Infección Urinaria Complicada

Dr. Víctor Hugo Ramia

Infectología Hospital San Roque
ITU Complicada
ITU en ptes con algún factor de riesgo asociado

1) Anomalías de tracto urinario Estructurales

(alteran el flujo normal) Orgánicas
Funcionales

2) Patologías sistémicas o Situaciones que predisponen a

sufrir infecciones

3) Presencia de dispositivos en el aparato urinario

Medical Research Council Bord, Infectious Diseases Society of America y

European Society of Clinical Microbiology
 I.T.U. Complicada

Alteración Anátomo Funcional

Instrumentación de la vía urinaria
Sonda permanente
IRC
Diabetes
Inmuno Compromiso
Gérmenes Multirresistentes

Más: embarazadas
niños menores de 5 años
hombres jóvenes
Consideraciones generales
Bact asintomática
Sepsis
a) Espectro clínico amplio ITU post operatoria
Asociada a sonda
etc.

b) ITUc posee mayor probabilidad de causar daño renal y

aumento de la mortalidad

c) Varones con buena respuesta al tto es raro encontrar

anomalías del Ap. Urinario

d) O
+ es rara: 1) salvo con factores predisponentes
2) gérmenes desdobladores de urea (proteus)
e) Muchas ITUc son causadas por gérmenes = a Ecoli y/o
resistentes

f) Es importante conocer patrones de resistencia del área

y/o institutción

g) Aumento de resistencia por el uso abusivo de los ATB

h) La terapia además de tto ATB consiste en restaurar la

función renal/miccional adecuada
 Consideraciones de Riesgo
Para I.T.U. Complicada
 Sexo Masculino
 Edad > 65 años < 1 año
 Diabetes
 Inmunosupresión
 Anomalías Anatomo Funcionales
 Manipulaciones Recientes de la V.U
 Pielonefritis previa o multiresistencia
 Sintomatología > 7 días de evolución
 Reaparición de Síntomas post - Tratamiento
 Embarazo
 % Aproximado de Complicaciones
infecciosas en Derivaciones Urinarias

 Nefrostomias 45%
 Pielostomias 34%
 Uretrostomia Cutánea 45%
 Transretro Uretrostomia 29%
 Vejiga Rectal 27%
 Anomalías Congénitas
Causantes de I.T.U complicada
(por persistencia bacteriana)
 Riñón Atrófico
 Médulo Espongiosis
 Divertículos Caliciales
 Doble Ureter
 Quiste del uraco infectado
 Divertículos de Uretra
 Anomalías Congénitas
Causantes de I.T.U complicada
(por alteración de la función)

 Reflujo vesicoureteral
 Diverticulo Vesical
 Hipertonia Esfinteriana
 Disinergia Vesico – Esfinteriana
 Estenosis de Uretra
 Importancia de la I.T.U. Complicada

Gravedad de la enfermedad

Relacionada con: Mayores complicaciones

Mayor dificultad terapéutica

 I.T.U. Recurrente

20% Recaídas
80% Reinfecciones
 I.T.U. y Embarazo
 Bact. Asintomática 2 al 11%

 30% Desarrollan Cistitis

 50% Evoluciona Pielonefritis

 I.T.U. y Embarazo
Relación BA/ Pielonefritis

 1,4 % en no embarazadas

 28 % evoluciona en las
embarazadas
Modificaciones fisiológicas en el embarazo

 Dilatación bilateral progresiva y asimétrica de los uréteres

 Dilatación de la pelvis renal
Orina retenida
mayor del lado derecho
 Útero: aumento progresivo de tamaño

Compresión de vejiga y uréteres

Residuo post miccional

 de progesterona Disminuye tono y
contractilidad
de Fibras musculares
 Otros factores

 Aumento del tamaño renal

 Cambio de posición de la vejiga (abdominal)
 de la capacidad de residuo tolerable
 Aumento del filtrado glomerular
 del pH urinario
 de aminoácidos y azúcares en orina
 capacidad de concentración de la orina

