#4 Tiempos fundamentales
de la técnica quirúrgica
“El mejor de los instrumentos
es la mano del cirujano.”
Susruta (cirugía hindú)
El médico que la ejerza debe tener, entre otras características, amplio conocimiento de la
anatomía, ya que toda operación exige una descripción detallada y lo más exacta posible
del órgano sobre el cual se va a efectuar la intervención y de la región en que está
contenido dicho órgano.
Estos procedimientos requieren instrumentos para su ejecución, como bisturíes y tijeras,
pinzas hemostáticas, separadores, aspiradores, instrumentos de tracción, portaagujas y
materiales de sutura.
Los tiempos fundamentales de la técnica quirúrgica son los siguientes:
• Incisión, corte o diéresis
• Hemostasia
• Exposición (separación, aspiración, tracción)
• Disección
• Sutura o síntesis
Incisión, corte o diéresis
Del latín incidere, es el procedimiento inicial de toda técnica quirúrgica,
y consiste en la sección metódica y controlada de los tejidos
suprayacentes al órgano por abordar. En este procedimiento se usan los
instrumentos de corte, considerándose como tales bisturíes, tijeras,
sierras, costótomos y gubias, entre otros.
Para el tiempo de incisión se cuenta con el bisturí, compuesto por un
mango y una hoja afilada que es desechable.
Los mangos de bisturí más utilizados son los de números 3, 4 y 7. A los mangos
3 y 3 L (largo) se les adaptan las hojas números 10 a 15 (corte fi no). A los
mangos 4 y 4 L (largo) se les adaptan hojas números 20 a 25 (corte grueso).
El mango número 7 se utiliza en cavidades profundas y estrechas y emplea
hojas de corte fino.
El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones con delicadeza y firmeza
a la vez; así, la forma de tomar el bisturí dependerá del tipo de incisión que se
pretenda realizar
• Toma del bisturí como arco de violín: para cortes superficiales y largos.
• Toma del bisturí como cuchillo de mesa: para cortes de regular longitud y profundos.
• Toma del bisturí como lápiz: para cortes pequeños y finos.
El cirujano debe tener el arte de ejecutar sus acciones con delicadeza y
firmeza a la vez; así, la forma de tomar el bisturí dependerá del tipo de
incisión que se pretenda realizar.
• Toma del bisturí como arco de violín: para cortes superficiales y
largos.
• Toma del bisturí como cuchillo de mesa: para cortes de regular
longitud y profundos.
• Toma del bisturí como lápiz: para cortes pequeños y finos.
Tijeras
Existen varios tipos de tijeras: curvas, rectas, anguladas, de botón y
para retiro de puntos, entre otras.
Las tijeras rectas se usan para corte de hilo y las curvas para el corte de
tejido. Las anguladas se emplean en especial para vasos sanguíneos, las
de botón para corte de vendajes y telas.
Técnica de corte
Tijeras rectas. Con la punta de la tijera abierta a los lados del hilo, a 2 o
3 mm del nudo se corta, utilizando solamente la punta de la tijera, para
no lesionar alguna otra estructura anatómica.
Tijeras curvas. Se manejan cortando de cerca a lejos, exactamente al
contrario de la dirección de corte empleada para el bisturí; esto es, del
cirujano hacia la parte distal, independientemente de que sea diestro o
zurdo.
Las tijeras de Mayo pueden ser curvas o rectas, como ya se indicó, las
primeras se utilizan para seccionar tejidos resistentes, como
aponeurosis, o bien cuando existe fibrosis por procesos cicatriciales
previos; las tijeras rectas se utilizan para cortar el material de sutura
Las tijeras de Metzenbaum se utilizan para corte de tejidos finos y
delicados; existen en diversas longitudes y son las que más se emplean
en el tiempo quirúrgico de disección cortante.
Las tijeras de puntos, también llamadas de Littauer, se utilizan para
retirar suturas.
También hay tijeras anguladas, o de Potts, muy empleadas en cirugía
cardiovascular para incidir arterias y efectuar valvulotomías
auriculoventriculares.
Existen tijeras finas, llamadas de iris, utilizadas en cirugía oftalmológica
o bien cuando se requiere la disección de un plano anatómico muy
delicado.
