AÑO DE LA UNIDAD, LA PAZ Y EL DESARROLLO”
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ICA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
ENFERMERIA
CURSO: ENFERMERIA EN SALUD DEL
ADULTO
TEMA : NEUMONIA
MAGISTER: VICTOR RAUL SALOME BARZOLA
INTEGRANTES: GRUPO Nª 7
GAMONAL RAMOS KAROL
PAUCCARA LICLA YESENIA ALICIA
GAMONAL NUÑ EZ ALMENDRA
PUYTALLA CARDENAS JACKLIN MAGDALENA
GARCIA MEZA GLADYS
RAMOS CHAMBI HILDA
CONTENIDOS
CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE
CON NEUMONÍA
DESARROLLO CASO CLÍNICO
Varón de 37 años que reside en un pueblo
de la Comunidad de , totalmente
independiente para las actividades básicas
de la vida diaria. Sin antecedentes
personales ni patológicos de interés. No
alergias medicamentosas conocidas.
CASO CLINICO
Acude al Servicio de Urgencias hospitalarias por dolor
torácico a punta de dedo en hemitórax derecho. Refiere
cuadro catarral con aumento de tos y expectoración verdosa,
asociada con fiebre de 38ºC de predominio vespertino de 7
días de evolución. No presenta dificultad para respirar. Niega
náuseas y vómitos. Hábito deposicional sin alteraciones. No
refiere clínica miccional. Apetito disminuido con ingesta
conservada.
Esta noche ha presentado dolor punzante a punta de dedo en
hemitórax derecho que ha interrumpido el descaso nocturno,
además de malestar general, motivo por el cual decide acudir
a Urgencias.
ANTECEDENTES
No intervenido quirúrgicamente.
Fumador de al menos 10
cigarrillos/día.
Sin alergias conocidas.
EXPLORACION FISICA
Constantes vitales: TAS 127mm Hg TAD 82 mm Hg. Pulso
92 latidos por minuto. Temperatura axilar 37ºC.
Frecuencia respiratoria 16 respiraciones/min. Saturación
de oxígeno 98% con FiO2 21%.
Cuello: no adenopatías.
Tórax: Dolor a la palpación a punta de dedo en últimos
arcos costales derechos, baja línea mamaria. No
crepitación. No dolor a la compresión esternal ni costal.
Auscultación cardiaca rítmica sin ruidos patológicos.
Auscultación pulmonar sin roncus ni sibilantes.
Abdomen: peristaltismo de progresión. Blando y
depresible, no dolor a la palpación.
SEGUIMIENTO
Analítica de sangre: se aprecian valores alterados en las distintas pruebas
sanguíneas que nos hacen sospechar que hay una infección.
Valores alterados en hemograma: Linfocitos 15.9 %; Neutrófilos 8 x 10^9.
Valores alterados en bioquímica: Glucosa 100mg/dl; Aspartato transferasa 51
U/L; Alanina transferasa 72 U/L; Proteína C reactiva 128,5 mg/L.
Hemocultivos: pendientes de resultados de laboratorio.
Resto de valores dentro de la normalidad.
Analítica de orina: antigenurias negativas.
Radiología: en la Rx antero-posterior y lateral se aprecia una imagen de
consolidación en lóbulo medio derecho. Ver ilustración nº1 y nº2 Neumonía
en lóbulo medio derecho (al final del articulo).
ECG: sin alteraciones en la repolarización. Ritmo sinusal.
VALORACION
La siguiente valoración se hace en base a las 14 necesidades de
Virginia Henderson.
1. RESPIRACIÓN (OXIGENACIÓN):
Paciente con tos y expectoración verdosa, se fatiga enseguida
cuando hace un sobreesfuerzo. Ha dejado de fumar los días
previos. Anteriormente paciente fumador.
2.ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN:
Pérdida de apetito notable. Bebedor ocasional.
3.ELIMINACIÓN:
Tránsito intestinal dentro de la normalidad.
Eliminación urinaria normal. No se aprecian alteraciones en
analítica de orina.
VALORACION
4.MOVERSE Y POSTURA ADECUADA:
Es un paciente con un estilo de vida sedentario, no le gusta caminar y no
realiza deporte de forma rutinaria.
