6 de marzo de 2025
FÁRMACOS ANTICONVULSIVOS II
Principal objetivo de escoger un medicamento anticonvulsivante es seleccionar el tipo de crisis:
Crisis parciales - surgen en un hemisferio cerebral - focalizadas sin embargo estas crisis pueden o no tener alteración del
conocimiento:
● No tienen alteración del conocimiento se denomina simples -
● Con pérdida de conocimiento complejas ~
Crisis generalizadas - Ocurren en más de un hemisferio - multifocales llevan a tener un compromiso netamente del
conocimiento pueden ser:
Tonicoclónicas, mioclónicas o de ausencia
Ausencias - No tiene repercusión a nivel muscular tienen periodos de desconexión del entorno - pierden el conocimiento
de 10 a 15 segundos.
Se ve a nivel del SNC las respuestas a las crisis:
A - estados neuronales basales.
En las crisis parciales ocurren en un solo hemisferio se ve reflejado por las ondas.
Tónicoclónico generalizada - Dispara en más de un hemisferio todos los focos epileptogénicos
Tiene mayor repercusión a nivel cerebral, tiene mayor consumo metabólico y mayor riesgo de que si se trata a
tiempo o evita que sea repetitivo probablemente puede mejorar el pronóstico del paciente.
Crisis de ausencia generalizada tiene una característica de onda diferente sin embargo no deja de tener esa significado
de ser generalizada - abarca ambos hemisferios.
Dos tipos de neuronas glutamatérgica y gabaérgica - Equilibrio entre excitación e inhibición - cualquier desequilibrio que
favorezca a la hiperexcitación podemos tener un fenómeno convulsivo.
Canales de sodio - importantes porque muchos medicamentos bloquean este canal de sodio voltaje dependiente.
También hay liberadores - medicamentos que actúan sobre la liberación vesicular de glutamato - proteínas de ensamble
SV2A - levetiracetam y brivaracetam bloquean la SV2A - evitan que almacene y proteja al glutamato.
El calcio ion importante requerido para la exocitosis - subunidad alfa dos delta (accesorio de calcio) si se bloquea este
canal se evita la entrada de calcio y no genera la exocitosis de glutamato.
Gabapentinoides - análogos del GABA a nivel de su estructura molecular pero su función es completamente
diferentes - no tiene nada que ver con mediación del GABA - median los canales de calcio tipo L accesoria.
Receptores AMPA (bloqueo con perampanel, topiramato y valproato) y NMDA (bloqueo con felbamato)
Primidona
Neurona Gabaérgica renobarbital
El estímulo es aumentar las cantidades de GABA para aumentar su actividad inhibitoria. V
Desde el receptor GABAa estimularlo desde los sitios alostéricos - las benzodiacepinas barbitúricos y topiramato
-
estimulan la apertura del canal iónico de cloro (GABAa). alosterco
pornista
Se puede aumentar la vida útil del GABA producido de forma natural por dos métodos:
-
1. Transportador de GABA tipo 1 - inhibir su recaptación - Tiagabina. Vigabatrind
Sab
-
Transaminasa
-
En caso de que se recaptura y llegue a nivel citosólico:
2. Evitar que la GABa transaminasa lo metabolice -- Vigabatrina - dejarlo más disponible para que se vuelva a
internalizar en la vesícula para que genere de nuevo su función.
-
Canales de potasio - canales de apertura para que por contragradiente salga al exterior de la célula - tenga un balance
más electronegativo - Ezogabina.
a perdida conocimiento
coo hemisferio
x
>
- Ambos perdida de
hemisterios la convencia
Crisis parcial o focal - es en un área específica, puede o no tener pérdida de conocimiento.
Crisis generalizada - área más general - ambos hemisferios, necesariamente siempre va a tener una implicación en el
estado de conciencia.
-
Crisis parciales y especialmente para las tonicoclónicas generalizadas existe una tripleta de medicamentos que
clásicamente siempre se ha utilizado
● Carbamazepina
● Fenitoína
● Fenobarbital
Carbamazepina - víctima de su propia inducción - se induce su propio metabolismo
Muchas veces aumenta la dosis y ese aumento también repercute en estados de inducción enzimática - mientras
más dosis yo administre más potencia inductiva sobre los citocromos.
Por esto el aumento de la dosis no se ve tan reflejado en el efecto ya que la potencia inducible es mucha mayor.
Crisis tonicoclónicas generalizadas algunas parciales generalmente complejas (con pérdida de conocimiento).
Se usa para otro tipo de neuropatías - neuralgia del trigémino - por bloque de canales de sodio - alivia el dolor y
descargas de ese nervio.
