfamida, cisplatino,
• Diarrea carboplatino, vincristina, vinblastina, interferón), narcóticos, compuestos y
• Pérdida de sangre potenciadores similares a la arginina vasopresina de su acción: desmopresina,
• Sudoración excesiva oxitocina, prostaglandina.
• Secuestro de fluidos en el tercer espacio • Efectos mixtos o desconocidos: ciclofosfamida, clorpropamida, IECA, clofibrato,
• Pancreatitis clozapina, ISRS, 3,4-metilendioximetanfetamina (éxtasis), AINES.
• Obstrucción intestinal • Trastornos del sistema nervioso central: • Lesiones masivas: tumor, absceso,
• Peritonitis hematoma, • Condiciones inflamatorias: encefalitis, meningitis, lupus, • Enfermedad
• Quemaduras desmielinizante: Guillain-Barré, • Accidente cerebrovascular, • Trauma de la cabeza
• Trauma masivo • Psicosis aguda, • Delirium tremens
Otros.
 PATOGÉNESIS.
La hiponatremia principalmente se debe a la retención de agua que diluye el nivel sérico de sodio y la osmolalidad (<275 mOsm/kg).

Componentes inorgánicos Osmolalidad efectiva (o tonicidad): CÁLCULO DE LA TONICIDAD PLASMÁTICA: Se hace a

plasmáticos: Concentración de solutos disueltos en partir del sodio y la glucosa.
● Cationes → Na+, K+, plasma (sodio, potasio, urea, glucosa). ● Glucemia normal → La tonicidad se aproxima a 2
Ca++, Mg veces el valor del Na+ sérico.
● Aniones → Cloruro, Cálculo a partir del valor de partículas ● HIPERGLUCEMIA → Transloca el agua de la célula
Bicarbonato, fosfatos, → al espacio extracelular.
osmóticamente activas (Na+ y glucosa),
sulfatos ○ Sí glucosa > 200 mg/dL → cálculo del sodio
lo que produce cambios transcelulares
● Glucosa
de agua. corregido.
● Urea
○ Por cada 100 mg/dL de ⬆ glucosa = ⬇ el sodio
sérico aprox. 2 mEq/L

Valor normal de la osmolalidad: La ⬇ Na+ = ⬇ Osmolalidad

270 mOsm/kg - 285 mOsm/kg. plasmática.

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 PATOGÉNESIS.

Un pcte con intoxicación grave El ⬆ de la urea = ⬆ la osmolalidad,

por alcoholes:
HIPERURICEMIA pero NO la tonicidad (porque tiene
● hiponatremia + una alta permeabilidad de la
● Es la elevación de los niveles de urea ● hiperuricemia membrana celular).
en sangre.
○ > 7 mg/dl en hombres
○ > 6 mg /dl en mujeres. ● Osmolalidad alta,
● pero con una tonicidad
baja (< 270 mOsm/L)
● y hay mayor riesgo de
edema cerebral.

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 PATOGÉNESIS. VASOPRESINA → Secretada en el
hipotálamo.
HOMEOSTASIS DEL AGUA → Depende de ● Se secreta ante el estímulo de
receptores ubicados en la pared anterior del hipertonicidad (> 285 mOsm/kg) →
3er ventrículo estímulo osmótico.
● y que responden a los cambios en la ● y la disminución de la volemia →
tonicidad sérica estímulo no osmótico.
● y a la angiotensina II (al regular el
mecanismo de la sed, la excreción de Funciones:
agua y la liberación de ADH). ● Activa el receptor de vasopresina (V2):
Promueve la retención de agua a nivel
del túbulo colector de la nefrona.

● A nivel de la membrana apical se

Los estímulos no osmóticos adicionales de la liberación de
vasopresina incluyen: aumenta la permeabilidad del agua.
● náuseas,
● dolor,
● estrés agudo (psicosis, ejercicio),
● estado posoperatorio y
● fármacos como narcóticos y antidepresivos tricíclicos.

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Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3), 280–291.
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 ECUACIÓN DE EDELMAN (O DE HIPONATREMIA DILUCIONAL)
“La hiponatremia generalmente se produce cuando hay ganancia de agua”

Según la ecuación de Edelman, el nivel sérico de sodio [Na+] se aproxima

por los niveles de sodio y potasio intercambiables del cuerpo (Na+ y K+)
divididos por el agua corporal total:

● [Na+]s ≈ (Na+) + (K+) /agua corporal total.

