BANCO MUNICIPAL DE
SANGRE
TRANSFUSIN DE
PLAQUETAS BASADA EN
LA EVIDENCIA
Dra. Auris A. Mata
Hematologa
3-09-15
Las plaquetas
Son clulas
producidas por los
megacariocitos en la
medula sea
mediante
fragmentacin
citoplasmtica,
proceso llamado
trombopoyesis
Un adulto sano
produce al rededor de
11 plaquetas
1 x 1011
cada da
IL3/FEC-GM
Trombopoyetina
La expectativa de
vida se de 7 a 10 das
Dos tercera parte
circulan por el
torrente sanguneo, el
otro tercio queda
secuestrada en el
bazo y son liberadas
nesecitan por
contraccin esplenica
Las Plaquetas: Funciones
Vigilancia de la continuidad de los vasos sanguneos
Formacin del tapn hemostsico primario y secundario
Reparacin del tejido lesionado
Retraccin del coagulo
Pro-coagulacin
Sealizacin citoqumica
Fagocitosis
Inflamacin
Forma de obtencin
De sangre total
Por afresis
Deben indicarse preferiblemente
isgrupo (ABO), de no haber
disponibilidad de los mismos, no
existe contraindicacin para
utilizarlos heterogrupo.Dosis: 1
unidad-10 kg peso-dosis
la cual es sometida a
centrifugacin controlada, en las
8 horas siguientes a su
recoleccin, deben contener al
menos 5,5 x 1010 plaquetas por
bolsas suspendidas en 50-70 ml
de plasma
obtenido de un solo donante.
contiene al menos 3,0 x 1011
plaquetas en plasma de 200-300
ml (Correspondiente a 6-8U de la
unidad CP).
Son almacenadas por un mximo de 5
das, a una temperatura entre 20 y 24
C, mantenindolas en agitacin suave y
constante
Trombocitopenia
Se define como el recuento de plaquetas inferior a 150,000 L,
sus causas pueden ser centrales o perifericas. Su principal riesgo
es la sangrado
Reduccin en la produccin
Disminucin de la sobrevida
Por secuestracin
Causas de trombocitopenia
Malignidades
Mieloides
Trombocitemia Esencial
Policitemia Vera
Mielofibrosis Primaria
Leucemia Mieloide Crnica
Anemia Refractaria con Anillos Sideroblastos y trombocitosis
Sndrome Mielodisplasico asociado con seleccin del 5q
Trombocitosis reactiva (secundarias)
Prdida de sangre o deficiencia de hierro
Infeccin o Inflamacin
Desimanacin maligna
Efectos de drogas (vincristina, epinefrina, acido trans retinoico)
Hipoesplenismo o ausencia congnita del bazo
Anemia Hemoltica
Trombocitosis familiar
Mutacion en TPO, MPL o genes desconocidos
Espurios trombocitosis
Crioglobulinemia
Fragmentacin citoplasmica mieloide o neoplasia linfoide
Fragmentacin de clulas rojas
Beer, P. How I treat Essential thrombocytemia . Blood journal 2011 117: 1472-1482
Clasificacin fisiopatolgica de la trombocitopenia
Trombocitopenia por disminucin de la produccin de
las plaquetas
Trombocitopenias
hereditarias
Trombocitopenias hereditarias hipomegacariocticas
Trombocitopenia con ausencia de radio
Trombocitopenia en la anemia de Fanconi
Trombocitopenia amegacarioctica congnita
Trombocitopenias hereditarias con trombopoyesis ineficaz
Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva normotromboctica
Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva macrotromboctica
Trombocitopenia por trombopoyesis inefectiva microtromboctica
Trombocitopenias adquiridas
Trombocitopenia por trastornos generalizados de la clula madre
Trastornos hipoproliferativos no-neoplsicos de las clulas madre
Trastornos neoplsicos que afectan las clulas madre
Trombocitopenia por trastornos aislados de los megacariocitos o de sus
precursores
Prpura trombocitopnica amegacarioctica
Trombocitopenia por deficiencia de hierro
Trombocitopenia inducida por alcohol
Trombocitopenia por destruccin o consumo aumentado de las
plaquetas
Trombocitopenia por mecanismos inmunolgicos
Prpura trombocitopnica autoinmune primaria
Prpura trombocitopnica idioptica del adulto
Prpura trombocitopnica idioptica aguda del nio
Prpura trombocitopnica idioptica crnica del nio
Prpura trombocitopnica idioptica en el embarazo
Prpura neonatal aloinmune
Trombocitopenia cclica
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente en enfermedades no-malignas
Trombocitopenia en el lupus eritematoso sistmico
Trombocitopenia en el sndrome antifosfolpido
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente en enfermedades infecciosas
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente en enfermedades malignas
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente en transfundidos
Trombocitopenia postransfusional
Trombocitopenia aloinmune pasiva
Trombocitopenia por rechazo aloinmune de plaquetas transfundidas
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente en transplantes
Trombocitopenia inducida por drogas
Trombocitopenia por mielosupresin
Trombocitopenia mediada inmunolgicamente
Trombocitopenia
por heparina
Drogas que producen/inducen hemlisis microangioptica
