PERMISO PARA TRABAJOS CON ENERGÍAS PELIGROSAS HSE FOR 043
VERSIÓN: 3
SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO
29/04/2024
LUGAR DE TRABAJO: AREA: EQUIPO A INTERVENIR
HORA FECHA (DD-MM-AA) DESCRIPCIÓN DE LA TAREA PERSONAL QUE INTERVIENE
INICIO FINAL INICIO FINAL
Seleccione con una X la clase de energía:
Eléctrica Neumática Química Hidráulica Térmica Mecánica Cinética Potencia Gases – vapores
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ Otro ☐, cuál:
TAREA Puntos de bloqueo : SE REQUIRE PERMISOS ADICIONALES EN:
Usar ATS estándar con tarea
Rutinaria ☐ No rutinaria ☐
¿Trabajos en espacios confinados? SI ☐ NO ☐
rutinaria, si no es rutinaria 1 ☐ 2☐ 3☐ 4☐ 5 ☐ 6☐ ¿Trabajos en caliente? SI ☐ N0 ☐ ¿Eléctrico?
elaborar nuevo ATS ¿Trabajos en altura? SI ☐ N0 ☐ SI ☐ N0 ☐
Marque en la respectiva casilla, todos los EPP y la condición que se requiera para realizar la tarea de manera segura
DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO SELECCIONAR DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO SELECCIONAR (X) DESCRIPCIÓN DEL EPP FOTO SELECCIONAR
(X) (X)
GUANTES DIELECTRICOS •
CASCO DIELECTRICO Baja tensión: 1000 voltio en MONOGAFAS - GAFAS
corriente alterna y 1500 en DE SEGURIDAD PROTEJE
(1000 V) TIPO 1, TRES corriente continúa. OJOS
PUNTOS TIPO RACHET
GUANTES SEGURIDAD
POLIESTER CON
BOTAS DE SEGURIDAD RECUBRIMIENTO EN CARETA SEGURIDAD
DIELÉCTRICAS, POLIPROPILENO RESISTENCIA AL POLICARBONATO
ANTIDESLIZANTES CORTE, ABRASIÓN, CHISPAS PROTEJE ROSTRO
ROPA DE TRABAJO, CAMISA
GUANTES NITRILO CAL 16 MANGA LARGA, JEAN SIN PROTECTOR AUDITIVO
BROCHES METALICOS INSERCION O COPA
RESPIRADOR HUMOS, GASES
GUANTES VAQUETA 3M, MASCARILLA MATERIAL CHALECO REFLECTIVO
PARTICULADO
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En caso de No cumplir con algunas de las medidas de verificación suspenda la labor hasta no corregirla de lo contrario si no se hace suspende actividad
CUMPLE
No. LISTA DE VERIFICACIÓN
SI NA
1 ¿Al momento de ejecutar la actividad se identificó el riesgo de condiciones ambientales de la zona (lluvias, tormentas eléctricas, vientos fuertes, neblinas etc.)?
¿Se han identificados los puntos donde es necesario instalar dispositivos de bloqueo (candados) y tarjetas para anular EP que pueda poner en peligro la vida y/o la
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integridad de trabajadores y maquinas, equipos o sistema?
3 ¿Se validó que la (s) persona (s) que ejecutará la labor tiene la tarjeta profesional de electricista emitida por el CONTE? Tiene formación LOTO? Posee carné?
4 ¿Se realizó el procedimiento de 60 segundos para pensar?
5 ¿Se diligencio y aprobó por personal HSE el ATS? El permiso LOTO? Se difundió?
6 ¿Se verifica que la zona está señalizada con: conos reflectivos y cinta de demarcación de las áreas de trabajo?
7 Se cuenta con los accesorios de bloqueo y candados por empleado? Se tiene tarjetas de etiquetado?
8 ¿Se verifico bloqueo todas las fuentes de energía y toda la energía residual ha sido controlada y las maquinas, equipos o sistemas han sido apagados o des energizados?
9 ¿Se verifica la no presencia de energías peligrosas, se mide o se verifica con instrumentos de control o se observa el display de control?
10 ¿Se diligencio e identifico con los rótulos o etiquetas?
11 ¿En trabajos con tensión se identificó que se solicitó autorización al operador de la red para la ejecución de los trabajos en el circuito a intervenir?
12 ¿Fueron retirados ropa y joyas conductoras de uso personal de los ejecutores del trabajo?
13 ¿Toda herramienta y equipo de mano es aislado y diseñada para uso eléctrico?
14 ¿Se tiene un plan de emergencia en caso de cualquier evento?
15 Otro cual?
Términos de responsabilidad y autorización de trabajos: Autorizo la realización de esta tarea en el área de trabajo bajo conocimiento de las precauciones y normas
establecidas, hemos identificado los peligros, evaluado los riesgos y establecido los controles del entorno y de las actividades a realizar - Jefe inmediato/Responsable del
área a intervenir/HSE/Cliente
No. NOMBRE COMPLETO IDENTIFICACIÓN No. FIRMA
Solicitante
Solicitante
HSE
Vo.Bo. Cliente
INSPECCION FINAL Orden y aseo Vo Bo HSE Cliente VA Equipo funcional Vo Bo Cliente Vo Bo HSE
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