● Los niveles de sodio y potasio intercambiables se refieren a la porción

de su contenido (aproximadamente 70% y 85%, respectivamente) que
es osmóticamente activa;
● la mayor parte del sodio no intercambiable reside en los huesos.
La ecuación de Edelman demuestra que la
hiponatremia representa un exceso de agua en
La ecuación de Edelman demuestra que la hiponatremia representa un
relación con los niveles de sodio y potasio
exceso de agua en relación con los niveles de sodio y potasio
intercambiables. intercambiables.

La hiponatremia puede desarrollarse con un contenido de sodio normal,

disminuido o aumentado.

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 PATOGÉNESIS DE LA HIPONATREMIA HIPOTÓNICA.
Se asocia a la retención de agua, por disminución de la diuresis (asociada a la disminución de volumen sanguíneo efectivo) → que por lo general se asocia a
disminución del estímulo NO osmótico para liberar vasopresina. Y con menos frecuencia se asocia a la ingesta excesiva de líquidos.

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Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA,
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 COMPORTAMIENTO DEL SODIO Y AGUA CORPORAL TOTAL

● La retención de agua en pacientes con hiponatremia

● La polidipsia primaria se caracteriza por un aumento del
hipotónica refleja una disminución de la excreción de agua
agua corporal total.
o una ingesta excesiva de agua.
○ La disminución de la excreción de agua generalmente
● La hiponatremia hipovolémica (diarrea) se caracteriza por
se asocia con un aumento de la vasopresina, una
niveles reducidos de sodio y potasio intercambiables, con
disminución de la tasa de filtración glomerular o una
una disminución menor del agua corporal total.
reducción de la ingesta de solutos.
● La hiponatremia hipervolémica (insuficiencia cardíaca) se
● El síndrome de antidiuresis inapropiada (SIAD, por sus
caracteriza por un aumento del nivel de sodio
siglas en inglés) se caracteriza por niveles levemente
intercambiable con un mayor aumento del agua corporal
reducidos de sodio y potasio intercambiables combinados
total.
con un aumento del agua corporal total.

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 COMPORTAMIENTO DEL SODIO Y AGUA CORPORAL TOTAL

SÍNDROME DE INADECUADA SECRECIÓN DE ADH ● En pacientes con hiponatremia hipervolémica, la reducción del
(SIADH): volumen sanguíneo arterial efectivo se produce por falla de la bomba
cardíaca (insuficiencia cardíaca), disminución de la resistencia
vascular (cirrosis) o falta de llenado arterial (síndrome nefrótico).
● Aumento de la liberación de vasopresina
● Disminución del volumen sanguíneo arterial ● La deficiencia de cortisol (debido a la deficiencia de la hormona
efectivo (volumen de sangre que perfunde los adrenocorticotrópica o panhipopituitarismo) aumenta la liberación de
tejidos). vasopresina estimulando la hipófisis y provocando vasoplejía.
● La liberación de vasopresina se considera ○ Desproporción entre el contenido y el continente, inadecuada
inapropiada porque ocurre independientemente respuesta a la carga de volumen,
de la hipertonicidad o la disminución del volumen ○ Caracterizado por: hipotensión, reducción de la resistencia
sanguíneo arterial efectivo. vascular sistémica → lo que reduce el volumen sanguíneo
● Una reducción del volumen sanguíneo arterial arterial efectivo.
efectivo de aproximadamente un 15%
desencadena la liberación de vasopresina no ● En pacientes con lesión renal aguda o enfermedad renal crónica
osmótica y promueve la retención de agua en (etapa 3, 4 o 5), una tasa de filtración glomerular disminuida y una
pacientes con hiponatremia hipovolémica o incapacidad para lograr una osmolalidad de la orina de menos de 200
hipervolémica. mOsm/kg a 250 mOsm/kg limita la excreción de agua.

