Universidad Nacional Autónoma de México
Facultad de Estudios Superiores Iztacala
Licenciatura en Enfermería
Módulo Gerencia de los Servicios de Enfermería
ACCIONES ESENCIALES PARA LA
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Barrón Gómez Mitzi Daniela
1801
Docentes:
Valdez Acosta Mireya
Barrón Cruz Tania
Noviembre 2020
Introducción
La seguridad para el paciente durante los procesos de atención a la salud es prioritaria. De acuerdo
con las estimaciones, en México el 2% de los pacientes hospitalizados muere, y el 8% padece algún
daño, a causa de eventos adversos relacionados con la seguridad del paciente.
Sin embargo, se calcula que 62% de este tipo de eventos adversos son prevenibles, lo que plantea un
área de oportunidad para brindar atención médica
Para atender esta problemática, el Consejo de Salubridad General (CSG) y la Dirección General de
Calidad y Educación en Salud desarrollaron mesas de discusión para identificar aquellos aspectos
que deben seguir los establecimientos que brindan atención médica, en beneficio del paciente.
Objetivo
Identificar las 10 acciones esenciales para la
seguridad del paciente
Comprender a que se refiere cada una para poder
llevarlas a cabo en la práctica
¿Qué son?
Son recomendaciones para la atención libre de daños accidental
y que los establecimientos de salud aseguren sistemas y procesos
operativos que minimicen la probabilidad de error.
1 Identificación del paciente
En un entorno donde se busca una práctica
segura tanto para el paciente como para el
profesional responsable de su cuidado, es
indispensable la correcta identificación de
los pacientes, como medida que favorezca la
disminución de la probabilidad de errores
médicos durante el proceso de atención a la
salud.
1 Identificación del paciente
Objetivo general
Mejorar la precisión de la identificación de
pacientes, unificando este proceso en los
establecimientos del Sector Salud, utilizando
al menos dos datos para identificar al paciente
(nombre completo y fecha de nacimiento) que
permitan prevenir errores que involucran al
paciente equivocado.
2 Comunicación efectiva
Mejorar la comunicación entre los profesionales
de la salud, pacientes y familiares, a fin de
obtener información correcta, oportuna y
completa durante el proceso de atención y así,
reducir los errores relacionados con la emisión de
órdenes verbales o telefónicas.
Uso del protocolo Escuchar-Escribir-Leer-Confirmar-
Transcribir-Confirmar y Verificar.
2 Comunicación efectiva
De igual manera, reducir los errores durante el
traspaso de pacientes, cambios de turno y
mejorar la comunicación entre los profesionales
de la salud, de forma que proporcionen
información correcta, oportuna y completa
durante el proceso de atención al paciente
mediante el uso de la herramienta SAER (SBAR
por sus siglas en español).
Seguridad en el proceso de medicación.
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La gestión de la medicación abarca el sistema y los procesos
que emplea una organización para administrar
farmacoterapias a sus pacientes, lo que requiere una
participación multidisciplinaria y coordinada
Seguridad en el proceso de medicación.
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Objetivo general
Fortalecer las acciones relacionadas con
el almacenamiento, la prescripción,
transcripción, dispensación y
administración de medicamentos,
para prevenir errores que puedan
dañar a los pacientes, derivados del
proceso de medicación en los
establecimientos del Sistema
Nacional de Salud.
Seguridad en el proceso de medicación.
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Este estándar debe ser implementado en todas las
organizaciones en las cuales se preparen y/o se
administren:
1. Electrolitos concentrados
2. Quimioterapia
3. Radiofármacos
4. Insulinas
5. Anticoagulantes por vía parenteral.
4 Seguridad en los procedimientos
Objetivo general
Reforzar las prácticas de seguridad ya
aceptadas internacionalmente y reducir los
eventos adversos para evitar la presencia
de eventos centinela derivados de la
práctica quirúrgica y procedimientos de
alto riesgo fuera del quirófano por medio
de la aplicación del Protocolo Universal en
los establecimientos del Sistema Nacional
de Salud.
