HERIDAS
CONCEPTO
o Cualquier lesión con solución decontinuidad o efracción de la
cubierta cutánea o mucosa con los tejidos subyacentes.
o Pérdida de la integridad de los tejidos blandos.
H. PENETRANTE (por arma blanca)
HERIDAS
Causas Categorías
Traumáticas Agudas
Quirúrgicas Crónicas
3
CLASIFICACIÓN
Por su Mecanismo de Producción:
• Cortantes o Incisas.
• Punzantes (Punción).
• Abrasiones o Erosiones o Escoriaciones.
• Contusas.
• Avulsiones.
• Amputaciones.
• Por Arma de Fuego o Arma Blanca.
• Atricciones.
• Mordeduras.
CLASIFICACIÓN
Por su Extensión:
• Pequeñas: < 5 cm de longitud.
• Medianas: 5 – 15 cm de longitud.
• Grandes: > 15 cm de longitud.
Por la Profundidad:
• Superficiales: Piel y TCSC.
• Profundas: Comprometen músculos y aponeurosis (tórax,
abdomen, etc).
• Espacio Visceral: Órganos Internos.
CLASIFICACIÓN
Por el Grado de Contaminación:
Heridas operatorias
• Tipo A .- Limpia (< 6 Horas). Salvo en cara que se puede prolongar hasta 12 horas.
Con < 1 cm de profundidad. 1 – 5 % de infección.
• Tipo B .- Limpia contaminada. Apendicectomía, colecistectomía electiva. La
herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad. Cavidad orofaríngea,
urogenital, vía biliar, etc. 3 – 11 % de infección.
• Tipo C .- Contaminada. Herida traumática donde se trasgrede la técnica aséptica.
Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, vía biliar infectada,
vía urinaria séptica. 10 – 40% de infección.
• Tipo D .- Sucia (> 6 Horas). Contaminada con esfacelos, detritus o necrosis.
Rotura de un absceso o contaminación con deposiciones. 70 – 100 % de infección.
HERIDA CORTANTE O INCISA
• Es producida por agente provisto de filo.
• Rara vez son profundas o penetrantes que pueden lesionar tendones, paquetes
vasculonerviosos.
• El dolor tiene características peculiares: No se siente ningún dolor en el
momento de la lesión y sólo se da cuenta de la herida por la hemorragia. El dolor
aparece después.
• Bordes regulares, limpios, netos, con mínima desvitalización de los tejidos.
• Ejemplos: Cuchillos, navajas, pedazos de vidrio, láminas.
Diagnóstico Diferencial:
• Con las heridas pseudoincisas que son las producidas de adentro hacia afuera
por penetración del reborde óseo en los tejidos, hasta vencer su resistencia.
Puede tener importancia médico legal.
HERIDAS CORTANTES O INCISAS
HERIDA PUNZANTE
• Es producido por objeto que tiene punta fina.
Puede ser simple o complicarse con el
compromiso de víscera hueca o maciza, o con
infección como el tétano y la gangrena gaseosa.
• Puede producir infección profunda.
• Causa: Clavos, Espinas, Ramas.
HERIDAS PUNZANTES
ABRASIONES O EROSIONES O
ESCORIACIONES
• Se le llama también rasguño: Se produce cuando la capa superficial de la piel es
eliminada por raspado, destruída o separada por el contacto de la piel con una
superficie rugosa, por un movimiento de deslizamiento y ocasionalmente por
compresión o presión.
• Curan sin la formación de cicatrices importantes.
HERIDA CONTUSA
• Es producida por agente romo siendo el trazado anfractuoso único o múltiple.
• Causa: Plato, fierro, piedra, etc.
• Puede ser de 2 tipos:
• Abierta (Laceración): Bordes irregulares y desvitalizados.
• Cerrada (Contusión): Zona edematosa, dolorosa, equimótica.
HERIDA POR ARMA DE FUEGO
• Es un tipo especial de herida contusa la única diferencia con respecto a los
mecanismos de producción es el de la orden de presión.