Para los pacientes con Trastorno afectivo bipolar un medicamento alternativo es la carbamazepina.
Fenitoina - clásicamente utilizado en tonicoclónicas generalizadas y crisis parciales.
Tiene un forma de administración oral e intravenosa
Metabolismo de la fenitoína es de orden 0 - enzimas saturables - si aumento la dosis saturó el sistema y llevarlo
rápidamente a dosis tóxicas.
Induce el metabolismo de ácido fólico lo acelera - puede tener repercusión para la síntesis de ADN, desarrollo del tubo
neural.
Interfiere con el metabolismo de la VitD puede generar déficit osteomalacia por la disminución del acúmulo de calcio.
Efectos adversos - teratogénicos - no se permite el uso durante el embarazo generan el síndrome hidantoínico -
microcefalia, alteración del neurodesarrollo. cortamiento del puente nasal - deformidades craneofaciales y retraso en el
neurodesarrollo.
Valproato y el ácido valproico dentro de ese proceso de absorción puede generar irritabilidad gástrica - náuseas y vómito
- ya que se absorbe con una tasa de absorción muy rápida.
Sin embargo hay una combinación de estos dos - Divalproato - retrasa el proceso de absorción - garantiza que el
medicamento se libere más prolongadamente con un poco más de seguridad a nivel GI - más tolerable para muchos
pacientes que dentro de las primeras dosificaciones hacen reacciones adversas.
Mecanismo Mixtos - bloquea canales de calcio de las neuronas talámicas - buena alternativa para los adultos con crisis
de ausencia.
Aumenta la síntesis de GABA y disminuye la síntesis de glutamato.
Disminuye la liberación de neurotransmisores excitadores.
Adicional sirve para TAB.
Es un potente inhibidor enzimático (2c9 enzima que metaboliza la warfarina y glucuronidasas).
Los salicilatos pueden aumentar niveles de valproato - a nivel de la unión a proteínas - los salicilatos pueden desplazar la
unión que tiene el ácido valproico con la albúmina para quedarse con ella - valproato en su forma libre queda más
expuesto aumentando los niveles.
Es teratogénico - interfiere con el metabolismo del ácido fólico - defectos del tubo neural - cambiar el medicamento en
mujeres embarazadas - lamotrigina es una alternativa para la fenitoína y el valproico.
Fenobarbital - Barbitúricos - clásicamente era una primera línea sin embargo se volvió segunda línea de tratamiento.
Aunque tiene buen absorción - especialmente se absorbe a nivel del intestino
Funciona como un agonista alostérico en el receptor GABAa - potencia el flujo de cloro.
Segunda línea - Porque es demasiado sedante.
Es inductor enzimático
Primidona - tiene una vida media mucho más corta que el fenobarbital.
Se metaboliza casi siempre a metabolitos activos de fenobarbital - funciona de la misma línea.
Efectos adversos de los dos son 3 a nivel del SNC
● Ataxia, mareo
● Somnolencia
● Alteración cognitiva
Los barbitúricos y benzodiacepinas se utilizan con fines recreativos o autolesivos - combinados potencian las acciones
depresoras del SNC llevando al paciente a un estado de coma y estado depresivo severo - muerte
Son teratogénicos.
Fármacos coadyuvantes - medicamentos que pueden estar dentro de primera línea sin embargo son acompañantes de
un fármaco principal.
Muchas veces un solo fármaco no es suficiente para controlar las crisis - ya cuando se haya agotado la monoterapia,
dosis topes - hay que cambiar por alguna alternativas como estas.
Gabapentina - se absorbe bien sin embargo inversamente es proporcional a la dosis.
Normalmente se arrancan los fármacos antiepilépticos con dosis progresivas ( tratar con la dosis mínima efectiva
empezar a buscar la respuesta terapéutica) pero absortiva mente la gabapentina a dosis bajas se absorbe muy bien
pero a medida que incrementó las dosis esa absorción pierde calidad - es inverso a la dosis.
La respuesta no depende de grandes cantidades.
No se une a proteínas y se excretan inalteradas en la orina - es decir no sufre procesos metabólicos - lo positivo es que
no va a tener interacciones con otros fármacos (inductores o inhibidores)
Cómo se excreta inalterado cualquier problema en la excreción urinaria - deterioro en su función renal - hay que ajustar la
dosis por sobre acumulación de gabapentinoides.
Indicaciones - coadyuvantes es combinado con otro medicamento para todo tipo de crisis parciales tanto simples como
complejas.
No son muy útiles en crisis generalizadas.
Sirven mucho para el manejo especialmente dolor neuropático como la neuralgia postherpética - buena alternativa para
el tratamiento así como el síndrome de piernas inquietas.
