Formato de aviso de accidente y/o enfermedad
1. Este formato deberá ser llenado por el Asegurado con letra de molde y una sola tinta.
2. Es necesario llenar el formato en su totalidad y proporcionar información completa y detallada.
3. Por el hecho de proporcionar este formato, la Institución no queda obligada a admitir la validez
de la reclamación, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la póliza.
4. Este documento no será válido con tachaduras, enmendaduras y de lo declarado no se aceptan
cambios posteriores
No. de Siniestro Año 2023
Programación de Tratamiento Médico o Quirúrgico Ingreso Hospitalario Reembolso
Nombre o Razón Social del Contratante
ROSA CRISTINA HUERTAS MORA
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S)
Ramo: Póliza: Certificado:
FINANZAS 35000-4616-0 3
Nombre del Titular
ROSA CRISTINA HUERTAS MORA
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S)
Nombre del Afectado
ROSA CRISTINA HUERTAS MORA
APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, NOMBRE(S)
Estado Civil Fecha de nacimiento Nacionalidad Género País de nacimiento Ocupación
UNION LIBRE 08/03/1984
DD / MM / AAAA
MEXICANA F M MEXICO EMPLEADA
Domicilio de Contacto
DR NAVARRO 60, M3 403, DOCTORES, CUAUHTEMOC, 06720. CDMX
CALLE, NÚM. EXT., NÚM. INT., DELEGACIÓN O MUNICIPIO, C.P., ESTADO
E-mail del Asegurado Titular y/o Afectado Teléfono (s) para contacto, favor de incluir LADA
rhuertas0384@gmail.com 5544429463
Teléfono (s) para contacto, favor de incluir LADA
Oficina Móvil Otro 5581228637
Tipo de atención
Accidente Enfermedad Embarazo: Parto Cesárea
En caso de accidente automovilístico, favor de proporcionar los datos del seguro de auto
Nombre de la compañía de seguros No. de Póliza
ZURICH ASEGURADORA MEXICANA, SA DE CV 35000-4616-0
Tipo de reclamación
Inicial (es la primera vez que presenta gastos por este evento) ✔ Complementaría (cuando ya se han presentado gastos
por este evento en esta Aseguradora u otra Compañía)
En caso de reclamación complementaria, favor de indicar diagnóstico Compañía de seguros
No. de Siniestro Fecha de los primeros síntomas del evento Fecha de la primera atención médica
10/10/2022 09/10/23
Describa el motivo de la atención médica
¿Dónde ocurrió y/o dónde fue atendido?
Si es accidente, autoridad que tomó conocimiento
En caso de aplicar, indique hospital en el que fue atendido Días de estancia
Documentos a presentar: 1. Copia de la actuación del Ministerio Público y/o autoridad competente.
2. Copia de la Identificación Oficial del Asegurado Afectado (INE, Pasaporte, y en caso de menores de 5 años Acta de nacimiento).
En los términos de la ley sobre el Contrato de Seguro, declaro que la información asentada en la presente, es verídica y que estoy consiente que la inexacta o falsa declaración de la misma, facultará a la empresa con la que tengo celebrado el contrato de seguro para considerarlo rescindido de pleno
derecho, sin perjuicio de las acciones que procedan.
Autorizo a los Médicos que me hayan asistido o examinado, alos hospitales, sanatorios, clínicas, laboratorios y/o establecimientos de salud a los que haya acudido para tratamiento y /o diagnóstico de cualquier, accidente o lesión y/o a las autoridades judiciales o administrativas que hayan tenido
conocimiento de mi caso para que proporcionen a la Compañía Aseguradora, aún cuando no exista una orden judicial o administrativa, toda la información que se requiera, incluyendo datos personales sensibles, tal y como historia clínica completa, indicaciones médicas, resultados de estudios de
laboratorio y gabinete y demás información contenida en mi expediente clínico, así como todo aquello que pueda se útil para la evaluación.
Para los mismos fines, autorizo a las Compañías de Seguros a las que previamente haya solicitado o con las que haya contratado algún seguro, para que proporcionen la información de su conocimiento. Relevo de cualquier responsabilidad y del secreto médico a las personas responsables de
proporcionar dicha información.
Por lo anterior, manifiesto, bajo protesta de decir verdad, que se ha hecho de mi conocimiento la finalidad para la cual serán tratados mis datos personales, incluso los sensibles y patrimoniales, conforme al Aviso de privacidad de la Aseguradora con la que tengo celebrado el contrato que fue puesto
a mi disposición, por lo que otorgo mi consentimiento para que se realicen las gestiones necesarias para el trámite de la presente reclamación, incluso en caso de error u omisión de mi parte al anotar la razón social de la Aseguradora.
En caso de haber proporcionado datos personales, sensibles o patrimoniales de otros titulares, me obligo a informarles lo anterior, así como los lugares en donde se encuentra a su disposición el Aviso de Privacidad de la Aseguradora con la que tengo celebrado el contrato.
Al informar sus datos personales generales y sensibles en éste documento y firmar el mismo, otorga su consentimiento expreso para que los mismos se utilicen con fines relacionados al servicio conforme al Aviso de Privacidad cuyo texto completo puede encontrar en www.zurich.com.mx
GMMAE0022018
Altamente confidencial
ROSA CRISTINA HUERTAS MORA ROSA CRISTINA HUERTAS MORA
Nombre y Firma del Titular Nombre y Firma de Asegurado afectado
(Tratándose de un menor de edad, deberá firmar el Asegurado Titular)
Zurich Aseguradora Mexicana, S.A de C.V. • Corporativo Toreo, Blvd. Manuel Ávila Camacho No. 5 Torre B, Lomas de Sotelo C.P. 53390, Naucalpan, Estado de México, Tel: 55 52841000 1 de 1