• El proyectil al desplazarse genera una onda de compresión por su alta
velocidad. Generalmente se encuentra un orificio de entrada con
características propias de tatuaje y un orificio de salida a veces lógico en la
dirección y otras veces está desviado por un elemento óseo que lo hace virar de
dirección explicándose las lesiones múltiples internas.
• Pueden ser proyectiles de pequeño, mediano y gran calibre, provocando lesiones
directamente proporcionales a su magnitud. En los proyectiles de grueso
calibre son de mayor efecto deletéreo por sumarse al síndrome de onda
expansiva.
HERIDAS POR ARMA DE FUEGO
ATRICCIONES
• Lesiones de un miembro o un segmento corporal resultantes de la compresión que
sobre dos superficies opuestas de su periferia ejercen dos fuerzas.
• Agentes de aplastamiento: Vehículos pesados (locomotoras), paredes, camiones,
árboles, etc.
• Lesiones: Destrucción de partes óseas. Desintegración de partes blandas. Daño
cutáneo muy insignificante.
• Pronóstico: Muy grave.
AMPUTACIONES
• La amputación traumática completa: Separación total de un segmento del
miembro del resto del cuerpo . En la amputación incompleta o parcial queda algo
de tejido blando de conexión, pero hay sección completa de los vasos principales
y, al menos, del 75% de las partes blandas .El segmento cercenado algunas
veces se puede reconectar, siempre que ambas partes de la extremidad hayan
sido correctamente tratadas y se cumplan ciertas condiciones.
• Por lo general las amputaciones son el resultado de accidentes de tráfico o
accidentes que acontecen en fábricas o en el ámbito agrícola con herramientas a
motor.
• Asimismo los desastres naturales, la guerra y los ataques terroristas pueden
causar amputaciones traumáticas. Los mecanismos lesionales son el corte, la
avulsión o el aplastamiento.
MORDEDURAS
Mordeduras Humanas
• Son lesiones producidas por los dientes.
• Mecanismo: Presión y Tracción.
• Localización:
• Agresivas: cara, orejas.
• Defensivas: manos del agresor.
• Lesiones: Dos líneas curvas equimóticas mirándose por su concavidad sin heridas de la epidermis en muchos casos.
Mordeduras por Animales
• Localización variable.
• Lesiones: Picaduras. Heridas contusas. Heridas por aplastamiento.
• Variedades:
• Caballo: aplastamiento y trituración graves.
• Vaca: No incisivos superiores (leve).
• Gato: Arco pequeño, impresiones no profundas.
• Perro:
• Placas contusas con desprendimiento.
• Arcada más estrecha, dos incisivos más.
• Impresión de canino inferior entre la de primer y tercer incisivos inferiores.
• Erosiones y zarpazos en la vecindad.
MORDEDURA DE
ANIMALES
CLINICA
GENERAL:
• Síncope o Lipotimia (Por el dolor o estado emocional).
• Shock Hipovolémico (Si la hemorragia es importante).
LOCAL:
• Dolor.
• Hemorragia: Arterial (sangre roja con latidos), Venosa (oscura y sin
presión).
• Separación de bordes.
EXPLORACION DE HERIDAS
• Inspección visual de las heridas en busca de cuerpos extraños.
• Rayos X de tejidos blandos (vidrio, metal, grava > 1 mm) se ven en Rx.
• Tomografía Computarizada.
• Ecografías
Hay que tener cuidado de no cortarse cuando se
explore la herida.
TRATAMIENTO
La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización de la misma.
Su tratamiento básico consiste en afrontar por planos sus bordes y mantener este
contacto en reposo el tiempo suficiente para que el organismo ponga en marcha el
fenómeno de cicatrización, que puede ser:
• Por Primera Intención o Cierre Primario: De forma inmediata. Es la más usada,
produce mejor cicatriz en el menor tiempo posible. En las primeras 24 horas.
• Por Segunda Intención o Diferida o Cicatrización por Granulación: Cuando se ha
demorado más de 24 horas o en la que los bordes de la herida están separados por
pérdida de tejido trauma o infección. Se deja que cierre sin nuestra intervención.
Produce cicatriz de mala calidad y tarda más tiempo en curar.