Lamotrigina - medicamento coadyuvante - empleado para las crisis parciales tanto en adultos como en niños. o para el
manejo de crisis tonicoclónicas generalizadas y algunas crisis de ausencia.
También sirve para TAB.
Metabolismo por glucuronidación
El ácido valproico inhibe la conjugación de la lamotrigina - aumenta la lamotrigina.
Síndromes asociados como el Steven johnson.
Aumenta cuando se utiliza lamotrigina con ácido valproico.
No usar al tiempo - el uno es la alternativa del otro.
Topiramato - no solo es coadyuvante no es solo acompañante se puede volver el protagonista por sus diferentes
mecanismos de acción.
Solo se metaboliza la mitad del medicamento.
Mecanismo mixto
Sirve como monoterapia - en crisis tonicoclónicas generalizadas - sirve para manejo de primer linea de tonicoclónicas.
Es coadyuvante para las crisis parciales refractarias - son crisis que les han dado varias líneas de tratamiento hasta la
dosis límites pero el paciente no se controla - topiramato puede que resuelva.
Es inductor enzimático del CYP3A4 - CYP que metaboliza los anticonceptivos orales - mujer en estado fértil y no quiere
quedar embarazada hay que tener en cuenta de que estos medicamentos afectan los anticonceptivos.
Teratogenico - puede inducir la aparición de fisuras del paladar duro.
Son teratogénicos:
● Fenitoína -
● Fenobarbital -
● Valproato -
● Topiramato ~
SUzA
Otros coadyuvantes
Levetiracetam - aunque es coadyuvante para crisis parciales se ha visto que funciona como monoterapia para pacientes
con tonicoclónicas generalizadas. (normalmente es coadyuvante)
No se une a proteínas.
Tiene otra forma de administración intravenosa para pacientes hospitalizados.
No es solo para adultos también para niños es una alternativa de tratamiento.
Pregabalina - gabapentinoides se absorbe muy bien pero son dependiente de la dosis
Aumento de las cantidades - se disminuye la velocidad de absorción.
No se une a proteínas y no tiene procesos metabólicos.
Funciona muy bien en crisis focales como coadyuvante para fármacos que van por la misma ruta.
Funciona en monoterapia para dolor neuropático tanto por diabetes, postherpética y para manejo de fibromialgia.
Lacosamida - no es solo un coadyuvante si no también puede ayudar como monoterapia
Sirve para adultos - reducción de crisis focales.
Puede administrarse IV para pacientes en estado de hospitalización.
Efectos adversos SNC lo mismo sin embargo hay dos importantes:
Puede prolongar el P.R en pacientes con incidencia de bloqueos auriculo ventriculares puede llevarlo a empeorar
su condición hemodinámica - tener cuenta pacientes con historias de bloqueo AV.
En algunos pacientes se ha demostrado ideación suicida. tener cuidado con estados depresivos o limítrofes de la
personalidad.
Etosuximida - medicamento de primera línea para el manejo de crisis de ausencia generalizada en niños.
Es muy liposoluble - más adherencia en los adultos frente a los niños.
Mecanismo de acción es en los canales de calcio tipo T de las neuronas talámicas
No sirve para nada más que solo crisis de ausencia.
No usar ácido valproico y etosuximida - inhibición enzimática por medio de los glucurónidos - aumenta los niveles de
etosuximida.
El Haloperidol (antipsicótico) con etosuximida pueden desencadenar crisis convulsivas de ausencia en el paciente - lo
vuelve refractario al tratamiento anticonvulsivo.
En adultos no funciona preferiblemente el Valproato.
Etosuximida no es una primera línea para adultos.
Prolongar la inactivación del canal de Sodio
Siempre empezar con un solo fármaco, con la dosis mínima efectiva - evaluar la respuesta y ahí sí aumentar la
concentración.
Empezar con dosis muy bajas ¼ de la dosis terapéutica - toca mirar el perfil de los pacientes sin embargo puede ser útil
ya que permite que los síntomas GI sea más tolerables, el aumentar la dosis progresivamente e ir tolerando el SNC lo
vuelve más adaptable a poder tener esa regulación neuroquímica y ser más tolerable frente a los eventos adversos.
Si un fármaco en monoterapia no es suficiente - adicionar otro fármaco - debe tener mecanismos de acción distintos
entre los fármacos
Si adiciono otro fármaco teniendo en cuenta de que el mecanismo de acción es distinto, el principio de uso debe
ser gradual - progresivo.