Trombocitopenia por mecanismos no-inmunolgicos
Prpura trombtica trombocitopnica
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome hemoltico urmico
Preeclampsia
Trombocitopenia asociada a hgado graso del embarazo
Trombocitopenia en enfermedades por bacterias y hongos
Trombocitopenia por contacto con superficies extraas
Circulacin extracorprea
Puentes coronarios y ciruga cardiopulmonar
Trombocitopenia por hemodilisis
Trombocitopenia por afresis
Otras causas de trombocitopenia por destruccin o consumo
aumentado
Trombocitopenia por secuestro de plaquetas
Trombocitopenia
por hiperesplenismo
Trombocitopenia por hipotermia
Trombocitopenia en pacientes politransfundidos
Trombocitopenia por hemodilucin
Trombocitopenia
gestacional
Trombocitopenia por transfusin masiva de lquidos
Transfusin de plaquetas
BENEFICIOS
ALTERNATIVAS
RIESGOS
Cdigo tico para la donacin y
transfusin de sangre
Los pacientes deben ser informados tanto de los beneficios como de los riesgos
conocidos de la administracin de sangre y sus componentes, as como de las
posibles alternativas a la misma; y tienen derecho de aceptar o rechazar la misma.
Cualquier decisin vlida tomada, debe ser respetada.
La administracin de sangre y hemoderivados debe ser realizada bajo la total
responsabilidad de un facultativo acreditado para la misma.
La situacin clnica del receptor debe ser la nica base para la terapia transfusional.
Siempre que sea posible, el paciente debe recibir aquel componente que sean
clnicamente apropiados y gocen de una seguridad ptima
www.centrodehemoterapiacyl.com/donacion/codigo-etico
Transfusin de concentrados
plaquetarios
5.51010 plaquetas.
0.10.410 linfocitos
9
Cantidades pequeas
de hemates y
granulocitos
una unidad de CP aumenta la cifra de plaquetas en 5.000- 7.000/L en
un adulto de 70 Kg.
Trasfusin de concentrados
plaquetarios
31011 plaquetas en
un volumen que
vara entre 200-300
L.
1 x 106 linfocitos y
escasos hemates.
En condiciones normales una unidad de CPQA aumenta la
cifra de plaquetas en 30.000-50.000/L en un adulto de 70
Kg
Transfusin de concentrados
plaquetarios
Condicin
individual del
paciente
Presencia de
sangrado activo
o la tendencia
hemorrgica
Cifra absoluta
de plaquetas o
cualquier
prueba de
laboratorio que
ponga de
manifiesto una
alteracin en su
funcin.
Que debemos analizar
Cual es la enfermedad?
Es un defecto de la coagulacin?
Esa deficiencia es hereditaria o adquirida?
Esa deficiencia es nica o combinada?
Es la tendencia hemorrgica inducida por algn frmaco?
Transfusin de concentrados
plaquetarios
Transfusin terapetica
Transfusin profilctica
Escala de la OMS para definir la
gravedad de las hemorragia
Grado
0
ninguna
Grado
1 (Hemorragia menor)
petequias/equimosis
epixtasis/hemorragia orofaringea <1 hora
hemorragia oculta en heces (de trazas a +1)
hemoglobinuria (de trazas a +1)
hemorragia retiniana sin alteracin de la visin
hemorragia vaginal mnima
Grado
2 (Hemorragia moderada)
melenas, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hematoquecia o
hemorragia vaginal que
no requiera transfusin de hemates
epixtasis/hemorragia orofaringea >1 hora
hemorragia oculta en heces (superior a +2)
hemoglobinuria (superior a +2)
Escala de la OMS para definir la
gravedad de las hemorragia
Grado 3 (Hemorragia grave)
melenas, hematemesis, hemoptisis, hematuria, hematoquecia o
hemorragia vaginal que
requiere transfusin de hemates
hemorragia del SNC detectado por TAC, sin consecuencias clnicas
hemorragia en los sitios de puncin o insercin de catteres que
requiere transfusin de
Hemates
Grado 4 (Hemorragia incapacitante)
hemorragia retiniana con reduccin de la visin
hemorragia del SNC con signos y sntomas neurolgicos
hemorragia en rganos vitales (pulmn, intrapericardio)
hemorragia masiva con compromiso hemodinmico
hemorragia fatal independientemente de la localizacin
Desarrollos de los niveles de evidencia
y grados de recomendacin
La categorizacin se realiza en base a:
Cantidad de estudios que responden a la pregunta, tamao de
las muestras y magnitud de resultados
Calidad de la metodologa del estudio
Consistencia, es decir, cuando los resultados son similares en
diferentes tipos de estudios
Aplicabilidad en la poblacin donde se pretende emplear
Impacto clnico o beneficio potencial de la implementacin
Se trata de resumir en un valor numrico toda la
evidencia relacionada a un tpico especfico
Guyatt y col plantean la gradacin
de la siguiente manera
Chest 2006;129:174-181
Recomendaciones para la seleccin del CP segn el grupo
ABO y factor Rh del paciente
Nivel/
grado
El grupo ABO y factor Rh de los CP debe ser respetado tanto
como sea posible.