Consecuencia: caída de la capacidad bactericida de la orina

 I.T.U. y Embarazo
 Factores Predisponentes:
Riñones ↑ del Flujo

Aumento de Tamaño

Vejiga Congestiva y Desplazada

Compresión de Uréter (derecho)

Disminuye la circulación de orina
Ureteres ↑ Retención

(Semana 20)

Orina ↓ PH
Aumento de Proteinuria

Relajación de Esfinteres
Disminución del peristaltismo
Aumento del ascenso de gérmenes
Progesterona
Alta
 I.T.U. y Embarazo

 Factores de Riesgo:
1. Nivel socio económico bajo
2. Anemia
3. Diabetes
4. I.T.U. previa (factor + importante)
5. Relaciones Sexuales
 I.T.U. y Embarazo

 Complicaciones:
1. Retardo de crecimiento intrauterino
2. Bajo peso al nacer
3. Parto prematuro
4. Feto mortinato
5. Anemia
6. Eclampsia
7. Infección del liquido amniótico
 Enfoque de búsqueda de B.A.

UC en primera consulta

Positivo Negativo

Tratamiento Seguimiento trimestral

Control a 7d.
post tto. Bacteriuria persistente

Negativo Repetir tto.

Control mensual Recurrencia

Profilaxis hasta el parto

 Factores del Huésped
Embarazo y ATB
Cambios en el Embarazo
ATB

Vol. Sanguíneo (+/- 50%) Vol. De Distribución

Proteínas Plasmáticas de concentración serica

Flujo Renal (FGE) del clearence de ATB

de la excreción renal

Progesterona Met. Hepático

Motilidad G.I.
Vaciamiento Gástrico
Absorción impredecible
de ATB por V.O.
 Factores del Huésped
Embarazo y ATB
Un porcentaje importante del ATB queda en el
compartimiento fetal (10 al 50%)

Necesidad de Adecuar
Disminución de Dosis

Droga disponible
 Factores del Huésped
Embarazo y ATB
ATB Niveles Séricos
Ampicilina
Penicilina
Piperacilina

Cefalosporinas
Peni + IBL
AMG Posible
Nitrofurantoina
Eritromicina
Disminución

Clindamicina
Sin Cambios
TMP / SMX
 I.T.U. y Embarazo

 ATB sin efectos nocivos sobre el embrión

Betalactamicos Mayoría (Ticarcilina NO)
Monobactamicos

 ATB con efectos Nocivos

AMG
Tetracilinas
Quinolonas
Ac. Nalidixico
 I.T.U. y Embarazo

TMP/ SMX Evitar en 1º y 3º trimestre

Evitar en la lactancia

Nitrofurantoina: Evitar en el ultimo trimestre

 I.T.U. y Embarazo
Tratamiento
Cistitis
1º Trimestre
Cefalexina
Amoxicilina / Clavulanico
Amplicina Sulbactan
Nitrofurantoina

3º Trimestre
No Nitrofurantoina
I.T.U. y Embarazo
Tratamiento

CF3 , carbepenes

En todo el periodo
I.T.U. Recurrente y Embarazo

Tratar de 14 a 21 días

Profilaxis hasta el parto

ITU asociada a catéteres urinarios
 Prevalencia
0,02 – 0,07% Ámbito comunitario
10 – 15% Hospitales de agudos
80% UCI
10% Bacteriemias ITU
nosocomiales

2/3 asociadas a sonda

 I.T.U. en el Paciente Sondado
 Epidemiología:

Aproximadamente el 10% de los ptes

Hospitalizados requieren S.V.

El 10% de estos evolucionará a una I.T.U.