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 COMPORTAMIENTO DEL SODIO Y AGUA CORPORAL TOTAL

● INGESTA INADECUADA DE SOLUTOS: p. ej., 200

mOsm/d (polidipsia psicógena (sed excesiva);
dieta normal, 600-900 mOsm/d), disminuye la ● La hiponatremia inducida por tiazidas → afecta aproximadamente al 7% de los
excreción de agua a 4 L/d (a la máxima dilución de pacientes hospitalizados con hiponatremia y se presenta con hiponatremia
orina, 50 mOsm/kg). La hiponatremia típicamente hipovolémica o hiponatremia euvolémica que se asemeja a SIAD.
no se desarrolla a menos que la ingesta de agua ● Los pacientes con un patrón similar a SIAD de hiponatremia inducida por
exceda las pérdidas de agua de los riñones y otras tiazidas pueden tienen una predisposición genética a la hiponatremia que está
vías. relacionada con: reducción en un transportador de prostaglandinas en la nefrona
distal, lo que aumenta la reabsorción de agua.
● La ingesta excesiva de líquidos hipotónicos junto ● La disminución de potasio contribuye a la hiponatremia inducida por tiazidas
con la secreción no osmótica de vasopresina es la (⬆excreción K+) lo que modifica la ecuación de Edelman.
patogenia dominante de la hiponatremia asociada
con el ejercicio.

Discusión de hallazgos estadísticos:

● Del total de casos de hiponatremia asociada al hospital, del 40% al al 75% se desarrollan después de la hospitalización y se deben a la disminución
de agua, excreción de medicamentos (opiáceos, vasopresina, oxitocina), dolor, náuseas, insuficiencia orgánica o estado posoperatorio combinado
con la administración excesiva de líquidos hipotónicos.
● El 4% de las personas que presentan hiponatremia, la retención de agua es el resultado de una ingesta excesiva de agua.

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 CUADRO CLÍNICO
La gravedad de los síntomas depende de la rapidez del desarrollo, la duración y la gravedad de la hiponatremia.

HIPONATREMIA AGUDA < 48 hrs HIPONATREMIA CRÓNICA > 48 hrs

Inicialmente puede cursar con síntomas inespecíficos como: Síntomas graves y potencialmente mortales:
● Debilidad ● Somnolencia
● Náuseas ● Obnubilación
● Cefalea ● Convulsiones
● Coma
La hiponatremia grave aguda puede asociarse con: ● Dificultad cardiorrespiratoria
● Herniación cerebral La hiponatremia crónica leve se asocia con:
● Paro respiratorio ● Deterioro cognitivo
● Daño cerebral permanente ● Alteraciones de la marcha
● Muerte. ● Mayor riesgo de caídas y en consecuencia de
fracturas.

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 SÍNTOMAS DE HIPONATREMIA
(Discusión de resultados)

Las manifestaciones menos graves de la hiponatremia

En un estudio prospectivo de un solo centro de 3784 crónica → son causadas por hipotonicidad persistente y
pacientes en un servicio de urgencias, disminución de electrolitos:
○ 166 (4,4%) presentaron hiponatremia;
● Náuseas (44%), vómitos (30%), confusión (30%),
○ Cada una de las 3 formas de gravedad de la
cefalea (27%) y convulsiones (5%);
hiponatremia (leve, moderada, severa) ocurrió
en aproximadamente un tercio del pacientes Las convulsiones ocurren más comúnmente en pacientes
con hiponatremia. con hiponatremia crónica extrema (sodio <110 mEq/L) y
antecedentes de convulsiones.

El edema pulmonar no cardiogénico puede ocurrir en

pacientes con hiponatremia debido a:
● intoxicación aguda con agua durante deportes de
● La hiponatremia crónica leve en personas mayores
resistencia o
se asocia con déficits cognitivos, alteraciones de la
● intoxicación con metilendioximetanfetamina
marcha y aumento de las tasas de caídas y
(anfetaminas),
fracturas.
Se asocia con hipoxemia que empeora el edema
cerebral.
Los síntomas pueden progresar repentina y rápidamente.

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 SÍNTOMAS DE HIPONATREMIA
(Discusión de resultados)

El análisis informó una tasa más alta de caídas

Un análisis del estudio prospectivo de
previas al inicio en pacientes con hiponatremia en
Rotterdam, que incluyó a 5208 personas de
comparación con personas con un nivel de sodio
55 años o más (edad promedio de 70,3
sérico normal (23,8% frente a 16,4%,
años)
con toma de niveles de sodio sérico al inicio, respectivamente, (P < 0,01)
detectó 399 pacientes con hiponatremia
leve y una tasa más alta de fracturas no vertebrales
- Nivel promedio de sodio sérico: 133,4 incidentes durante 7,4 años de seguimiento
mEq/L). promedio en pacientes con hiponatremia que en
personas sin hiponatremia.

