1.
“Consentimiento Informado para la Administración de Hemocomponentes”
2. HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO.
3. Unidad Técnica de Banco de Sangre
4. NÚMERO DE CÉDULA/HCU PACIENTE: ______________________
5. FECHA: ___________
6. HORA: ______________________
7. DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES EDAD
8. TIPO DE ATENCIÓN: Ambulatoria ( ) Hospitalización ( )
9. NOMBRE DEL DIAGNÓSTICO (CODIFICACIÓN CIE10): _____________________________
10. NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO: _____________________________
11. ¿EN QUÉ CONSISTE?
La transfusión es un procedimiento terapéutico que consiste en la administración de productos sanguíneos cuyo tipo y dosis son
indicados por el médico(a) solicitante, de acuerdo a la evaluación del estado clínico y los parámetros de laboratorio del paciente.
12. ¿CÓMO SE REALIZA?
Se procede a ejecutar la verificación del paciente (Nombres y Apellidos completos) y la orden de aplicación de hemocomponentes;
se realiza la comprobación de datos de afiliación en el Certificado de Compatibilidad del Hemocomponente y su derivados luego se
efectúa la asepsia del área y se punciona la vena colocando el equipo de transfusión sanguínea/plaquetas.
13. GRÁFICO EXPLICATIVO
14. DURACIÓN ESTIMADA
La duración de la infusión del hemocomponente depende de la
condición del paciente y será establecida por el médico pero se
recomienda que su tiempo máximo de administración sea hasta
4 Horas
15. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO:
Mejorar la condición clínica del paciente
16. RIESGOS FRECUENTES (POCO GRAVES)
REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONAL INMEDIATAS
Reacción febril no hemolítica.
Reacción alérgica.
17. RIESGOS POCO FRECUENTES (GRAVES) (REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONAL INMEDIATAS).
Reacción hemolítica aguda. Lesión pulmonar aguda asociada con la transfusión
Reacción anafiláctica. LAPT (TRALI).
Sobrecarga de volumen. Hipotensión
Sepsis por contaminación bacteriana. Hemólisis no inmune.
REACCIONES ADVERSAS TRANSFUSIONAL TARDÍAS
Sobrecarga de hierro. Refractariedad plaquetaria.
Inmunización por aloantícuerpos. Infecciones transmisibles por transfusión (viral,
Enfermedad de injertos contra huésped. parasitaria).
Púrpura postransfusional.
18. DE EXISTIR, ESCRIBA LOS RIESGOS ESPECÍFICOS RELACIONADOS CON EL PACIENTE
Edad ( ) Estado de salud ( ) Creencias ( )
Valores ( ) Fármacos y otros ( ) Enfermedades asociadas ( )
Otros: _______________________
19. ALTERNATIVAS AL PROCEDIMIENTO:
Donación Autóloga.
Estimulante de Colonias de Eritroides - CFUE (Eritropoyetina).
Método de conservación de la sangre en Cirugía.
20. DESCRIPCIÓN DEL POST TRATAMIENTO, INCLUYENDO LAS RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE.
El paciente deberá cumplir las indicaciones médicas.
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21. CONSECUENCIAS POSIBLES SI NO REALIZA EL PROCEDIMIENTO RECOMENDADO.
Anemia sintomática, falla multiorgánica, Shock y muerte.
22. DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: _________ Hora: ___________
He facilitado la información completa que conozco y me ha sido solicitada, sobre los antecedentes personales, familiares
y de mi estado de salud. Soy consciente de que omitir estos datos puede afectar los resultados del tratamiento. Estoy de
acuerdo con el procedimiento que se me ha propuesto; he sido informado de las ventajas e inconvenientes del mismo,
se me ha explicado de forma clara en qué consisten los beneficios (Numeral 15) y posibles riesgos (Numerales 16, 17, 18
y 21) del procedimiento. He escuchado, leído y comprendido la información recibida y se me ha dado la oportunidad de
preguntar sobre el procedimiento. He tomado consciente y libremente la decisión de autorizarlo. Consiento que durante
la intervención se realice cualquier otro procedimiento adicional si es considerado necesario a juicio del profesional de la
salud para mi beneficio. También conozco que puedo retirar mi consentimiento cuando lo estime necesario.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional que realiza el Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional de la salud
procedimiento que realizará el procedimiento.
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
23. NEGATIVA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO Fecha: __________________
Una vez que he entendido claramente el procedimiento propuesto, así como las consecuencias posibles si no se realiza la
intervención, no autorizo y me niego a que se me realice el procedimiento propuesto y desvinculo de responsabilidades
futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me atiende por no realizar la
intervención sugerida.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Nombre de profesional tratante Cédula ciudadanía Firma, sello y código del profesional
tratante
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
Si el paciente no acepta el procedimiento sugerido por el profesional y se niega a firmar este acápite
Nombre completo del testigo Cédula ciudadanía Firma del testigo
24. REVOCATORIA DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
De forma libre y voluntaria, revoco el consentimiento realizado en fecha _______________ y manifiesto expresamente
mi deseo de no continuar con el procedimiento médico que doy por finalizado en esta fecha: _____________________.
Libero de responsabilidades futuras de cualquier índole al establecimiento de salud y al profesional sanitario que me
atiende.
Nombre completo del paciente Cédula ciudadanía Firma del paciente o huella, según el caso
Si el paciente no está en capacidad para firmar el consentimiento informado:
Nombre del representante legal Cédula ciudadanía Firma del representante legal
Parentesco: Teléfono:
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