Las tijeras de botón son empleadas para cortar vendajes y ropa del
enfermo, sobre todo en los servicios de urgencias; se presentan en
varios diseños, como las de Lister y Bergman
Entre el instrumental de corte, además de tijeras y bisturíes existen
sierras, gubias, legras, costótomos y esternótomos
Trazos de incisión quirúrgica
De acuerdo con su dirección en relación con el eje del cuerpo o
extremidad intervenida, las incisiones pueden ser:
• Longitudinales
• Transversales
• Diagonales
En cuanto a su trazo pueden clasificarse como:
• Rectas
• Curvas
• Mixtas
• Semicirculares
• Fusiformes
Hemostasia
Es el procedimiento que realiza el cirujano, en forma instrumental o manual,
para cohibir una hemorragia. La hemostasia puede ser temporal o definitiva.
La hemostasia temporal consiste en la aplicación de procedimientos
digitales, manuales e instrumentales:
• Digital: presión de un dedo sobre el vaso sangrante.
• Dígito-digital: se toma el vaso sangrante entre los dedos pulgar e índice.
• Compresión directa: presión con una compresa en el sitio de la hemorragia.
• Compresión indirecta: se ejerce presión en el trayecto del vaso sangrante.
• Pinzamiento: mediante pinzas hemostáticas, como las de Halsted, de Kelly, etcétera.
• Pinzamiento (forcipresión): se realiza con pinzas especiales para no lesionar el
endotelio vascular, con lo cual el vaso se ocluye transitoriamente.
La hemostasia definitiva se realiza por obliteración directa y permanente de los vasos
sangrantes, que se logra de diversas formas:
• Ligadura simple para pequeños vasos.
• Transfixión: fijando la ligadura en tejido adyacente al vaso para mayor seguridad, por
lo que se emplea en vasos de grueso calibre y en pedículos. Como ejemplo, en los vasos
esplénicos al extirpar el bazo.
• Reconstrucción vascular: se lleva a cabo en los vasos que no se deben obliterar, en
vista de que el área que irrigan es vital, en general vasos de grueso calibre; como
ejemplo, la arteria femoral.
• Grapas metálicas: se engrapa el vaso, como en neurocirugía y cirugía endoscópica.
• Cera para hueso: en aquellos sitios en donde no es posible hacer ligaduras se emplea
por lo regular taponando una cavidad.
Pinzas hemostáticas
Pinzas de Halsted o mosquito. Las hay curvas y rectas, son delgadas con
estriaciones transversales en su extremo terminal, con longitud de 12.5
cm y se utilizan para vasos pequeños.
Pinzas de Kelly. Existen curvas y rectas, son más anchas y gruesas que
las anteriores, con estriaciones transversales en su extremo terminal y
miden de 14 a 16 cm. Sirven para vasos de calibre mediano.
Pinzas de Pean. Miden de 12 a 14 cm; fueron las primeras pinzas
hemostáticas automáticas que se diseñaron y causaron gran asombro al
doctor Halsted en su visita a Europa en el siglo xix.
Pinzas de Kocher. Tienen bocado con estriaciones transversales y
dientes en la punta. Miden de 14 a 16 cm.
Pinzas de Satinsky. Con bocado atraumático para no lesionar el
endotelio vascular.
Pinzas de Potts. Se trata de unas pinzas vasculares que comprimen sin
dañar el endotelio, por lo que se utilizan en cirugía arterial.
Exposición
Para lograr la exposición se dispone de diferentes procedimientos,
entre los cuales se halla la separación o retracción de los tejidos, la
limpieza del campo operatorio por aspiración y secado de la sangre
extravasada, que si no se retira, impide la adecuada visión de las
estructuras anatómicas, y también la tracción con hilo (referencia) de
órganos y tejidos que facilita este tiempo quirúrgico de exposición y
que permite al cirujano tener acceso a ellos para cortar, reparar o
extirpar, según el caso.
La separación se logra con retractores o separadores manuales,
también llamada activa, porque el ayudante la adapta a las necesidades
quirúrgicas continuamente.
Hay separadores automáticos para planos superficiales, como los de
Adson, Gelpi, Weitlaner y Beckman; para cavidad abdominal como los
de Balfour y Gosset, y para tórax, como los de Finochietto y Burford.