2/3 de la I.T.U. intrahospitalarias

están relacionadas con S.V.
FACTORES DE RIESGO

Duración de la cateterización.
Enfermedad subyacente rápidamente fatal.
Edad >50 años.
Enfermedad no quirúrgica.
Hospitalización en un servicio de ortopedia o urológico.
Inserción del catéter después del 6º día de hospitalización.
Catéter insertado fuera de la sala de operaciones.
Diabetes mellitus.
Creatininemia >2 mg/dl en el momento del cateterismo.
Falta de adherencia a las recomendaciones del cuidado del
catéter.
 I.T.U. en el Paciente Sondado

 Epidemiología

I.T.U. Infección mas común

Intranosocomial

40% de todas la infecciones

Intrahospitalarias
ITU asociada a SV

Transitorio <30 d
Sond. vesical
permanente >30 d
 I.T.U. en el Paciente Sondado

 Vías de Entradas:
Ascendente

1. Perisonda extraluminal
2. Intraluminal migración retrograda
3. Por arrastre al momento de la
colocación
 I.T.U. en el Paciente Sondado
 Flora endógena (propia del pte) Entérica
E. Coli
P. Mirabilis
Klepsiella
Entercocos
Etc.
 Flora exogena (hospitalaria) (trasmisión cruzada)
Pseudomonas
Acimetrobacter
Stafilo Coagulada (-)
Candidas
Polimicrobianas
 I.T.U. en el Paciente Sondado

 Tasa de Contaminación:

Sistema cerrado 5% diario

Sistema abierto 100% a las 72 hs.

Patogenia
Microorganismo

Adhesión a sonda
ATB
Biopelículas resistencia a
Antisépticos
Orina vesical (inoculación continua)

1) Biopelículas cristalina obstrucción

proteus/providencia

2) Inoculación continua

Vejiga
Prostata
Riñón
Bacteriremia post manipulación
Patogenia
 Microorganismos en vejiga

Formación Superficie celular

de biopelículas e interior

Respuesta Citoquina
inflamatoria y Piuria

persistencia después de
retirar la sonda
 Célula vesical
E. Coli Fimb tipo 1 Uroplaquína la
Residuos de manosa

Ingreso a la célula

LPS bact
con TLR4 Citosol

Crecimiento bacteriano
con biopelícula
SV permanente
ITU
Bacteriuria
Factores relacionados con y
Sepsis grave

Obstrucción de cateter
Serratia marcescens
Hematuria (por trauma)
Piuria intensa (>50 células x c.)
El diagnóstico de ITU en pacientes con
permanencia prolongada de la sonda
vesical es particularmente difícil, ya que la
bacteriuria está siempre presente.
Definición de ITU
Morbilidad febril
No atribuible a otra causa

Síntomas de I.U.
1) Fiebre
2) Dolor en hipogastrio
3) Dolor lumbar
4) Sint. gastrointestinales
5) Bacteriemia sin foco
otros Letargia
Diaforesis
2
Más: 10 UFC/ml.
(orina tomada luego del recambio de SV)
Manifestaciones clínicas
 Difieren con ptes no sondados

 Otros signos indirectos

Hematuria
Piuria macroscópica
Obstrucción del cateter
Pérdida de orina (alrededor del cat)

Infección de glándulas
o Secreción periuretral periuretrales
o
Absceso prostático
PREVENCION
Evitar el uso de sondas vesicales permanentes.
Colocar la sonda sólo para las indicaciones apropiadas.
Usar protocolos institucionales para la colocación, incluso en el
contexto perioperatorio.
Alternativas al cateterismo permanente.
Cateterismo intermitente.
Escáner ecográfico portátil de la vejiga para evitar la cateterización
permanente.
Eliminación temprana del catéter.
Lista de comprobación o plan diario.
Técnicas adecuadas para la inserción y mantenimiento de los
catéteres.
Inserción estéril de un sistema de drenaje cerrado.
Considerar la posibilidad de catéteres antisépticos o antimicrobianos
en algunos lugares.
 I.T.U. Intranosocomial

Caracteristicas:
 Polimicrobianas 25%
 Selección de cepas resistentes
 Nuevas especies patogenas
 Infección cruzada entre pacientes
 I.T.U. por hongos
 I.T.U. Etiología
E- Coli: Serotipos 1, 4, 6, 7 y 75
Proteus: Enzima Ureasa