• Por Tercera Intención o Cierre Secundario: Se trata de una herida que tiene bordes
separados por falla de una sutura primaria y que ya limpia y granulada, es suturada por
el cirujano, con el fin de acelerar la epitelización y minimizar la deformación
secundaria.
TRATAMIENTO
• Una vez anestesiada la herida, se procede a la limpieza y exploración, con
extracción de cuerpos extraños y una buena hemostasia.
• Valorar daños de otros tejidos y lavado enérgico de la herida y regiones
adyacentes con agua y jabón, seguida de irrigación con solución salina.
• Razurar las zonas cercanas a la herida, excepto cejas.
• Hemostasia digital, con ligaduras o con bisturí eléctrico.
TRATAMIENTO
FACTORES PARA DECIDIR TIPO DE CIERRE
A) ASPECTO DE LA HERIDA: Presencia de suciedad, cuerpos extraños, necrosis, desvitalización,
vascularización y presencia de flogosis.
B) TIEMPO DE PRODUCCIÓN:
• < 3 Horas: Cierre primario.
• Entre 3 - 12 Horas: Cierre primario, aunque la tasa de infección será mayor.
• > 12 Horas: Valorar localización e infección local. Se pueden reavivar bordes y evaluar en 24 horas. Si no hay inflamación
cerrar en 48 – 72 horas.
• Aproximar los bordes con técnicas de sutura por planos (eliminar espacios muertos y evitar acúmulo de
secreciones que formarían seromas, hematomas o abscesos), y sin tensión.
• Aislarlas del medio ambiente con apósitos o compresas ligeramente compresivas para contrarrestar el
edema.
• Mantenerla en reposo el tiempo que dure su cicatrización.
• El retiro de puntos se realizará cuando la cicatriz formada sea capaz de mantener la unión de los bordes
de la herida por sí sola. Lo habitual es mantener los puntos durante una a dos semanas.
CONSEJOS GENERALES
• En heridas desvitalizadas: Debridamiento meticuloso extirpando todos los
tejidos desvitalizados y extrayendo los cuerpos extraños.
• Evitar por todos los medios dejar expuesto hueso, cartílagos o tendones ya
que pueden perder vitalidad y terminan necrosándose o infectándose.
• Cuando haya gran contusión de las heridas, éstas sean profundas o cuando la
escisión de tejidos desvitalizados ha sido importante y están muy
contaminadas, se sugiere dejar un drenaje en la zona más declive.
CONSEJOS GENERALES
• Los drenajes pueden ser:
• Abierto o Penrose: Que impide el cierre de la herida y mantiene una salida
del interior por gravedad.
• Cerrado aspirativo o catéteres perforados por varios orificios en su
extremo y conectados a un receptáculo donde se realiza el vacío: Son más
eficaces y permite un mejor control del tipo y cantidad del aspirado que se
produce.
• Las heridas por mordeduras se consideran infectadas. No deben ser
suturadas si han pasado más de 24 horas. Si son de pequeño tamaño
pueden no suturarse y si son grandes o presentan colgajos se
aproximarán los bordes dejando zonas sin suturar a modo de drenaje
dado la alta posibilidad de complicaciones infecciosas. La cobertura
antibiótica es imprescindible.
TORNIQUETES
• Una hemorragia provocada por una lesión grave debe tratarse de inmediato en
un centro de urgencias.
• Después de pedir asistencia médica urgente, se eleva el área dañada por
encima del corazón (mantén a la víctima tumbada, si la herida está en la parte
inferior del cuerpo).
• Cubrir el área dañada con un paño (o con las manos si no dispones de un paño) y
presiona fuertemente el área, durante 10 minutos mínimo, mientras llega la
ayuda solicitada.
TORNIQUETES
• Si la presión y la elevación del área dañada no reduce la
hemorragia, presiona sobre uno de los puntos principales de
presión para ayudar a controlar la emanación de la sangre.
• Como último recurso, aplica un torniquete.
• El torniquete es el último recurso al que debemos acudir para
auxiliar a una persona.
• Consiste en cortar la circulación de una parte del cuerpo para
evitar el sangrado excesivo o una infección general.