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 DESMIELINIZACIÓN OSMÓTICA
● La adaptación del volumen cerebral a la hiponatremia aumenta el
riesgo de desmielinización osmótica que se produce por la corrección
muy rápida de la hiponatremia crónica.

● Principalmente después de la corrección diaria del nivel sérico de

sodio en > 12 mEq/L.

● Inicialmente hay mejoría de las manifestaciones neurológicas por la

hiponatremia, pero es seguido por síntomas de mielinolisis
(temporales, permanentes o progresivos) y aparecen 1 a 7 días post
corrección de sodio rápida como:
○ Hiperreflexia.
○ Parálisis pseudobulbar → se manifiesta con cambios
emocionales exacerbados (risa, llanto) fuera de contexto.
○ Parkinsonismo,
○ Síndrome de enclaustramiento,
○ Cuadriparesia y
○ Muerte.
● Factores de riesgo:
○ la hiponatremia crónica extrema (Sodio <110 mEq/L), historia de
consumo de alcohol, enfermedad hepática o trasplante,
agotamiento de potasio y desnutrición.

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 DIAGNÓSTICO DE HIPONATREMIA

● El abordaje clínico de la hiponatremia hipotónica: se basa en la patogenia.

● Según la Guía Estadounidense ⇒ se debe diagnosticar después de excluir la hiperglucemia y

otras causas de hiponatremia no hipotónica.

● La historia clínica ⇒ enfermedad aguda o crónica, uso de medicamentos, abuso de alcohol y

drogas ilícitas y cirugía reciente. Se debe preguntar a los pacientes sobre la ingesta y pérdida
de líquidos, los cambios en el peso corporal y los episodios anteriores de hiponatremia.

● El examen físico facilita la clasificación de hiponatremia hipovolémica, euvolémica o

hipervolémica.

● La medición del nivel de sodio en la orina del paciente y la osmolaridad de la orina o la

gravedad específica de la orina diferencian aún más cada categoría de volumen de líquido La aldosterona promueve la recuperación de Na +
extracelular. desde la orina primaria y también la secreción de
K+

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 ● Un nivel de sodio en la orina de más de 30 mEq/L en un paciente con hiponatremia
hipovolémica → sugiere pérdida renal de sodio,
Sodio en orina. ● Mientras que un nivel de sodio en la orina de menos de 30 mEq/L indica una pérdida
de sodio distinta a la renal.

● Los diuréticos aumentan la excreción de sodio en la orina y alteran la

interpretación de los niveles de sodio en la orina; el muestreo de orina Índices para el diagnóstico diferencial de la
debe obtenerse después de que el efecto diurético haya desaparecido. hiponatremia euvolémica
● Una osmolalidad de la orina de Densidad / Gravedad específica de la orina:
○ 100 mOsm/kg → es una gravedad específica de la orina (densidad ● < a 1010 adecuada hidratación
orina) de 1,003 ● De 1010 a 1020 = normal.
○ De 300 mOsm/kg → gravedad específica de la orina de 1,010
● > 1020 indica deshidratación
○ y 500 mOsm/kg -->gravedad específica de la orina de 1,020.

La fracción excretada de sodio en orina → evalúa la reabsorción

tubular de sodio.
● Permite diferenciar la lesión aguda prerrenal de la lesión renal.
● < 1 % = Lesión aguda prerrenal
● > 2% = Lesión aguda renal