La retracción de vísceras también se logra mediante compresas
húmedas y la mano del ayudante que las rechaza con delicadeza,
permitiendo al cirujano ver la estructura anatómica sobre la cual
realizará el procedimiento operatorio.
La tracción o referencia de tejidos y órganos permite la exposición de los
mismos para llevar a cabo la disección subsecuente o la sutura y
reconstrucción.
Para la tracción se utilizan instrumentos diseñados ex profeso, como pinzas
de anillos o de Foerster, Duval, Babcock y Allis, y las de campo o erinas,
como las de Backhaus, Roeder y Jones.
Para este fi n de tracción o referencia también se puede usar un hilo de
sutura colocando las llamadas “riendas”, como en el colédoco, cuando se
pretende explorar, o una cinta umbilical que rodea la estructura anatómica
que se desea referir, como en el caso del esófago en la cirugía por hernia
hiatal.
Limpieza del campo operatorio
Una parte muy importante en el tiempo quirúrgico de exposición es la
remoción de sangre extravasada que por momentos impide la visión de los
órganos o estructuras anatómicas. Este secado se efectúa con gasas libres o
montadas en pinzas, con compresas o mediante aspirador eléctrico o aspiración
central, para lo cual se utilizan cánulas de aspiración como las de Yankahuer,
Adson y Poole, y la jeringa asepto para irrigación y lavado (fi gura 4-14).
La cuenta de gasas y compresas durante el acto quirúrgico debe ser
estrictamente llevada por la enfermera circulante y la instrumentista, y no se
procederá al cierre de cavidades hasta que no se verifiquen a satisfacción,
conducta que evita dejar un cuerpo extraño en el interior del cuerpo con
consecuencias de infección muy graves.
Disección
Etimológicamente significa cortar o dividir en dos, pero en términos
prácticos es posible afirmar que la disección constituye el tiempo
fundamental de la técnica quirúrgica, que consiste en liberar
estructuras anatómicas del tejido conjuntivo que las rodea para llevar a
cabo el tratamiento reconstructivo o de resección indicado. La
disección se puede llevar a cabo de dos maneras:
• Roma (atraumática)
• Cortante (traumática)
La primera es la que se ejecuta por medio de un instrumento obtuso, como
puede ser el dorso del bisturí, unas pinzas, un disector (pequeña esfera de
gasa montada en la punta de pinzas hemostáticas), una gasa doblada en
cuatro montada en la punta de las pinzas de anillos o, aunque poco técnico,
con el dedo enguantado, de preferencia envuelto en una gasa.
La disección cortante se ejecuta con un instrumento con filo, que
fundamentalmente puede ser bisturí o tijeras.
El cirujano, además del bisturí o las tijeras, se auxiliará para este tiempo con
las pinzas de disección, que son la prolongación de la función de pinza de la
mano (pulgar-índice), y que si es diestro las manipulará con la mano
izquierda para cortar con la derecha, o viceversa si es zurdo.
Sutura o síntesis
La finalidad de acelerar el proceso de cicatrización se conoce como
sutura quirúrgica.
Para este tiempo fundamental se utilizan materiales e instrumentos
como suturas y agujas, de las cuales existe una diversidad de formas,
tamaños y puntas, y el portaagujas para dirigir la aguja curva, ya que la
aguja recta se manipula con la mano.
Puntos de sutura
Existen diversas técnicas de aplicación de puntos de sutura, cada una de
ellas con indicaciones precisas dependiendo del plano anatómico que se
deba afrontar y las circunstancias especiales de cada caso clínico.
Suturas separadas • En “ocho”
• Simples Suturas continuas
• En “U” (colchonero • Surgete simple Invaginantes
horizontal) • Surgete anclado • De Connel-Mayo
• De Sarnoff (colchonero • Surgete intradérmico o
vertical) • De Cushing (jareta)
subdérmico
• De Lembert • De Lembert
• Greca
• De Halsted • De Halsted
• De Cushing (jareta)
• En “X”
Bisturí líquido
El “disector” se conecta a un generador de presión de gas y una bolsa
que contiene suero fisiológico estéril, que presenta menos
inconvenientes para el organismo que el agua. La principal ventaja
sobre el método clásico es su mayor precisión, en particular en
operaciones de hígado.
Otra ventaja es la limpieza automática de la zona expuesta a cirugía.