Se realiza educación para la salud en este ámbito para inculcar nuevos
hábitos con el objetivo de mejorar la salud y prevenir enfermedades
cardiovasculares. Informamos de que la práctica de ejercicio físico
supone una mayor probabilidad de éxito para perder peso,
combinándolo con una dieta normocalórica. También se ha demostrado
que realizar ejercicio físico supone un menor riesgo de aparición de
enfermedades relacionadas con la obesidad tales como: enfermedades
cardiovasculares, problemas musculoesqueléticos, previene el
estreñimiento, menor riesgo de pérdida de funcionalidad en las tareas
de la vida diaria, así como de transtornos psicológicos negativos.
VALORACION
5.SUEÑO Y DESCANSO:
Refiere que tiene sueño reparador en condiciones normales, pero desde hace una
semana el paciente presenta alteración en el descanso nocturno, con la
imposibilidad para dormir y despertar repentino esa misma noche.
6.VESTIMENTA:
No se encuentra alterada.
7.TERMORREGULACIÓN:
El paciente refiere haber tenido fiebre de hasta 38ºC, que cedía con tratamiento
antipirético, durante 7 días consecutivos, sin presentar mejoría.
8.HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL:
Higiene adecuada y piel hidratada.
9.EVITAR PELIGROS AMBIENTALES:
VALORACION
10.COMUNICACIÓN:
No se encuentra alterada.
11.VIVIR SEGÚN CREENCIAS Y VALORES:
No hay datos relevantes.
12.TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO:
No se encuentra alterada.
13.PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:
No se encuentra alterada.
14.APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD:
Es una persona predispuesta y con motivación para aprender acerca de su
autocuidado
CUIDADOS DE ENFERMERIA
NANDA: Disposición para mejorar los conocimientos.
Código: 00161
DEFINICIÓN: Patrón de información cognitiva relacionada con un tema específico
o su adquisición, que puede ser reforzado.
NOC: Conocimiento: manejo de la neumonía CÓDIGO: 1861
DEFINICIÓN: Grado de conocimiento transmitido sobre la neumonía, su
tratamiento y la prevención de complicaciones.
Indicadores:
[186107] Signos y síntomas de las complicaciones
. [186108] Estrategias para prevenir complicaciones
CUIDADOS DE ENFERMERIA
NIC: Enseñanza: proceso de enfermedad
CÓDIGO: 5602
DEFINICIÓN: Ayudar al paciente a comprender
la información relacionada con un proceso de
enfermedad específico.
Actividades:
Evaluar el nivel actual de conocimientos del
paciente relacionado con la neumonía y
explicar la fisiopatología de la enfermedad y su
relación con la anatomía y la fisiología, de
forma entendible para el paciente.
•Revisar y reconocer el conocimiento del
paciente sobre su afección por neumonía.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
•Describir los signos y síntomas comunes de la
enfermedad, según corresponda.
•Dar seguridad sobre el estado del paciente,
según corresponda.
•Comentar las opciones de terapia/tratamiento
(antibioterapia administrada).
•Describir el fundamento de las
recomendaciones del
control/terapia/tratamiento.
•Enseñar al paciente medidas para
controlar/minimizar los síntomas, según
corresponda.
•Instruir al paciente sobre cuáles son los signos
y síntomas que debe notificar al profesional
sanitario, según corresponda.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
NOC: Autocontrol: neumonía CÓDIGO: 3122
DEFINICIÓN: Acciones personales para controlar la
neumonía, su tratamiento y prevenir complicaciones.
Indicadores:
[186111] Efectos terapéuticos de la medicación
[186120] Efectos esperados del tratamiento
NIC: Enseñanza: medicamentos prescritos CÓDIGO:
5616
DEFINICIÓN: Preparar al paciente para que tome de
forma segura los medicamentos prescritos y observar
sus efectos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Actividades:
• Enseñar al paciente a reconocer las características distintivas de los medicamento.
• Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Explicar cómo los profesionales sanitarios eligen la medicación más adecuada.
• Instruir al paciente acerca de la posología, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Revisar y reconocer el conocimiento que el paciente tiene de cada medicación.
• Instruir al paciente acerca de los posibles efectos adversos de cada medicamento.
• Instruir al paciente sobre las acciones correctas que debe tomar si se producen efectos secundarios.
• Informar al paciente sobre posibles interacciones entre fármacos y alimentos, según corresponda.
• Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc.,
de los medicamentos.
• Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según
corresponda.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
NANDA: Patrón respiratorio ineficaz.
Código: 00032
DEFINICIÓN: Inspiración y/o espiración que no proporciona una
ventilación adecuada.