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J. Larry Jameson, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, Joseph Loscalzo. (2018). Harrison. Principios de Medicina Interna, 20e
 DIAGNÓSTICO DE HIPONATREMIA.
Resultados
● La medición de los niveles de vasopresina El Registro de Hiponatremia de 3087 pacientes con hiponatremia sin hipovolemia
no es útil para evaluar la etiología de la de 225 sitios en los EE. UU. y la Unión Europea informó que:
hiponatremia.
● La etiología se dividió aproximadamente por igual entre pacientes con
● Las imágenes radiológicas pueden incluir hiponatremia hipervolémica (51 % para insuficiencia cardíaca y 42 % para
una radiografía de tórax o una tomografía cirrosis) y pacientes con hiponatremia euvolémica (95% para SIAD).
computarizada y una resonancia
magnética o una tomografía ● Fármacos con asociación al SIAD:
computarizada de la cabeza para evaluar ○ Antidepresivos como Inhibidores selectivos de la recaptación de
afecciones como insuficiencia cardíaca, serotonina → hasta en el 32% de los pacientes,
lesión masiva y edema cerebral. ○ Especialmente en mujeres > de 65 años, con bajo peso.
○ Las Tiazidas inducen hiponatremia en el 30% de los pacientes.
● No hay evidencia que respalde el uso de
imágenes en el SIADH ● Los factores de riesgo incluyen edad avanzada, sexo femenino, índice de
masa corporal bajo, ingesta baja de sodio y uso concomitante de
antidepresivos o antipsicóticos.

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 TRATAMIENTO DE EMERGENCIA.
¿QUIENES REQUIEREN TRATAMIENTO DE EMERGENCIA? MANEJO ESPECÍFICO DE EMERGENCIA.
Independiente al tiempo de duración de la hiponatremia:
● Aprox. el 2% de los pacientes con hiponatremia requieren 1. Administrar en bolo intravenoso por vía central o por vena
tratamiento de emergencia. periférica:
a. 100 a 150 ml de cloruro de sodio al 3% durante 10 a 20
1. Pacientes con síntomas graves: somnolencia, convulsiones, minutos.
alteración cardiorespiratoria. b. Repetir este bolo máximo de 2 a 3 veces hasta alcanzar
a. Algunos pacientes con Sx graves pueden tener un patrón el nivel de sodio sérico deseado.
de: hiponatremia aguda superpuesto a hiponatremia
crónica o una hiponatremia crónica extrema. La solución salina al 3%:
2. Pacientes con síntomas moderados: vómitos, confusión y con
alto riesgo de complicaciones mortales.
Hipertónica (1.026 mOsm/l).
Etiologías que se asocian a la necesidad de tratamiento de
● Contiene 30 g/l de cloruro
emergencia:
● Estado post operatorio sódico
● Intoxicación autoinducida por agua ● que equivalen a 513 mEq/l
● Patología intracraneal (neurológica o neuroquirúrgica) de sodio y cloro.
preexistente.
Característicamente estos pacientes presentan hiponatremia aguda
euvolémica. La hiponatremia se trató principalmente con solución salina isotónica (93,1%); sólo el
1,4% recibió solución salina hipertónica.

Adrogué, H. J., Tucker, B. M., & Madias, N. E. (2022). Diagnosis and Management of Hyponatremia: A Review. JAMA, 328(3), 280–291. https://doi.org/10.1001/jama.2022.11176
 LÍMITES DE CORRECCIÓN DEL SODIO (REGLAS DE ORO)

LÍMITES DE CORRECCIÓN DEL SODIO (REGLAS DE ORO): Monitoreo intensivo del nivel de sodio sérico:
● Se requiere tomar niveles de sodio sérico al
● NO se debe incrementar el sodio sérico más de 10 mEq/L principio del tratamiento (después de cada
dentro de las primeras 24 horas de tratamiento, bolo)
● Ni más de 18 mEq/L dentro de las primeras 48 horas de
tratamiento. ● y con menos frecuencia a partir de entonces
● En pacientes con alto riesgo de desmielinización osmótica, (cada 4-6 horas durante las primeras 24
el nivel sérico de sodio no debe aumentar más de 8 mEq/L horas).
en un período de 24 horas.
● Otros autores recomiendan en general tasas de corrección
de hasta 8 mEq/L en las primeras 24 horas en pacientes
con bajo riesgo de desmielinización osmótica y de 6 mEq/L
en los de alto riesgo. La solución salina hipertónica se reserva para
pacientes con hiponatremia gravemente sintomática.

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TRATAMIENTO.
 TRATAMIENTO QUE NO ES DE
EMERGENCIA.

1. El pilar en el tratamiento de la hiponatremia es tratar la

causa subyacente.

