Código de Barras
Aviso de Accidente o Enfermedad
Instrucciones:
2. Debe ser llenado en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
3. No será válida si presenta tachaduras o enmendaduras.
Prevem Seguros S.A. De C.V. ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme al contrato. De lo declarado por el asegurado no se aceptan
cambios posteriores.
A. Datos Generales - Datos de asegurado afectado
Apellido Paterno, Materno y Nombre del Asegurado Titular: Ortiz Ramos Gustavo Andrés
Apellido Paterno, Materno y Nombre del Asegurado Afectado: Ortiz Ramos Gustavo Andrés
Fecha de Nacimiento Sexo Parentesco con el Titular Teléfono de contacto Nacionalidad Correo Electrónico de contacto
DD / MM / AAAA
11/10/20 M ✔ F 2221755069 Salvadoreña cuentaporsiacasogaor@gmail..com
Calle N° Exterior N° Interior
DIAZ ORDAZ 16 ORION Y PRINCIPAL 16
Colonia Código Postal Delegación/Municipio
CONCEPCION LA CRUZ 72825 SN ANDRES CHOLULA
Ciudad Heroica Puebla de Zaragoza Estado Puebla POLIZA PGMC-479
Reembolso ✔ Pago Directo Programación de cirugía-Tratamiento Accidente ✔ Enfermedad Embarazo
C. Preguntas relacionadas con la enfermedad o accidente que declara
Fecha en que Ocurrió el Accidente o Aparición de los primeros Síntomas de la Enfermedad DD/MM/AAAA
05/09/2024
Indique po de Alteraciones y/o Síntomas que presentó:
Tuve una caida, y sufri de un dolor extremo en Esguice lateral de rodilla izquierda
mi rodilla izquierda
Si es Accidente detállese, ¿Cómo y dónde fue ?
Siendo deportista becado, me encontraba en el entrenamiento y realice un salto sufri un
torcedura al caer. Esto paso en la Universidad Anánuac Puebla, en la canchas de voleibol.
¿Alguna autoridad que tomó conocimiento del Accidente ? SI ✔ NO SI NO ✔
Nombre de la Compañía Nº de Póliza: Compañía del Tercero Estuvo hospitalizado Días de Estancia En qué Hospital
SI NO
¿Ha presentado gastos anteriores por este Padecimiento o Accidente en esta u otra compañía? SI NO
Nº de Siniestro: Compañía: Fecha de la reclamación: DD/MM/AAAA
¿Actualmente cuenta con otro Seguro de Gastos Médicos? SI ✔ NO Indique cuál Prevem seguros
D. Información médico (s) consultados
Nombre del Médico Tratante: Especialidad: Nombre del Hospital:
Aaron Edgar Torres Ortega Ortopedista MAC hospitales
Teléfono consultorio: Celular: Teléfono:
2222141660 222363 2222141660
Correo Electrónico: Dirección:
Periférico Ecológico No. 3507 Col. Reserva Territorial Atolixcáyotl C.P 72820 San Andrés Cholula, PUE
Fecha de Atención inicial con este médico: 5/9/20
DD/MM/AAAA Fecha de Hospitalización: DD/MM/AAAA
FSIN-002
Nombre y teléfono de Médico familiar o de cabecera:
Pag.1
E. Instrucciones del Pago
Por este conducto solicito y autorizo a Prevem Seguros S.A. De C.V. para que para cualquier pago que proceda a mi favor, derivado del contrato de
seguro concertado con esta aseguradora, se realice según la siguiente información:
Cheque
Transferencia bancaria ✔ Banco: NU MEXICO CLABE: 6 3 8 18 0 0 1 0 1 2 3 2 8 7 9 2 7
“El Asegurado” acepta que al momento de efectuarse el pago de la “Indemnización”, quedarán cubiertas todas las prestaciones que pudiera
demandar a PREVEM Seguros, S.A. de C.V., con relación al siniestro citado en al rubro.
Las partes convienen que al momento de realizarse la entrega del pago correspondiente, ya sea: (i) mediante cheque, y desde la entrega del
mismo, siendo responsabilidad de “El Asegurado su cobro” o (ii) mediante transferencia electrónica a la entrega del comprobante, el presente
instrumento hará las veces de un Recibo Finiquito, por lo cual “El Asegurado” manifiesta bajo protesta de decir verdad, que habiendo recibido
de cualquier otra naturaleza o índole, que ejercitar en contra de PREVEM Seguros, S.A. de C.V., ni en contra de sus empleados, apoderados,
representantes legales, trabajadores, prestadores de servicios, funcionarios, filiales, ni por cualquier hecho derivado de “El Siniestro” ni de “La
Póliza” señalados, respecto a la reclamación formulada, otorgando en este acto el más amplio finiquito que en derecho proceda, en virtud de
F. Documentación y firmas
2.- Interpretación de estudios radiológicos o de gabinete.
4.- Recibos de gastos que cuenten con los requisitos fiscales y estados de cuenta, (quedarán sin validez copias, recibos provisionales, etc.)
Autorización
Se le informa que la inexacta o falsa declaración proporcionada en este formato, releva de toda responsabilidad a Prevem Seguros S.A. de C.V.
resultados de estudios de laboratorio y gabinete y cualquier información contenida en mi expediente clínico, misma que podrá ser requerida
en cualquier momento que Prevem Seguros S.A De C.V. lo considere oportuno, inclusive después de mi fallecimiento.
Con la presente autorización relevo de cualquier responsabilidad derivada del secreto médico a las personas responsables de proporcionar la
información requerida, así mismo autorizo a las compañías de seguros a las que previamente he solicitado la celebración de cualquier contrato
o solicitud de seguros para que proporcionen a Prevem Seguros S.A. De C.V. la información de su conocimiento y que a su vez Prevem Seguros
S.A. De C.V. proporcione a cualquier otra empresa del sector asegurador la información que requiera y que se derive de este documento y de
otros que sean de su conocimiento.
Nombre y Firma del Titular o Contratante Nombre y firma del Afectado
( En caso de ser menor de edad firma de cualquiera de los padres)
Fecha 8/5/20
DD/MM/AAAA Lugar San Andrés Cholula, Pue
FSIN-002
Pag.2
