Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad
NOMBRE ASEGURADORA
BBVA Seguros Salud México, S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México.
N.° DE SINIESTRO N.° DE PÓLIZA N.° DE TRÁMITE N.° DE CERTIFICADO
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la Institución no queda obligada a admitir la validez de la reclamación,
ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan cambios posteriores.
Programación de tratamiento médico o quirúrgico Solicitud de autorización por ingreso hospitalario Reembolso
Nombre del Contratante o razón social del Contratante
Nombre del titular
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
Nombre Asegurado afectado (paciente)
Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno
Fecha de nacimiento Estado civil Ocupación Sexo
Día Mes Año M F
Domicilio (calle, número, colonia)
Ciudad Estado C.P.
Nacionalidad Empresa donde trabaja Giro de la empresa
E-mail del Asegurado titular y/o afectado Teléfono(s) para contacto, favor de incluir LADA
Casa Móvil Otro
TIPO DE EVENTO
Accidente Enfermedad Embarazo En caso de accidente automovilístico, favor de proporcionar los datos
del seguro de auto
Nombre de la compañía de seguros:
N.º de póliza:
TIPO DE RECLAMACIÓN
Inicial (es la primera vez Complementaria (cuando ya se han
que presenta gastos presentado gastos por este evento
por este evento) en esta aseguradora u otra compañía)
En caso de reclamación complementaria, favor de indicar:
Diagnóstico:
Compañía: Número de siniestro:
Fecha de los primeros síntomas del evento Fecha de la primera atención médica ¿Dónde ocurrió y/o dónde fue atendido?
Día Mes Año Día Mes Año
Si es accidente, autoridad que tomó Describa el motivo de atención médica
conocimiento
En caso de aplicar, indique hospital en el que fue atendido Días de estancia
BBVA Seguros Salud México S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México
Avenida Paseo de la Reforma, No. 510, Colonia Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México
Atención a siniestros, tel. 800 990 0952 1 de 2
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Formato de Aviso de Accidente y/o Enfermedad
DOCUMENTOS A PRESENTAR
1. Copia de la actuación del Ministerio Público (en caso de accidente automovilístico)
Asegurado afectado (IFE, Pasaporte, y en caso de menores de 5 años acta de nacimiento)
3. Para revisar actualizaciones de los documentos a presentar le solicitamos consultar la guía de trámites en la página web:
www.bbvasegurossalud.com.mx
En los términos de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, declaro que la información asentada en la presente es verídica y que
estoy consciente que la inexacta o falsa declaración de la misma facultará a la empresa con la que tengo celebrado el contrato
de seguro para considerarlo rescindido de pleno derecho, sin perjuicio de las acciones que procedan.
Autorizo a los médicos que me hayan asistido o examinado, a los hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios y/o
establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y/o diagnóstico de cualquier enfermedad, accidente o
lesión, y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido conocimiento de mi caso para que proporcionen
a la compañía aseguradora, aún cuando no exista una orden judicial o administrativa, toda la información que se requiera,
incluyendo datos personales sensibles, tal como historia clínica completa, indicaciones médicas, resultados de estudios de
laboratorio y gabinete, y demás información contenida en mi expediente clínico, así como todo aquello que pueda ser útil para
la evaluación correcta de mi reclamación.
contratado algún seguro, para que proporcionen la información de su conocimiento. Relevo de cualquier responsabilidad y del
secreto médico a las personas responsables de proporcionar dicha información.
tratados mis datos personales, incluso los sensibles y patrimoniales, conforme al aviso de privacidad de la aseguradora con
la que tengo celebrado el contrato, que fue puesto a mi disposición, por lo que otorgo mi consentimiento para que se realicen
las gestiones necesarias para el trámite de la presente reclamación, incluso en caso de error u omisión de mi parte al anotar la
razón social de la aseguradora.
En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles o patrimoniales de otros titulares, me obligo a informarles lo
anterior, así como los lugares donde se encuentra a su disposición el aviso de privacidad de la aseguradora con la que tengo
celebrado el contrato.
BBVA Seguros Salud México S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México, Avenida Paseo de la Reforma No. 510, Colonia
Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México, recaba tus datos personales, patrimoniales, financieros y sensi-
bles para verificar tu identidad, administrar, operar y dar seguimiento a los servicios y productos que solicitas o contratas con
nosotros. Podrás consultar el Aviso de Privacidad Integral en cualquiera de nuestras sucursales y en www.bbva.mx
Otorgo mi consentimiento a BBVA Seguros Salud México S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México, para que se traten mis
datos personales y sensibles, conforme al Aviso de Privacidad.
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO AFECTADO
Lugar y fecha
BBVA Seguros Salud México S.A. de C.V., Grupo Financiero BBVA México
Avenida Paseo de la Reforma, No. 510, Colonia Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc, C.P. 06600, Ciudad de México
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