2. La urea y los vaptanos (antagonistas no peptídicos de la

arginina vasopresina) ➡ son efectivos en el manejo de:
a. (SIAD) Síndrome de secreción inadecuada de ADH.
b. Hiponatremia en pacientes con insuficiencia cardíaca
Antagonistas selectivos de V2
3. Los vaptanos y la urea pueden desencadenar RAM de uso oral:
(reacciones adversas medicamentosas) como: ● Mozavaptan
a. Intolerancia gástrica (con el uso de la urea) ● Lixivaptan
b. corrección acelerada de la hiponatremia ● Satavaptan
● Tolvaptan
c. Incremento del mecanismo de la sed (con el uso de
vaptanos) Antagonista no selectivo (V1,
V2) uso vía intravenosa.
● Conivaptan
NO DISPONIBLE EN COLOMBIA

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 TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA HIPOVOLÉMICA.

● Solución salina isotónica u otra solución cristalóide → para la reposición del volumen.
● ⬆en la dieta y las tabletas de cloruro de sodio se pueden usar para el tratamiento oral.
● Deben suspenderse los líquidos hipotónicos.
● Se requiere el cumplimiento estricto de los límites de corrección para el nivel de sodio sérico.
● La incertidumbre sobre la presencia de hiponatremia hipovolémica se puede abordar mediante la infusión de
1L a 2L de solución salina y evaluando el flujo de orina y el nivel sérico de sodio.
● Los vaptanes pueden empeorar tanto la hipovolemia como la hemodinámica y deben evitarse (en la
hiponatremia hipovolemica)
● En pacientes con hiponatremia inducida por tiazidas, puede ser necesario reemplazar el fármaco con
diuréticos de asa (raramente asociados con hiponatremia).

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 TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA EUVOLÉMICA

Causas de SIAD: neoplasias malignas, trastornos del SNCl y fármacos (y estos

deben suspenderse idealmente). El tratamiento consiste en:
Un ensayo clínico aleatorizado
1. Restricción de líquidos, mayor ingesta de solutos (Cloruro de sodio, proteína, abierto de 92 pacientes mostró que
urea) y vaptanos. la adición de este régimen en
2. La solución salina isotónica empeora el nivel de sodio sérico y no está indicada. pacientes asignados a restricción
3. La suma de los niveles de sodio y potasio en orina, divididos por el nivel sérico severa de líquidos no benefició la
de sodio → ayuda a definir la restricción de líquidos. corrección del nivel de sodio sérico
○ Una proporción < 1 equivale a una restricción < a 1,5 litros/dia (P = 0,70).
○ Proporciones > 1 equivale a una restricción < 1 litro/día
○ Los pacientes con disminución en la diuresis (<1.5 L/d) y orina La incidencia de hipopotasemia fue
altamente concentrada (densidad de orina >1.020, osmolalidad > del 42 % en el grupo combinado y
500 mOsm/kg) → tienen menos probabilidades de responder a la del 13 % en el grupo de restricción
restricción de líquidos. severa de líquidos solo (p = 0,01).
4. El aumento de la ingesta de cloruro de sodio (dietética o tabletas) + combinado
con furosemida (20-40 mg/d) promueve la excreción de agua.

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 VAPTANOS - Antagonistas no peptídicos de la arginina vasopresina.
En manejo de hiponatremia euvolémica, hipervolémica.

Receptores de vasopresina.
Vasopresina: Neurohormona (neurotransmisor) que V1: actúan mediante la activación de fosfatidil-inositol.
● V1a: músculo liso de los vasos sanguíneos → su activación conlleva a
regula la osmolaridad plasmática mediante las
vasoconstricción, también a hipertrofia del ventrículo izquierdo.
modificaciones en la composición y volumen de la
● V1b: se activan en respuesta al estrés agudo y estimulan la liberación
orina. de hormona adrenocorticotropa (ACTH) y endorfinas.
● Aumento de la tonicidad plasmática
● Disminución de la volemia.
V2: localizados en las células principales del túbulo colector y su
activación estimula la reabsorción de agua libre.

● Los receptores de la vasopresina tienen una estructura química muy similar, la elaboración de fármacos que actúen en un único receptor ha sido
difícil.
● Su principal efecto es la eliminación únicamente de agua libre sin afectar la excreción de electrolitos.
● La FDA → no debe utilizarse durante más de 30 días y no debe administrarse a pacientes con enfermedad hepática.

