ROTE Nº

Docente:
Transcriptor:
Dr. Silva
Univ. Cansay Cinthya, Cantuta Fabiola. Revisor
Nº de Teórica:
Univ. Shirley Choque Tancara
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3.​ FISIOPATOLOGÍA
ENFERMEDAD DE REFLUJO Esencial en la FSP del reflujo:
GASTROESOFÁGICO (ERGE) Barrera antirreflujo: EEI, crura diafragmática, Lig.
frenoesofágico, estómago, ángulo de His y unión
gastroesofágica.
1.​DEFINICIÓN
●​ Conjunto de signos y síntomas caracterizado por el reflujo 3.1. Esfínter esofágico inferior (EEI): (No es un esfínter como tal
retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago.
sino es más bien funcional) Zona de alta presión, forma parte de la
●​ Desorden crónico
barrera de antirreflujo a nivel de la unión gastroesofágica. Está
●​ La secreción de ácido, pepsina o el reflujo biliar pancreático
formado por fibras musculares propias del esófago y diafragma, su
producen lesión de mucosa del esófago lo que genera los
función es evitar el reflujo.
síntomas.
Se relaja en 2 oportunidades:
2.​ CONSECUENCIA DE REFLUJO Y DAÑO 1° Al momento de ingerir alimentos, durante y después de la
Alteración del aparato o barrera antirreflujo, responsable de
deglución.
mantener y evitar el reflujo hacia el esófago.
2° Fondo gástrico distendido con gas, que se libera a través del
Esto puede causar una serie de complicaciones. Con el tiempo, el
esófago (eructo) por la relajación transitoria del EEI (RTEEI), lo que
esófago puede sufrir daños, como la metaplasia del epitelio, lo que
permite vaciamiento o aireamiento del fondo gástrico, el cual se
aumenta el riesgo de desarrollar tumores, siendo este el daño más
distiende por el reflejo transitorio. La RTEEI es responsable del
grave. En estos casos, se pueden requerir procedimientos quirúrgicos
reflujo fisiológico y aireamiento del estómago posprandial. No tiene
para reparar la barrera antirreflujo y prevenir complicaciones
que ver con la deglución.
adicionales.
Imágen: BARRERA ANTIREFLUJO
3.1.1. Parámetros de efectividad de EEI

3.2. Diafragma crural o crura diafragmática (componente

extrínseco de la barrera gastroesofágica): Falla o ampliación del
hiato, el esófago que tenía que estar en la parte abdominal asciende
y produce fallas.
3.3. Peristalsis esofágica: Aclaramiento de reflujo fisiológico
eliminado por la peristalsis, debe ser coordinada y adecuada por que
disminuye el tiempo de exposición del fluido gástrico al epitelio
esofágico, si existe una alteración en la peristalsis esofágica, no va
haber buen aclaramiento del reflujo fisiológico sucede mayor
exposición del fluido gástrico al epitelio esofágico y produce falla en la
barrera antireflujo.
3.4. Estómago (reservorio): El vaciamiento anormal del estómago
condiciona a incremento de presión intragástrica que produce
distensión del estómago, produce relajación del EEI y posterior
reflujo del contenido gástrico, condiciona mayor tiempo de exposición
del epitelio esofágico a los fluidos gástricos.
Se debe descartar patologías asociadas, hacer diagnósticos
diferenciales de hernias hiatales gigantes, neoplasias, paresias
gástricas, diabetes o pacientes que tengan enfermedad
ulceropéptica.
Unión escamocolumnar: A nivel del EEI y diafragma crural, unión
gastroesofágica, hay una zona, la unión escamocolumnar, debido al
reflujo se lesiona a la larga produce metaplasia, "esofago de
Barrett" sin tratamiento evoluciona a adenocarcinoma.