El retiro - cuando retiró los anticonvulsivantes - después de 2 años de ausencia de crisis se puede empezar a retirar el
medicamentos otras sociedades dicen que después de 3 años a 5 años sin tener crisis. si convulsiona se vuelve a
reiniciar el tratamiento.
Objetivos:
Hay que seguir estos principios con el fin de disminuir el riesgo, costo y asegurar que el paciente tenga la adherencia al
TTO.
Disminuir el riesgo de interacciones
Cuadro resumen:
Fenobarbital - por su potente sedación paso a segunda línea.
Coadyuvantes - en caso de que los de primera línea las dosis ya las haya llevado al límite se puede colocar un
coadyuvante - dependencia la interacción entre los medicamentos.
La etosuximida en niños primera línea.
Ácido valproico en adultos.
Urgencia clínica
Fármacos para el estado epileptico -
Estado epileptico es una urgencia vital
Es algo que se debe dar respuesta
La convulsión se piensa en que el paciente tenga una vía aérea permeable, que el paciente no se haga daño, sitio
cómodo contar el tiempo desde el inicio hasta que se termine la convulsión - después de que el paciente tiene una
recuperación mirar la causa de la convulsión.
El estatus epileptico es una condición que si o si afecta la vida del paciente y se deben resolver con medicamentos.
El paciente entra en un estado de convulsiones persistente - convulsiona dentro de cierto minutos, se repercusiones y
vuelve a convulsión o la convulsión dura más de 5 min - Ciclo repetitivo - pensar en darle tratamiento - hay que disminuir
el daño cerebral por la hipoxia que se genera por ese gradiente electroquímico excesivo que pasa en el cerebro.
Tengo 60 min desde el inicio de la crisis no desde que llegó urgencias.
Tiempo - es cerebro
Qué hacer con un paciente con estatus epileptico
Manejo farmacológico con benzodiacepinas - medicamentos que actúan muy rápido ideal darlo intravenosa cada 10 15
min hasta controlar la crisis o superar las dosis máximas - Diazepam o lorazepam
vida media corta
Si sigue en estatus epileptico
Colocar fenitoína - es un soporte puede resolver la crisi cuando las benzodiacepinas no han solucionado aún o una vez
resuelta la crisis y el paciente ya paso su periodo ictal debo colocarle fenitoína - por que la vida media de las
benzodiacepinas es muy corta.
Impregnarlo de fenitoína - colocar dosis adecuadas que sean lo suficientemente efectivas y cubrir el efecto
anticonvulsivantes.
Puede que ninguna de las otras dos funcione puedo ponerle fenobarbital (barbitúricos) - muy sedante se necesita utilizar
esa potencia.
Si aun así ninguno de esos recursos funciona hay que anestesiarlo.
Puede ser utilizada la vía ósea por si no se puede intravenosa.
Convulsiones febriles - no todos los pacientes niños con fiebre convulsiones sólo el 4%
Si convulsiona una vez probablemente con la próxima fiebre puede suceder de nuevo.
Temperaturas mayores a 40°
De ese 4% solo el 2% puede desarrollar epilepsia.
Riesgo a que sea epileptico no es tan probable.
Tratamiento ideal para estos pacientes con convulsiones febriles - no requieren manejo convulsivante aunque generan
una fase tónica o clónica - se controla la fiebre y los factores que generaron esa fiebre para evitar la convulsión y no la
repitan.
Cuidar el factor desencadenante que es la fiebre.
Paciente con hipoparatiroidismo tiene procesos de hipocalcemia frecuente - hipocalcemia puede ser causa de
convulsiones.
No se utilizan anticonvulsivantes a menos que el paciente entre en un espectro epileptico.
- se deja la convulsión (menos de 5 min) y después se da un antipirético.
- Una vez recuperado el paciente se actúa.
- No darle anticonvulsivantes a menos que se repitan las convulsiones.
Convulsiones en embarazadas.
Mujer en edad fértil que estaba tratada con anticonceptivos orales - se empieza a dar anticonvulsivantes - el efecto de los
anticonceptivos va a ser menor.
Mujer en estado de embarazo y ya recibe tratamiento contra la epilepsia tener cuidado con los efectos teratogénicos.
Algunos afectan el metabolismo de vit K - disminuyen la síntesis de vitamina K en el embarazo - riesgo de sangrado -
Afectado por inductores enzimáticos.
Si el paciente tiene una alteración de vit K
1. Suplementar
2. Suplementar con folatos - ácido fólico
3. Monoterapia para las convulsiones
4. Tener en cuenta los cambios que suceden durante en el embarazo disminución de proteínas, aumento del
volumen plasmático, volúmenes de distribución, mayor filtración glomerular.
D - Carbamazepina.