Producción de Amoníaco

Lesión renal

Alcaliniza la orina (Ph8)

Cálculos de fosfato amonico magnésico

Klepsiella: Fortalece la formación de cálculos

Pseudomona: Capa de exotoxina “A” protege de los AC
 Hospital Valld` Hebron Barcelona 2003
(N= 105) (N= 105) (N= 100) (N= 105)
Cistitis N/c Pielo N/c Sonda Pielo Comp

Ecoli 86 90 34 51
Klepsiella 3 1 9 11
Proteus 5 2 15 13
Pseudomonas - 1 19 8
Stf Aure - - 4 -
Stf Epid - 2 5 -
Stre D 2 1 19 8
Levaduras - - 18 1
Polimicrobianas - 1 30 14
 P.A. complicada
 Abscesos

Vía hematógena cortical

Vía ascendente medular 75%
A. Renal
Diag. ECO – TAC
> 3cm drenaje / cirugía

P. de entradas = A. renal
Fiebre + Dolor sup. + Inflamación
A. Perirrenal
Retraso diagnóstico 40 % mortalidad
ATB + drenaje / cirujía > tamaño
 P.A. complicada
ITU R
Obstrucción (cal.)

Fiebre + S. constitucionales
P xantogranulomatosa + masa renal

Destrucc del parenquima

Trat – Nefrectomía

Mayoría curso benigno

Candidiuria asintomática N/trat
ITU p/ hongos Inf. Aguda bilateral microabscesos
I. crónica Anormalidades del T U
Abscesos periféricos
I.T.U. y Transplantado Renal

Incidencia.

60%
Transplante renal e ITU
 Complicación más frecuente (+/- 60%)

 Por lo gral aparece en los primeros meses post transplante

 Nefropatía de origen
No parecen incidir
Antecedentes previos en su aparición
Orina estéril previa

 Diabetes mayor predisposición

 Factores asociados Inmunosupresión

Uso de catéteres/sondas
al fracaso del tratamiento Complicaciones urológicas
 I.T.U. en el Transplantado

Cistitis Pielonefritis

Riñón no inervado

No dolor
 I.T.U. y Litiasis

Incidencia.

Entre el 40% al 80%

I.T.U. Pruebas diagnósticas
Prueba Comentario

Rx Simple Datos sobre litiasis

Urograma EV no uso sistemático

Obstrucción
útil Litiasis
N. papilar

contraindicada Embarazo
I. renal

Dolor
Eco Renal aporta datos en ptes.
Fiebre
Anat. Pielocalicial
no datos Dilat. Leve uretral

Pielo TAC microabscesos

otras colecciones
I.T.U. Pruebas diagnósticas
Prueba Comentario

Cistometrías
Obstrucción
Uroflujometría
Incontinencia por estrés
Gammagrafía daño renal

Cistografía miccional selectiva niño c/R.V.U.

Deben ser indicadas y manejadas por especialistas en urología

 I.T.U. Estudio por Imágenes

 Varones de cualquier edad

 Mujeres:
1. Menos de 5 años
2. I.T.U. recurrente
3. Posible patología urológica
 Ambos sexos:
Persistencia del cuadro clínico más allá de las 72 hs post
tratamiento
Bibliografía
 Mandell, Douglas y Benett. En. Infecciosas. 7ma edición
 J. Gómez Gómez, M Gobernado. Síndromes infecciosos . 4ta edición
 Emilio Cechini. Infectología y Enf. Infecciosas.
 Guía de terapéutica antimicrobiana. J. Mensa y col. 2014
 SEIMC 2013. Carlos Pigrau y col.
 Concenso intersociedades para el manejo de la ITU.
 Informe anual Red de Monitoreo / vigilancia de la resistencia antibiótica.
OPS 2010.
 Pathogenesis of gestational urinary tract infection. B. Nowcki,
A. Sledzinska. 24 september 2010.
 Protocolo Wonet 2014.
Gracias.