• Es recomendable aflojar el torniquete cada 15 minutos. Si el
sangrado continúa repetir el procedimiento.
• Una utilización incorrecta de un torniquete puede causar un daño
irreparable en los nervios y vasos sanguíneos del área afectada.
El proceso de sanar del tejido lesionado es una cascada compleja
de eventos celulares que conduce a la restitución física y funcional
CONCEPTOS DE REGENERACION,REPARACION Y
CICATRIZACIÓN
La reacción local a la lesión y su curacion,constituyen
un proceso fundamental que depende de la célula
primordial para multiplicarse, diferenciarse y
reemplazar a los tejidos que han perdido su viabilidad.
Los órganos constituidos por células permanentes, son
incapaces de reproducirse(tejido nervioso, musculo).
Las glándulas constituidas por células estables, como
el higado,el páncreas, pueden hacer una sustitución
perfecta, pero deben conservar el estroma
REGENERACIÓN: Sustitución de los tejidos
destruidos por otros histológicamente
idénticos. Se produce en tejidos capaces de
reconstruirse de forma completa tras el
daño. Ejemplo: Hueso, Epitelios, Hígado,
Glándulas salivales, Túbulos renales,
Mucosa intestinal.
REPARACIÓN: Sustitución de tejidos
destruidos por tejido conjuntivo neoformado.
Se recupera la continuidad física pero no se
restituye la forma original ni la función.
EPITELIZACIÓN: Regeneración
espontánea de la piel en zonas donde
hubo pérdida cutánea.
Regeneración
Cicatrización
Capacidad
proliferativa de
las células
Reparación
Cronicidad de la Integridad de la
lesión e matriz
inflamación extracelular
FASES DE LA CICATRIZACIÓN
Hemostasia e Inflamatoria (Sustrato)
Proliferativa o Anabólica
Maduración
Remodelación o Contracción
FASE INFLAMATORIA (1-5 Día)
Iniciación de la
Vasoconstricción cascada de
Hemostasia
Inicial coagulacion:Fv
W
Adhesión
Tapón Agregación
plaquetaria:
plaquetario plaquetaria
TxA2
Fibrina
Exudado inflamatorio
x Leucocitos,
Inflamación Diapedesis
Eritrocitos y Proteínas
plasmáticas
Fagocitosis:PMN
Aumenta el flujo Fagocitosis:
(Neutrófilos) y
linfático Macrófagos Monocitos
Migración de
Queratinocitos
FASE PROLIFERATIVA (5-20
Día)
Fibroblastos
Síntesis de Colágeno III,
Elastina,Glucosaminoglucanos
Epitelizacion completa:
Queratinocitos
FASE DE REMODELACIÓN (1 año
aprox)
Fibroblastos Miofibroblastos
Factor transformador de
fibroblastos
Colágena I con fibras
Remodelación de cruzadas de mayor
Colágena III resistencia
Cicatrización por Primera
Intención
Cicatrización por
Granulación
Cicatrización por Tercera
Intención
Cierre Primario
Retardado
TIPOS DE
CICATRIZACION
CICATRIZACIÓN POR PRIMERA
INTENCIÓN
Es la que se obtiene por una herida causada por un
instrumento cortante, con bordes netos y limpios y en la
que se usan medios de fijación como la sutura quirúrgica.
La cicatrización evoluciona sin complicaciones, con
buena epitelizacion en 8 días
CIERRE PRIMARIO
RETARDADO
Se trata de una herida
contaminada que se debe
dejar abierta por 3-10 días
y después de granulada se
cierra con sutura primaria
CICATRIZACION POR
GRANULACION
También llamada por
Segunda Intención.
Es aquella en la que los
bordes de la herida
están separados a
consecuencia de
perdidas de tejidos, por
trauma o infección.
En este caso cabe
esperar la aparición del
tejido de granulación
que llenara el defecto
con tejido conectivo.
CICATRIZACION POR TERCERA
INTENCION
Se trata de una herida que tiene
También se llama bordes separados por falla de una
cierre secundario sutura primaria y que ya limpia y
granulada, es suturada por el cirujano,
con el fin de acelerar la epitelizacion y
minimizar la deformación secundaria.
