ACCIONES ESENCIALES
PARA LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
COMO DEFINICIÓN ….
Son Acciones Esenciales que cada establecimiento de atención
médica deberá observar para mejorar la seguridad del paciente
durante los procesos de atención clínica
Sus componentes son:
•Las percepciones de seguridad
•La frecuencia de eventos reportados
•El grado de seguridad general de los pacientes
ANTECEDENTES
• La mortalidad de pacientes hospitalizados por errores médicos oscilaba entre 44,000
y 98,000 por año, por arriba de accidentes automovilísticos, cáncer de mama o SIDA
• 1950: Primeros estudios aunque en su momento no atrajeron la atención de forma
significativa
• 1999: Instituto de Medicina (IOM) en los EE UU publicó el informe: “To Err is Human:
building a Safer Health System“
• En México Herrera y su grupo en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
publica una frecuencia de 9.1% de eventos adversos
• El primer estudio piblicado que cumplió con la metodología adecuada fué realizado
en 1984 en Nueva York (Harvard Medical Practice Study), sus características le dieron
validez suficiente para ser reconocido como modelo.
1. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
Objetivo:
Mejorar la precisión de la identificación de pacientes unificando este proceso
en los establecimientos del Sector Salud, utilizando al menos dos datos para
identificar al paciente (nombre completo y fecha de nacimiento) que permitan
prevenir errores que involucran al paciente equivocado
• 1.A. Identificación general
- Nombre completo
- Fecha de nacimiento – día/mes/año
• 1.B. Estandarización
- Tarjeta de cabera
- Brazalete o pulsera
• 1.C. Identificación previa a procedimientos
• Antes de administrar medicamentos
• Antes de administrar infusiones intravenosas
• Antes de transfundir hemoderivados
• Antes de extraer sangre u otras muestras para análisis clínicos
• Antes de realizar procedimientos médicos o quirúrgicos
• Antes de traslados dentro y fuera del establecimiento
• Antes de la dotación de dietas
• Antes de iniciar terapias de remplazo renal con hemodiálisis
• Identificación de cadáveres
• 1.D. Identificación en soluciones intravenosas
• 1.E. Imagenología, laboratorio y patología
2. COMUNICACIÓN EFECTIVA
Objetivo:
Mejorar la comunicación entre los profesionales de la salud, pacientes y familiares, a
fin de obtener información correcta, oportuna y completa durante el proceso de
atención, reducir errores mediante el uso del proceso de Escuchar – Escribir – Leer –
Confirmar – Transcribir – Confirmar y Verificar.
Uso de la herramienta SAER:
S:Situación
A:Antecedentes
E:Evaluación
R:Recomendación
• 2.A Comunicación entre el equipo médico
• 2.B Emisión y recepción de órdenes verbales
• 2.D Prescripciones médicas y anotaciones en documentos
• 2.E Notificación de valores críticos de laboratorio, patología y gabinete
• 2.F Referencia y Contra referencia
• 2.G Egreso del paciente
3. SEGURIDAD EN EL PROCESO DE
MEDICACIÓN
Objetivo:
Fortalecer las acciones relacionadas con el almacenamiento, la prescripción,
transcripción, dispensación y administración de medicamentos, para prevenir
errores que puedan dañar a los pacientes derivados del proceso de medicación
en los establecimientos del Sistema Nacional de Salud
• 3.A Adquisición y almacenamiento
• 3.B Prescripción
• 3.C Transcripción
• 3.D Dispensación
• 3.E Recepción y almacenamiento
• 3.F Administración
• 3.G Medicamentos con aspecto o nombre parecido
• 3.H Doble verificación
• 3.I Notificación inmediata de eventos centinela, adversos y cuasi fallas
4. SEGURIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
Objetivo:
Reforzar las prácticas de seguridad ya aceptadas internacionalmente y reducir
los eventos adversos para evitar la presencia de eventos centinela derivados
de la práctica quirúrgica y procedimientos de alto riesgo dentro y fuera del
quirófano por medio de la aplicación del Protocolo Universal en los
establecimientos del Sistema Nacional de Salud
• 4.A Seguridad en procedimientos dentro de quirófano
• 4.B Tiempo fuera
5. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE INFECCIONES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN DE LA SALUD
(IAAS)
Objetivo:
Coadyuvar a reducir las infecciones asociadas a la atención de la salud, a través
de la implementación de un programa integral de higiene de manos durante el
proceso de atención.
• 5.A Acciones generales de la organización para reducir el riesgo de IAAS
Capacitación
Administración
• COCASEP
• CODECIN
• UVEH
• 5.B Programa integral de higiene de manos
6. REDUCCIÓN DEL RIESGO DE DAÑO AL
PACIENTE POR CAUSA DE CAÍDAS
Objetivo:
Prevenir el daño al paciente asociado a las caídas en los establecimientos de
atención médica del sistema nacional de salud mediante la evaluación y
reducción del riesgo de caídas
6.A Evaluación y reevaluación del riesgo de caídas
Factores que deben estar contendidos en la herramienta para evaluar el riesgo de caídas en
pacientes hospitalizados
• limitación física del paciente
• Estado mental del paciente
• Tratamiento farmacológico
• Problemas de comunicación
6.B Prevención de caídas
Acciones generales
• En pacientes con alteraciones psiquiátricas
• En pacientes pediátricos
7. REGISTRO DE EVENTOS ADVERSOS
Objetivo:
Generar información sobre las cuasi fallas, eventos adversos y centinelas, mediante una
herramienta de registro que permita el análisis y favorezca la toma de decisiones para
que a nivel local se prevenga su ocurrencia; y a nivel nacional permita emitir alertas
para evitar que acontezcan eventos centinela en los establecimientos de atención
médica.
- Sistema de Registro de Eventos Adversos
- “Proceso Operativo del Sistema de Registro de Eventos Adversos”
• Registrar al menos:
• Muerte imprevista
• Pérdida
• Cirugía
• Muerte materna
• Trasmisión
• Suicidio
• Violacion
• Entrega de menor de edad equivocado
• Entrega de cadáver equivocado
• Aplicación de biológico
8. CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
Objetivo:
Medir la cultura de seguridad del paciente en el ámbito hospitalario, con el
propósito de favorecer la toma de decisiones para establecer acciones de
mejora continua del clima de seguridad en los hospitales del Sistema Nacional
de Salud
• Evaluación de 12 dimensiones relacionadas con la seguridad del paciente:
• 1. Trabajo en equipo dentro de área o servicio
• 2. Acciones del supervisor o jefe para promover la seguridad de los pacientes
• 3. Aprendizaje organizacional para la mejora continua en la seguridad
• 4. Apoyo de la dirección en la seguridad del paciente
• 5. Percepción general sobre la seguridad del paciente
• 6. Comunicación e información al personal sobre los errores en la unidad
• 7. Grado de apertura de la comunicación
• 8. Frecuencia del reporte de incidentes de seguridad
• 9. Trabajo en equipo entre las áreas o servicios
• 10. Personal: suficiencia, disponibilidad y gestión
• 11. Problemas en la transferencia de pacientes o cambios de turno
• 12. Respuesta no punitiva a los errores, percepción del personal
GRACIAS
POR
SU
ATENCIÓN….
