Código : SSOMA-001

PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO Revisión : 02

Ante la ocurrencia de una situación de alerta, explosión, incendio o señal de evacuación se suspenderá el "Permiso de Trabajo de Riesgo"
DATOS DEL PERMISO
Fecha Hora Desde: am pm Hasta: am pm Ubicación/Sector del trabajo
Empresa Actividad a ejecutarse
Responsable del trabajo Número de trabajadores
En casos de emergencia Contactar a: Teléfono/Celular:
SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO
1. El tipo de trabajo a realizar es:
Trabajo a nivel de piso Trabajo de Instalación o Servicio de Abastecimiento/Mantenimiento Trabajo con Herramientas Manuales o Cargas Pesadas
Trabajo Eléctrico Trabajo en Caliente Trabajo en Altura/Izaje (Mayor a 1.8 m)
Trabajo en Espacio Confinado Otros (detallar):
2. Peligros según el trabajo indicado en el punto 1:
Altura mayor a 1.80 m Bordes agudos Desprendimiento de chispas
Electricidad/Alta tensión Escasa iluminación Falta de orden y limpieza
Fumigaciones Manejo inadecuado de equipos y/o herramientas Manipulación manual de carga pesada
Material inflamable Material particulado (polvo) Material químico o biológico
Movimiento repetitivos Pisos resbalosos Presencia de gases o vapores
Ruido Superficies calientes Vehículos y equipos en movimiento
3. Equipos de protección personal (EPPs) requeridos para los peligros Indicados en el punto 2:
PROTECCIÓN DEL CUERPO: PROTECCIÓN DE LA CABEZA, FACIAL Y OCULAR: PROTECCIÓN DE MANOS:
Arnés de nylon de cuerpo entero Lentes con protección lateral Guantes de badana Guantes de cuero
Bloqueador solar mínimo de 30 FPS Lentes con protección lateral oscuro Guantes de cuero cromo Guantes dieléctricos
Chaleco dryll reflectivo Casco de seguridad Guantes de látex
Conector con doble gancho y absorbedor de impactos Casco de seguridad dieléctrico Guantes de algodón poliéster
Delantal PVC Barbiquejo Guantes largas de nitrilo de 12" o 18"
Línea de vida Respirador de 1/2 Cara Otros:
Mameluco descartable Careta de soldador
Mandil de cuero cromo Otros:
Pechera de cuero largo PROTECCIÓN DE PIES y PIERNAS:
Ropa de trabajo o mameluco Zapatos o Botines de seguridad
Otros: PROTECCIÓN AUDITIVA: Zapatos o botines dieléctricos
Tipo tornillo Escarpines
Tipo orejera Botas de PVC
Otros: Otros:
4. Herramientas requeridas para los peligros indicado(s) en el punto 2:
Cartuchos para gases y/o humos metálicos Cartuchos y/o Filtros para Material Particulado Extintor
Linterna Piso dieléctrico (alfombras o mantas aislantes) Sistema de Comunicación (celular o radio)
Cartuchos químicos Otros:
5. Documentos:
SCTR de Pensión y Salud Análisis de Trabajo Seguro (ATS) Registro de Capacitación
6. Requisitos Adicionales:
a. El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar: Sí No Aplica
b. Se comunicó las condiciones para interrumpir el permiso de trabajo de riesgo Sí No Aplica
c. Se informó los cambios que afectan a la seguridad del trabajo Sí No Aplica
d. En la Inducción se orientó sobre la seguridad de la empresa Sí No Aplica
e. En la Inducción se comunicó los peligros asociados al tipo de trabajo Sí No Aplica
f. En la Inducción se comunicó los gabinetes y extintores cercanos a la zona de trabajo Sí No Aplica
g. En la Inducción se comunicó la ubicación de las estaciones manuales de alarma Sí No Aplica
h. En la Inducción se comunicó el sistema de alarmas de emergencias y el punto de reunión Sí No Aplica
i. En la Inducción se comunicó quien es el personal responsable en caso de incidentes Sí No Aplica
j. Se revisó las herramientas / equipos a utilizarse según el tipo de trabajo Sí No Aplica
k. Se explicó el impacto ambiental del trabajo a realizar Sí No Aplica
SECCIÓN II - SEGUIMIENTO DE TRABAJO DE RIESGO
2. Trabajos electricos (precauciones):
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3
a. Se verificó la ausencia de tensión con el equipo de medición adecuado. Sí No Sí No Sí No
b. Se utilizaron herramientas aisladas y en buen estado. Sí No Sí No Sí No
c. Se cuenta con EPP dieléctrico completo (guantes, calzado, casco y gafas). Sí No Sí No Sí No
d. La superficie de trabajo está seca y libre de humedad. Sí No Sí No Sí No
e. No se realizan trabajos con partes energizadas sin autorización. Sí No Sí No Sí No
f. Se verificó la correcta conexión a tierra antes de energizar. Sí No Sí No Sí No
g. Se aplicó el procedimiento de bloqueo y etiquetado (LOTO). Sí No Sí No Sí No
3. Trabajos en carga pesada (precauciones):
Revisión 1 Revisión 2 Revisión 3
a. El personal involucrado está capacitado en manipulación de cargas pesadas. Sí No Sí No Sí No
b. cuenta con el EEP completo Sí No Sí No Sí No
c. El área de trabajo está libre de obstáculos y señalizada. Sí No Sí No Sí No
d. Se excluyó a personal ajeno de la zona de trabajo. Sí No Sí No Sí No
e. Existe personal de apoyo Sí No Sí No Sí No

Firma del Supervisor Firma de Prevencionista

Nombre : Nombre :

Fecha : Fecha :