1B
La administracin de plaquetas ABO no idnticas es una
prctica transfusional aceptable. En particular cuando hay
escasez de concentrados plaquetarios o cuando el paciente
requiere plaquetas HLA compatibles y las mismas no son
ABO idnticas.
2C
Las plaquetas grupo O solo podrn ser usadas para
pacientes de grupos A, B y AB si se ha realizado la
determinacin del ttulo de isohemaglutininas y stas no
presentan altos ttulos de anti-A y anti-B (>1:64).
1C
Los servicios de medicina transfusional deben estar alerta
acerca de la posibilidad de hemlisis debida a transfusin
de concentrados de plaquetas grupo O a pacientes de otros
grupos ABO, particularmente en nios.
1C
La transfusin de concentrados de plaquetas ABO no
idnticas debe ser considerada como causa de
1B
Ciruga cardiovascular
Las transfusiones de plaquetas en estos pacientes estn indicadas
ante un sagrado severo (habiendo descartado otras causas de
alteracin de la hemostasia y el sangrado por causa mecnica)
y/o cuando el recuento de plaquetas cae a niveles inferiores a
50.000/mm3.
1A
Hemorragia masiva
Los CP sern administrados para corregir la coagulopata clnica
asociada a la disminucin del recuento de plaquetas o la causada
por la disfuncin de las mismas.
1B
Debe tenerse en cuenta que el recuento de plaquetas disminuir
en la mayora de los pacientes masivamente transfundidos, pero
que el sangrado no siempre es consecuencia de la
trombocitopenia.
1B
Las recomendaciones basadas en consenso de expertos
establecen que en pacientes con sangrado activo debera
mantenerse un recuento de plaquetas de 50.000/mm3.
1B
Si la injuria incluye al politraumatismo o al traumatismo
craneoenceflico sugieren
mantener un recuento de plaquetas por encima de 75.000/mm3
1B
Recomendaciones para transfusiones
profilcticas de CP en pacientes estables
Nivel/
grado
En pacientes con insuficiencia medular secundaria a aplasia
medular, enfermedades hemato-oncolgicas, quimioterapia
y trasplante de clulas progenitoras hematopoyticas, el
umbral de plaquetas para la transfusin es de 10.000/mm3
1A
En pacientes con cierto tipo de tumores slidos
(especialmente los localizados en el sistema nervioso
central) y tumores ginecolgicos, melanoma, vejiga o colon,
con grandes sitios de necrosis tumoral), el umbral de
plaquetas para la transfusin es de 20.000/mm3
1B
Recomendaciones de transfusin de plaquetas
en insuficiencia medular
Cuando la trombocitopenia est asociada con sangrado
activo, en particular gastrointestinal, pulmonar y del SNC
se indica la trasfusin de plaquetas para mantener un
recuento 50.000 / mm3.
1C
Recomendaciones de umbrales de
plaquetas en diversas intervenciones
quirrgicas
intervencin
Umbral de
plaquetas
sugerido m3
Nivel/gr
ado
Neurociruga
100,000
1C
Biopsia heptica
5o,000
2B
Bypass cardiovascular
50,000
1A
Ciruga mayor en pacientes con
leucemia
50,000
1C
Endoscopia digestiva
40,000
1C
Colocacin de catter central
40,000
1B
Fibrobroncoscopia y lavado
broncoalveolar
30,000
1B
Biopsia heptica por va
transyugular
30,000
1B
Puncin lumbar LMA y otras
25,000
1C
Recomendaciones de transfusin de cp en trombocitopenia por destruccin perifrica de origen inmunolgico
(Prpura Trombocitopnica Aguda, Trombocitopenias asociadas a
enfermedades autoinmunes o a sida, etc.)