NOC: Estado respiratorio CÓDIGO: 0415
DEFINICIÓN: Movimiento del aire hacia dentro y fuera de los
pulmones e intercambio alveolar de dióxido de carbono y
oxígeno.
Indicadores:
[41508] Saturación de oxígeno
[41501] Frecuencia respiratoria
NIC: Oxigenoterapia. CÓDIGO: 3320
DEFINICIÓN: Administración de oxígeno y control de su eficacia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Actividades:
Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de
un sistema humidificado.
• Administrar oxígeno suplementario según órdenes.
• Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
• Comprobar la posición del dispositivo de aporte de
oxígeno.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el
dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de
oxígeno para asegurar que se administra la
concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Asegurar la recolocación de la máscara/cánula de
oxígeno cada vez que se retire el dispositivo.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar
la suspensión de la administración de oxígeno
cuando come.7
• Observar si se producen lesiones de la piel por la
fricción del dispositivo de oxígeno
• Disponer el uso de dispositivos de oxígeno que
faciliten la movilidad y enseñar al paciente en
consecuencia.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
NANDA: Hipertermia.
Código: 00007
Definición: Temperatura corporal central superior al rango normal diurno a causa del
fallo de la termorregulación.
NOC: Termorregulación CÓDIGO: 0800
DEFINICIÓN: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor.
Indicadores:
[80001] Temperatura cutánea aumentada
[80019] Hipertermia
NIC: Tratamiento de la fiebre. CÓDIGO: 3740
DEFINICIÓN: Tratamiento de los síntomas y afecciones relacionadas con un aumento
de la temperatura corporal causado por pirógenos endógenos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
Actividades:
• Controlar la temperatura y otros signos vitales
observando el color y la temperatura de la piel.
• Administrar medicamentos antipiréticos,
antibioterapia relacionada con la neumonía y/o
líquidos i.v.
• Cubrir al paciente con una manta o con ropa
ligera, dependiendo de la fase de la fiebre (es
decir, ofrecer una manta cálida para la fase de
escalofríos y ropa o ropa de cama ligera para las
fases de fiebre y de defervescencia).
• Fomentar el consumo de líquidos.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
• Administrar oxígeno, según corresponda (controlar,
por el momento mantiene buena saturación).
• Aplicar un baño tibio con esponja con cuidado (es
decir, administrarlo a los pacientes con fiebre muy
alta, pero no durante la fase de defervescencia y
evitar en los pacientes que tengan frío).
• Controlar la presencia de complicaciones
relacionadas con la fiebre y de signos y síntomas de
la afección causante de la fiebre (p. ej., crisis
comicial, disminución del nivel de consciencia,
anomalías electrolíticas, desequilibrio acido básico,
arritmia cardíaca y cambios celulares anómalos).
DIAGNOSTICO
Neumonía adquirida en la comunidad del lóbulo
medio derecho.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
se define como la neumonía adquirida fuera de
hospitales o centros sanitarios. El diagnóstico
clínico se basa en un grupo de signos y
síntomas relacionados con la infección de las
vías respiratorias bajas
EVOLUCION
Durante su estancia en urgencias el paciente permanece
hemodinámicamente estable, no precisa aporte de oxígeno ya que mantiene
saturaciones de oxígeno en rango y buena mecánica respiratoria. La
temperatura axilar cede con el tratamiento administrado, presentando
valores dentro de la normalidad,
Se canalizó una vía periférica de la que se extrajo analítica de sangre y por la
que se administró el tratamiento antipirético; metamizol 2 g. endovenoso y
tratamiento antibiótico; amoxicilina 1 g. endovenoso.
Se le explicaron los resultados obtenidos, así como los signos y síntomas de
alarma. Se ajustó su tratamiento domiciliario y se decidió dar alta a domicilio.
Acudirá a su médico de atención primaria para seguimiento y control del
proceso.
VER ANEXO
BIBLIOGRAFÍA
• Berman A, Snyder S. Fundamentos de Enfermería. 9ª ed. Madrid: Pearson
Educación; 2013.
• NNNConsult. 2020 [citado 19 marzo 2021]. Disponible en:
https://www.nnnconsult.com
• NANDA Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 2021-2023. 1ª
ed. Barcelona: Elsevier; 2021.
• Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas Clasificación de Resultados de
Enfermería (NOC). Medición de Resultados en Salud. 6ª ed. Barcelona:
Elsevier; 2018.
• Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
• Lozano, Jose Antonio. Neumonía adquirida en la comunidad. Elsevier-Offarm
GRACIAS