4 Seguridad en los procedimientos
Los tres procesos esenciales que conforman el
Protocolo Universal son:
• Marcado del sitio anatómico
• Proceso de verificación pre-procedimiento
• Tiempo fuera o “TIME-OUT”
Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la
5 Atención de la Salud (IAAS).
Objetivo general
Coadyuvar a reducir las IAAS, a través de la
implementación de un programa integral de higiene
de manos durante el proceso de atención.
Reducción del riesgo de Infecciones Asociadas a la
5 Atención de la Salud (IAAS).
Es importante que cada organización
implemente un programa integral de higiene
de manos, en donde la acción prioritaria es la
higiene de manos por el personal clínico con
la técnica establecida por la OMS y en
los cinco momentos.
6 Reducción del riesgo de daño al paciente por
causa de caídas.
Objetivo general
Prevenir el daño al paciente asociado a las
caídas en los establecimientos de atención
médica del Sistema Nacional de Salud
mediante la evaluación y reducción del riesgo
de caídas.
6 Reducción del riesgo de daño al paciente por
causa de caídas.
Factores que deben estar atendidos en la
herramienta para evaluar el riesgo de caídas
en pacientes hospitalizados:
• limitaciones físicas del paciente
• estado mental del paciente
• tratamiento farmacológico
• problemas de comunicación
Registro y análisis de eventos centinela, eventos
7 adversos y cuasi fallas.
Objetivo general
Generar información sobre cuasi fallas, eventos adversos
y centinelas, mediante una herramienta de registro que
permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para
que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel
nacional permita emitir alertas para evitar que acontezcan
eventos centinela en los establecimientos de atención
médica, debe ser una prioridad del Sistema Nacional de
Salud.
Registro y análisis de eventos centinela, eventos
7 adversos y cuasi fallas.
8 Cultura de seguridad del paciente.
Objetivo general
Medir la cultura de seguridad del paciente en el
ámbito hospitalario, con el propósito de favorecer
la toma de decisiones para establecer acciones de
mejora continua del clima de seguridad en los
hospitales del Sistema Nacional de Salud.
8 Cultura de seguridad del paciente.
Acciones para medir la cultura de seguridad del paciente.
· Realizar anualmente, la medición de la cultura de seguridad
del paciente, utilizando el cuestionario que la DGCES
adaptó a partir del desarrollado por la AHRQ.
· Participan en la medición el personal médico y de enfermería
de todos los turnos del hospital y que están en contacto
directo con el paciente.
· La participación del hospital en la medición de la cultura de
seguridad del paciente, debe ser aprobada por el Comité de
Calidad y Seguridad del Paciente o equivalentes
Conclusiones
La seguridad del paciente es un principio fundamental de la atención
sanitaria. Hay un cierto grado de peligrosidad inherente a cada paso del
proceso de atención de salud.
Los eventos adversos pueden estar en relación con problemas de la
práctica clínica, de los productos, de los procedimientos o del sistema.
La mejora de la seguridad del paciente requiere por parte de todo el
sistema un esfuerzo complejo que abarca una amplia gama de acciones
dirigidas hacia la mejora del desempeño; la gestión de la seguridad y
los riesgos ambientales, incluido el control de las infecciones; el uso
seguro de los medicamentos, y la seguridad de los equipos, de la
práctica clínica y del entorno en el que se presta la atención sanitaria.
Bibliografía
• Secretaría de Salud. Conoce las Acciones Esenciales para la Seguridad del Paciente
[Internet]. gob.mx. 2018 [citado 22 Oct 2020]. Disponible en:
https://www.gob.mx/salud/articulos/conoce-las-acciones-esenciales-para-la-seguridad-
del-paciente?idiom=es
• Santiago A. 8 Acciones esenciales de seguridad del paciente Las 8 Acciones esenciales
de Read more [Internet]. yoamoenfermeria.com. yoamoenfermeria.com; 2018 [citado
22 Oct 2020]. Disponible en:
https://yoamoenfermeriablog.com/2018/03/17/8-acciones-esenciales-seguridad/
• DOF - Diario Oficial de la Federación [Internet]. Dof.gob.mx. 2017 [cited 2020 Nov
4]. Available from: https://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?
codigo=5496728&fecha=08/09/2017