La transfusin de plaquetas como medida profilctica no
est indicada, dada la fisiopatologa de la plaquetopenia,
debiendo ser consultado al mdico hematlogo, ya que
estas afecciones requieren de tratamiento clnico, no
transfusional, a excepcin de pacientes que presenten
hemorragia de SNC, del fondo de ojo o gastrointestinal
activa.
En las trombocitopenias severas por rpido consumo
perifrico por autoanticuerpos, solo se transfundir en
presencia de sangrado gastrointestinal, hemorragia del
SNC u ocular, independientemente del resultado del
recuento de plaquetas (lo cual no anula la necesidad de
obtener el recuento); esta terapia debe ser precedida del
tratamiento mdico adecuado, para bloquear el consumo
de las plaquetas rodeadas por anticuerpos y disminuir la
1A
1C
Recomendaciones de transfusin de cp en
trombocitopenia por consumo/ secuestro plaquetario
Coagulacin Intravascular Diseminada, microangiopatas
trombticas, hiperesplenismo,sndrome de Kasabach-Merritt.)
La indicacin transfusional y su dosis debe ser
evaluada en todos los casos por el mdico
hematlogo, en base a la clnica y a los valores de
laboratorio.
En los casos de pacientes con hiperesplenismo que
sern sometidos a una intervencin quirrgica, la
transfusin de plaquetas deber efectuarse en forma
concomitante o inmediatamente antes de iniciar el
procedimiento.
La transfusin de CP deber ser considerada en
situaciones de severa trombocitopenia, en particular
en pacientes con sangrado activo o con riesgo de
sangrado (previo a un procedimiento invasivo). En
estos casos se recomienda intentar mantener el nivel
de plaquetas 50.000 /mm3.
2C
1C
Recomendaciones de transfusin en disfuncin plaquetaria
Secundaria a drogas antiplaquetarias (cido Acetilsaliclico Clopidrogel)
Secundaria a enfermedades congnitas (Enfermedad de
Glanzmann)
Secundaria a uremia
Cuando se trata de pacientes que estn bajo tratamiento con
drogas antiplaquetarias, el riesgo de sangrado se previene con el
monitoreo mdico adecuado de esos tratamientos.
En pacientes con disfuncin congnita de las plaquetas no est
indicada la transfusin profilctica de CP
1B
1B
En todos los cuadros de disfuncin plaquetaria
independientemente del nmero de plaquetas, ante la presencia
de sangrado debe indicarse la transfusin. Esta indicacin debe
ser monitoreada por el mdico hematlogo.
1C
Debe transfundirse CP en todos los pacientes con disfuncin
plaquetaria adquirida que sern sometidos a procedimientos
invasivos o cirugas de emergencia de cualquier tipo.
1C
En pacientes con disfuncin plaquetaria de origen urmico est
recomendado:
Correccin de la anemia.
Desmopresina (DDAVP).
Crioprecipitado
1B
Transfusin de CP en neonatos
Seleccin del componente de CP.
Debe seleccionarse un concentrado plaquetario ABO idntico o con
plasma ABO O compatible con el grupo ABO del receptor
La dosis indicada es 10 mL/kg de un CP que contenga 5,5 a 6,5 x
1010 plaquetas
Los CP deben estar irradiados
Se deben indicar componentes leucorreducidos a pacientes
pretrmino bajo peso y/o con diagnsticos que justifiquen la
Recomendaciones para la transfusin
de cp en pacientes neonatos
Situacin clnica
Recuento de
plaquetas
Paciente clnicamente estable (a
trmino o pretrmino), sin signos
de sangrado activo
50,000/mm3
Paciente clnicamente
comprometido (a trmino o
pretrmino), sin signos de
sangrado activo.
50,000mm3
Paciente con sangrado activo.
Nivel/
grado
1C
1A
100,000/mm3
1C
Paciente sometido a un
procedimiento quirrgico.