FACTORES QUE AFECTAN LA
CICATRIZACION DE HERIDAS
CICATRIZACION
PATOLOGICA
QUELOIDE
Del griego ‘’chele’’ que significa pinzas de
cangrejo.
Tumor epitelial benigno, se caracteriza por la
formación excesiva de colágena en la herida,
dando una forma de tumor a la cicatriz.
CICATRIZ
HIPERTRÓFICA
Es una cicatriz exuberante y epitelizada, pero se
diferencia del queloide en que su superficie es irregular,
no se sale de los limites de la herida y presenta anexos
cutáneos.
CICATRIZ RETRÁCTIL O
DEFORMANTE
Se observa en la curación de heridas con
extensa perdida de substancia, que al entrar en
fase de remodelación ocasionan deformaciones
de consecuencias estéticas y funcionales.
GRANULOMA
PIÓGENO
Se trata de la falta de epitelización de
una herida con desarrollo exuberante
del tejido de granulación , se deba a una
infección o a la presencia de cuerpos
extraños que perpetúan la secreción.
DEHISCENCIA
Se le llama así a la falla de la cicatrización con
apertura espontanea de la herida. Suele
acontecer en el momento en que se retiran los
puntos de suturas o antes si hay un error técnico.
Eventracioión
Se denomina a la dehiscencia de la
pared abdominal con salida de vísceras
en ella contenida.
Dicha complicación se anuncia por la
salida de liquido serohemático por la
herida.
Tiene las mismas causas de la
dehiscencia , y constituye una urgencia
quirúrgica y debe reconstruirse la pared
abdominal.
Consiste en la falta de epitelización Fistula
de una lesión o herida, la formación
de un trayecto anormal, que
comunica un foco patológico con el
exterior, por el orificio se aprecia la
salida de pus o liquido orgánico
desviado de su camino ordinario .
El manejo es complejo dependiendo
de los órganos involucrados,
habitualmente se reseca y se espera
su curación por granulación.
Se le llama a ulcera toda herida o lesión que no
Ulceración
llega a epitelizar, independientemente de que
tenga tejido de granulación o no tenga.
Estas lesiones son comunes en pacientes
parapléjicos, sobre las zonas de presión,
tomando el nombre de escaras de decúbito.
Cuando se presentan en lugares privados de
irrigación se les llama úlceras isquémicas , y si
el problema es en circulación venosa de
retorno inadecuado se les llama lesiones de
estasis.
MANEJO DE LAS HERIDAS CONTAMINADAS
5. Debe retirarse el tejido que se
1. Colocar un apósito estéril sobre la
considere no viable y contaminado. Se
herida. Lavar con agua y jabón.
reconoce por que no sangra, ha perdido
2. Colocar campos estériles su color y si es musculo pierde la
3. Hacer anestesia regional o general contracción al estimularlo.
dependiendo el criterio del
cirujano, la magnitud y situación de 6. Retirar las compresas húmedas,
la lesión. cambiar guantes y colocar otro apósito
4. Retirar el apósito que cubre la estéril sobre la herida.
herida y prepararla para
debridacion quirúrgica, irrigando
con sl. Salina isotónica tibia en 7.Hemostasia.- se pinzan los vasos
cantidades de 2000 ml. sangrantes y se ligan. Los hilos deben de
ser cortos.
8. Reconstrucción.- puede tener muchas
alternativas dependiendo de la herida
MANEJO DE LAS HERIDAS
INFECTADAS
Debe favorecerse el drenaje del exudado de la herida, elevando
la región afectada para favorecer el flujo venoso y linfático.
Cambiar la curación cada 12 u 8 hrs. removiendo el tejido
necrosado para evitar desarrollo bacteriano.
Irrigar la herida con solución salina.
Las incisiones se hacen solo si hay pus.
Usar una rigurosa técnica estéril
Hacer cultivo de la secreción obtenida y usar el antibiótico
especifico.
Cuando la infección ha cedido se puede suturar para obtener
cicatrizado.