Una dosis de 7,5 mg/día de tolvaptán, que es inferior a la dosis recomendada, es eficaz y segura.

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 TRATAMIENTO CON UREA.
Diurético osmótico.

● El tratamiento con urea por vía oral o

enteral ● 30 g de urea (500 mOsm) → se asocian
● Dosis: De 15 a 60 g/día con la excreción de 1 litro de agua
● Aumenta la concentración sérica de sodio ● Cuando la osmolalidad de la orina es de 500
al promover la diuresis del agua → y en mOsm/kg.
consecuencia el incremento de la
concentración de sodio.

La osmolalidad de la orina espontánea es de

50 a 1200 mOsm/kg.

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 TRATAMIENTO.
Discusión de resultados

● Tres estudios compararon las recomendaciones de las guías de infusión en bolo de cloruro de sodio al 3 % frente a tratamientos
convencionales consistentes en infusión continua de cloruro de sodio al 3 %, solución salina isotónica y medidas específicas de la
causa, como suspender los fármacos que inducen hiponatremia.

● El ensayo Eficacia y seguridad de la corrección intermitente rápida en comparación con la corrección continua lenta con solución
salina hipertónica en pacientes con hiponatremia moderadamente grave o sintomática grave (SALSA) aleatoriza a 178 pacientes
(nivel medio de sodio sérico, 118 mEq/l) a infusión en bolo intermitente rápida (n = 87) o infusión continua lenta (n = 91).

● El resultado primario de corrección excesivamente rápida (cambio en el nivel de sodio sérico >12 mEq/L o >18 mEq/L en 24 horas
o 48 horas, respectivamente) no fue significativamente diferente entre los 2 grupos (17,2 % en el grupo de bolo intermitente rápido
vs 24,2% en el grupo de infusión continua lenta, p = 0,26).

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 TRATAMIENTO.
Discusión de resultados

● Además, el uso de una terapia de reducción del nivel de sodio sérico se requirió con frecuencia en ambos grupos, pero menos con
el tratamiento en bolo (41,4 % frente al 57,1 % en el grupo de infusión continua lenta; p = 0,04). Los 2 grupos no difirieron en la
eficacia de aumentar el nivel de sodio sérico (cambio objetivo en el nivel de sodio sérico, 5-9 mEq/L) o en mejorar los síntomas en la
mayoría de los puntos de tiempo; sin embargo, a la hora, el tratamiento en bolo fue más eficaz (32,2 % en el grupo de bolo
intermitente rápido frente a 17,6 % en el grupo de infusión continua lenta; P = 0,02).
 COMPLICACIONES DE LA HIPONATREMIA.

● La hiponatremia es factor de riesgo para osteoporosis y fracturas

(en el contexto de caídas).

● En un estudio prospectivo, los pacientes con

hiponatremia informaron antecedentes de caídas con
mayor frecuencia en comparación con las personas con
niveles séricos de sodio normales (23,8 % frente a 16,4
%, respectivamente; P < 0,01)

● y tuvieron una tasa más alta de nuevas fracturas durante

un seguimiento medio de 7,4 años (23,3 % frente a 17,3
%; p < 0,004).

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 CONCLUSIONES. LIMITACIONES DEL ESTUDIO.

● La hiponatremia afecta aproximadamente al 5% de los Esta revisión tiene varias limitaciones.

adultos y al 35% de los pacientes hospitalizados.
● Primero, estaba restringido a publicaciones en
● La mayoría de los pacientes deben ser manejados inglés.
tratando su enfermedad subyacente y de acuerdo a si ● Segundo, faltan datos de alta calidad para
tienen hiponatremia hipovolémica, euvolémica o algunos de los temas cubiertos.
hipervolémica. ● Tercero, la revisión de la literatura puede
haber pasado por alto algunas publicaciones
● La urea y los vaptanes pueden ser efectivos en el manejo relevantes.
del síndrome de antidiuresis inapropiada e hiponatremia ● Cuarto, no se discutieron todos los aspectos
en pacientes con insuficiencia cardíaca; de la hiponatremia.

● La solución salina hipertónica se reserva para pacientes

con hiponatremia gravemente sintomática.

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