Historia Clínica
Orientada al
Problema (HCOP)
Dr. Carlos Geraldo Fernández Narváez
Especialista en Medicina Interna
HCOP
Lawrence Weed, microbiólogo irlandés especialista en
taxonomía, señaló:
“Mucho se ha escrito acerca de la medicina
como ciencia y de los médicos como científicos. Poco
se ha hecho específicamente para auditar a los
médicos y las instituciones de un modo rutinario para
determinar en términos prácticos cuán científica es la
atención médica en todos los pacientes”.
HCOP
De este modo el mensaje sería:
“No alcanza con atender bien a los pacientes, la
práctica médica debería ser comprobable y
sujeto a periódicas auditorías”.
Por lo tanto Weed desarrolló un modelo de historia
clínica que permitía:
1) Hacer un registro dinámico de la información, que
favorecía la comunicación, la docencia y la
investigación.
2) Daba libertad para consignar aquellos eventos
relacionados con los cuidados de los pacientes, que hasta el
momento no habían sido tomados en cuenta porque no eran
diagnósticos médicos.
¿Cómo definir “PROBLEMA”?
1) “Problema es todo aquello que requiera diagnóstico,
manejo posterior o interfiera con la calidad de vida, de
acuerdo a la percepción del paciente” (Weed, 1966).
¿Cómo definir “PROBLEMA”?
2) “Es problema cualquier ítem fisiológico, patológico,
psicológico o social que sea de interés para el médico
o el paciente” (Rakel, 1995).
3) “Es toda enfermedad, trastorno o anomalía, dentro
del campo bio-psico-social de la salud del paciente,
que deba ser objeto de atención por parte de
profesionales de la salud” (Zurro, 1994).
Por tanto, PROBLEMA NO es sinónimo de
DIAGNÓSTICO
Ejemplos de Problemas
Tipo de Problema Ejemplos
Diagnóstico/Enfermedad Asma, Diabetes Mellitus , HTA
Deficiencia, incapacidad o minusvalía Parálisis cerebral, hemiparesia derecha
Síntoma Dolor torácico, náuseas
Signo Rubicundez, TA elevada, edema
Situación NO patológica Control de salud/control embarazo
Examen complementario anormal Glucemia elevada, piocitos orina
Alergia/efecto adverso a fámacos Alergia a penicilina, tos por enalapril
Cirugía Apendicectomía
Sindrome bien definido Sindrome de Menière, Sindrome del Túnel
carpiano
Traumatismo Hematoma, fractura
Factor de riesgo Riesgo laboral: neumoconiosis.
Familiar: cáncer de colon / poliposis familiar,
tabaquismo
Trastorno Psicológico o Psiquiátrico Depresión/ansiedad, bulimia/anorexia
Alteración familiar, social o laboral Desempleo, enfermos crónicos en la familia,
violencia familiar, recién nacidos, guerra, recesión
económica, adicciones
Problemas
Tipos de Problemas:
1) Activos o inactivos
2) Agudos o crónicos
Problemas
Cuando se consigna un problema en la HCOP esto debe
hacerse según el MÁXIMO grado de certeza que se tenga
en ese momento; basado en el interrogatorio, examen
físico y eventuales estudios complementarios.
No son Problemas
Sospecha diagnóstica “Probable úlcera gástrica”
Algo a descartar “Descartar litiasis vesicular”
Término vago o no concreto “Neumopatía”/ “Cardiopatía”/
“Hemopatía”/“Neumonitis”/ “Proceso
respiratorio”
Estructura de HCOP
1) Datos Filiatorios.
2) Anamnesis y Examen Físico.
3) Base de Datos.
4) Listado de Problemas de Salud.
5) Listado de Hipótesis Diagnósticas para cada
problema de salud.
6) Notas de Evolución.
Datos Filiatorios
Nombre y Apellido: ………. …….Fliar:…………………...Nº: HC:…….
F:….M: ….Casado/a:…….Soltero/a:……. Viudo/a:…….Separado:…….
Hijos:……………………………………………………………………..
Dirección:…………………………TE:………………
Ocupación:
OS:
Anamnesis
Examen Físico
Base de Datos
Está constituida fundamentalmente por datos del:
Interrogatorio.
Hallazgos del examen físico.
Resultados de exámenes complementarios que se registran
en la 1ra consulta.
Base de Datos
La observación “Base de datos incompleta” se basa en la
necesidad de re-interrogar a lo largo de las entrevistas
como así también agregar nuevos datos.
Puede ser en formato pre-diseñado o a desarrollar por
cada uno.
BASE DE DATOS
SÍNTOMAS: INTERROGATORIO
1)
2)
3)
4)
5)
……….
SIGNOS: EXAMEN FÍSICO
……………
OTROS DATOS: ANTECEDENTES, HABITOS, REVISIÓN POR
APARATOS Y SISTEMAS, ETC
……….