50,000/mm3
(excepto neurocirugias
y bypass
cardiopulmonal
100.000/mmm3
1C
Recomendaciones para el abordaje
teraputico de la TAN
Cuando se decide realizar la transfusin de plaquetas debe
seleccionarse un componente cuyas plaquetas carezcan del
antgeno al que est dirigido el anticuerpo. Ante la falta de
disponibilidad de plaquetas compatibles (plaquetas HPA-1a
antgeno negativas), deben utilizarse plaquetas maternas
obtenidas por afresis, las cuales deben ser lavadas con el
objetivo de remover el aloanticuerpo presente en el plasma
Nivel/
grado
1C
CP obtenidos de familiares maternos podran ser una fuente
alternativa de plaquetas compatibles, o plaquetas de donante
nico o mltiple; esta ltima estrategia result poco efectiva
1C
La administracin de altas dosis de IgG IV es efectiva en
algunos casos de TAN, y la dosis recomendada es de 0.4
g/kg/da durante 5 das o 1 g/kg/da durante 2 das
consecutivos
1C
La probabilidad de recurrencia de la trombocitopenia neonatal
aloinmune en las siguientes gestaciones es muy elevada (hasta
del 80-90%), si en la gestacin anterior se produjo hemorragia
cerebral. La administracin de IgG IV a la madre es el
1C
Plaquetas leucorreducidas
Recomendacin 1C
Reduce el
riesgo
inmunizaci
n HLA
Todo menor
de un ao e
intrauterina
Riesgo de
rechazo en
los
candidatos o
receptores de
trasplante de
CM
riesgo de
transmisin
viral como
CMV
Riesgo
reaccin
hemoltica
febril
Plaquetas irradiadas
Recomendacin 2c
Pacientes inmunosuprimidos
Prevenir enfermedad injerto vs.
husped post-transfusin
Transfusin intrauterina (TIU)
Exanguinotransfusin en prematuros
Refractariedad a las plaquetas
Se habla de refractariedad a la transfusin de plaquetas cuando por
lo menos se han realizado dos transfusiones de plaquetas ABO
compatibles y con una dosis adecuada al peso del paciente,
producen un IRC bajo ( menor de 7.5 x 109/l) en ausencia de
factores asociados, como fiebre, infeccin e hiperesplenismo
inmunolgicas
No inmunolgicas
Incremento del recuento corregido
(IRC)
Recuento
plaquetario post
--
Recuento
plaqurtario pret
Superficie
corporal (m2)
Numero de plaquetas transfundidas (x 1011)
Recomendaciones
para el manejo y abordaje teraputico de
Si sospecha refractariedad: seleccionar CP de plaquetas ABO compatibles
refractariedad
plaquetaria
para la transfusin. Lala
recuperacin
plaquetaria
cuando se transfunde CP
1B
ABO incompatible est inversamente relacionada a los ttulos de
isohemaglutininas del receptor (el receptor O tiene alo anti-A y anti-B)
Seleccionar CP con menos de 48 horas de extradas
Una vez descartada la causa no inmune, sospechar refractariedad aloinmune
y proceder a la realizacin de anticuerpos HLA. Si fueran positivos
deberamos seleccionar donantes compatibles, ya sea a travs de la tcnica
de linfotoxicidad (LCT) o la tcnica de inmovilizacin de antgenos especficos
con anticuerpos monoclonales (MAIPA).
Dado que los anticuerpos anti HPA son poco frecuentes, no se recomienda su
deteccin en la primera etapa de la investigacin de la refractariedad.
1B
2B
Si se identifica la especificidad HLA y se encuentran donantes compatibles,
administrar CP ABO idnticas HLA compatibles.
Si la respuesta a los CP administrados es pobre, sospechar aloinmunizacin
contraanticuerpos anti HPA o ABO, o una causa no inmune de refractariedad.
2B
El manejo de los pacientes para los que no se encuentran unidades
compatibles, podra hacerse a travs de la administracin de dosis ms altas
de CP provenientes de donantes mltiples
1C
Otro abordaje en pacientes con refractariedad persistente es la
administracin de IgGIV, esplenectoma y/o recambio plasmtico teraputico.
2C
Conclusiones
La trombocitopenia es un importante marcador de una amplia
gama de enfermedades agudas o crnicas, adquiridas o
hereditarias , es la segunda alteracin hematolgica mas frecuente
en la practica medica. Se detecta con facilidad por una
hematologa o frotis de sangre periferica, pero mas que hallarla ,
nuestra finalidad debe ser saber por que se presenta y como y
cuando tratarla.
Cualquier consejo sobre la conducta transfusional mediante la
determinacin de criterios, protocolos y guas del usuario no
siempre necesariamente deben cumplirse al pie de la letra, se
pueden hacer variacin en base a las caractersticas individuales
de los pacientes, Por lo tanto, estas directrices no deben estar
destinados a reemplazar la evaluacin cuidadosa e individualizada
del profesional mdico involucrado con el tratamiento del paciente,
pero deben servir de orientacin bsica en la toma de decisiones
La mejor transfusion es la que no se hace