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
…………
PROBLEMAS DE SALUD (PS)
PS1)
PS2)
PS3)
PS4)
……….
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS (HDx)
Para PS1: HDx 1
HDx 2
HDx3
Para PS2: HDx1
HDx2
HDx3
………..
Sumatoria de Problemas
PS1 + PS2+ PS3: HDX
………
Ejemplo
JMI, mujer de 45 años consulta por 6 meses de astenia,
intolerancia al frío, pérdida de cabello y constipación.
Se “siente pesada”. Reside en Chiclayo hace 4 años.
Al examen
FC: 52 lpm.
TCSC: Edema duro en miembros inferiores a
predominio de 1/3 distal
Cabeza: Alopecia, escala de Ludwig grado II 2
Cuello: Se palpa bocio.
BASE DE DATOS
SÍNTOMAS: INTERROGATORIO
1) Astenia
2) Constipación
3) Pérdida de cabello
4) Intolerancia al frío
5) «Sensación de pesadez»
SIGNOS: EXAMEN FÍSICO
6) Bradicardia
7) Edema duro en miembros inferiores
8) Alopecia: Escala de Ludwig II2
9) Bocio
OTROS DATOS: No
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: No
PROBLEMAS DE SALUD (PS)
PS1) Síndrome Hipotiroideo
y/o
Características clínicas de Hipotiroidismo
HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS (HDx)
Para PS1: HDx1: Hipotiroidismo Primario
HDx2: Hipotiroidismo Subclínico
Formatos: Listado de Problemas
Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Problemas Inactivos Fecha
Resuel Anota
. .
Listado de Problemas
Nº Fecha PROBLEMAS ACTIVOS Fecha Problemas Inactivos Fecha
Resuelto Anota
.
1 2-10 Insuficiencia Respiratoria
2 2-10 EPID
3 2-10 Valor alto TA / 3-10 HTA
4 2-10 Insomnio
5 2-10 Conflicto laboral o desempleo
6 2-10 Dolor abdominal
7 3-10 4 + 5 + 6 Depresión
Notas de Evolución
Se encabeza con Nº de problema, fecha y nombre del médico
(SOAP):
1) S: Subjective = Subjetivo (para el paciente o el médico)
2) 0: Objective = Objetivo
3) A: Assessment = Análisis/Evaluación
4) P: Plan = Plan:
Diagnóstico
Terapéutico
Seguimiento
Educación/Instrucción
S: Subjetivo
Aquí se consignan los datos recogidos en el
interrogatorio, conjuntamente con las impresiones
subjetivas del médico y las expresadas por el paciente.
Por lo tanto son todas impresiones subjetivas, tanto
del médico como del enfermo.
O: Objetivo
En este apartado se anotan los datos positivos del
examen físico y / o exámenes complementarios, si bien
podrían consignarse también datos negativos que se
consideren importantes como para que figuren.
A: Assessment
Una vez que se han recogido los datos a través del
interrogatorio, el examen físico y los estudios
complementarios, se evalúan y se expresan por medio
del enunciado de un problema.
Además de la evaluación de los datos obtenidos, el
médico tomará alguna acción para resolver o evaluar el
problema que todos estos definen.
Nota de Evolución y Plan
Consta de 4 ítems:
1) Plan Diagnóstico
2) Plan Terapéutico
3) Plan de Seguimiento
4) Plan de Educación / Instrucción
Ejemplo
JMI, mujer de 45 años consulta por 6 meses de astenia,
intolerancia al frío, pérdida de cabello y constipación.
Se “siente pesada”. Reside en Chiclayo hace 4 años.
Al examen
FC: 52 lpm.
TCSC: Edema duro en miembros inferiores a
predominio de 1/3 distal
Cabeza: Alopecia, escala de Ludwig grado II 2
Cuello: Se palpa bocio.
Ejemplo
Subjetivo Objetivo Análisis
Astenia Bradicardia ¿Hipotiroidismo?
Constipación Alopecia, escala de Ludwig
grado II2
Caída cabello Edema duro
Intolerancia al frío Bocio
“Siente pesadez”
El “PLAN”
1) P. Diagnóstico: Solicitud de análisis
complementarios (TSH ultrasensible/T4 Libre/
Anti-TPO)
2) P. Terapéutico: indicaciones tendientes a resolver
los problemas: medicamentos, plan alimentario,
cambio de hábitos, consultas a psicología, otros.
3) P. Seguimiento: control evolutivo de los problemas
(citar en 1 sem o 2 sem. con resultados)
4) P. de Educación: Breve descripción de la
información dada al paciente acerca de sus
problemas. Conviene repasarlas en visitas
subsiguientes.
¡MUCHAS GRACIAS!