Imágen: A. barrera antirreflujo aparentemente de características Existen factores defensivos uno de ellos la barrera mucosa.
normales.l C. unión escamocolumnar ascendida, produce mayor Se produce saliva que al ingresar por el esfínter esofágico superior,
exposición del fluido gástrico en la mucosa del esófago, al igual que discurre por todo el cuerpo del esófago y posteriormente se elimina a
en las hernias hiatales, se modifica a nivel de la unión través del esfínter esofágico inferior, a la cavidad gástrica con la
escamo-columnar; la mucosa gástrica y los pliegues se van finalidad de limpiar y aclarar, ese fluido es el que está a nivel de la
introduciendo ahí y modifican su epitelio, desde el punto de vista mucosa.
endoscópico se parece la carne rosada de la trucha. B. hernia hiatal, Entonces, la incompetencia de la barrera antirreflujo produce un
saco voluminoso con mucosa gástrica y pliegues gástricos. D. En reflujo patológico por factores como disfunción e hipotonía del EEI y
ambas (B y C) se va a desarrollar el esófago de Barrett. la presencia de las relajaciones transitorias mayores a 10 segundos,
lo cual va a producir mayor peso a nivel de la cavidad gástrica, ya
sean por presencia de ácidos, pepsina, bilis y enzimas pancreáticas,
que son factores netamente agresivos, que pueden dañar la mucosa Secreciones biliares y ácidos mal pronóstico para el paciente.
del esófago y producir esofagitis o no generar daño a ese nivel. 1.​ Daño de mucosa y cuerpo genera estenosis a larga data (si
no se trata la esofagitis).
4.2. Lesiones extraesofágicas:
Las simples a nivel de:
●​ Mucosa oral
●​ Encías
●​ Dientes (caries dental)
Más complejas: Laringitis (pacientes tienen tos mientras duermen,
durante las madrugadas), faringitis, neumonías, asma y fibrosis
pulmonar.
El mecanismo es aspiración del contenido gástrico que produce
lesiones químicas en los epitelios de cada uno de los órganos
mencionados y una broncoconstricción mediada por el vago (X par).
Pacientes con estos datos respiratorios presentan pirosis y
regurgitación, síntomas típicos de la ERGE.
●​ Pirosis: acidez retroesternal ascendente, sensación de ardor,
quemazón en la garganta y el pecho.
●​ Regurgitación: cuando el paciente está en una determinada
posición, la comida se sale hacia la boca.
La combinación de ácidos, enzimas o secreciones biliares, es 4.3. Lesiones metaplásicas
más dañina que el propio ácido en la mucosa del esófago. Son la etapa final de la ERGE: Esófago de Barrett, que si no se
4.​ COMPLICACIONES. trata en su debido tiempo, adenocarcinoma.
4.1. Lesiones propias del esófago: Esófago de Barrett: segmento del esófago, ya sea corto < 3 cm o
Esofagitis: Situación en la cual el EEI está mecánicamente largo ≥3 cm, revestido de epitelio columnar, visible por endoscopía y
defectuoso generando una exposición prolongada del fluido gástrico. con biopsia que muestra metaplasia intestinal con presencia de
Se producen cicatrices, circunferenciales o de otro tipo, que células caliciformes. Se ha observado que en un 30 a 50% llega a
posteriormente generan acortamiento axial del esófago. adenocarcinoma en el cual debemos resecar el esófago.
Causas: 5.​ SÍNTOMAS
●​ pH <4 y >7 Principales: pirosis y regurgitación, generalmente, la ocurrencia de
●​ Los ácidos como por ejemplo la pepsina producen esofagitis. la pirosis es en la noche y su efecto en la calidad de vida han sido
●​ Combinación de ácido y secreciones biliares, producen recientemente resaltados en la mayor parte de los estudios.
esofagitis en mayor amplitud, esófago de Barrett. Tos inexplicable, a veces acompañado de sensación agria que se
●​ Daño a nivel del píloro, el contenido biliar pasa hacia el encuentra en la boca.
esófago, produciendo lesión en el epitelio.
Disfagia, por la estenosis que condiciona dolor a la deglución.
6.​ DIAGNÓSTICO
3.2.1. Clasificación los Angeles
Evaluación preoperatoria. De todos ellos (Esofagograma,
Valoración de severidad de la esofagitis
endoscopía de vías altas, manometría esofágica) ninguno nos dirá
con certeza que es ERGE, a comparación de la pHmetría
considerada el Gold Standard de ERGE.
3.1. Esofagograma
Introducir sustancia de contraste (Bario). Permite valorar la
anatomía completa del esófago (cuerpo esofágico, esfínter
esofágico superior y esfínter esofágico inferior), la presencia de:
-​ Pólipos 3.2.2. Clasificación de Praga
-​ Divertículos Valoración en sospecha de Esófago de Barret
-​ Estenosis esofágica Valora a nivel de la unión gastroesofágica:
-​ Alteraciones en la contractilidad del vaciamiento del contraste -​ Compromiso circunferencial (C) = 2cm
hacia el estómago -​ Compromiso de la extensión máxima de la metaplasia (M) =
-​ Reflujo del contraste desde el estómago hacia el esófago (la 5cm.
ausencia de reflujo no excluye que el paciente tenga ERGE,
puede tenerlo sin que se evidencie en el esofagograma).
3.2. Endoscopía de vías digestivas altas
Permite valorar la mucosa del esófago (parte del estómago) y
tomar biopsia, en caso de sospecha. Identifica:
-​ Esófago de Barret
-​ Datos de malignidad
-​ Hernia hiatal
-​ Esofagitis
-​ Divertículo de Zenker.
El personal que realiza este procedimiento valora
-​ Crura diafragmática
-​ Unión gastroesofágica
-​ Unión escamocolumnar
 El dispositivo debe situarse en el esófago a 5 y 6 cm proximales al
esfínter esofágico inferior (EEI) o a la unión gastroesofágica. Las
3.2.3. Clasificación de Hill personas con tratamiento de inhibidores de bomba de protones (IBP)
Valoración de anormalidades en la válvula gastroesofágica en la deben cortarlo 10 - 14 días antes del procedimiento.
porción gástrica del esfínter esofágico inferior. Mide 6 variables:
-​ Número total de eventos de reflujo
-​ Duración del episodio más largo del reflujo
-​ Número de reflujos más largos de 5 minutos
-​ Porcentaje de tiempo total con un pH ácido <4
-​ Porcentaje de tiempo en posición erecta a un pH<4
-​ Porcentaje de tiempo en posición supino a un pH<4
*La 1, 4-6 son las principales para hacer el diagnóstico de ERGE
3.4. Manometría esofágica
Valora la coordinación y presión del EEI, al mismo tiempo ayuda a
colocar el dispositivo en el lugar exacto para medir el pH en el
esófago.
3.5. Vaciamiento gástrico
Retardo en el vaciamiento gástrico produce incremento de la presión
intragástrica, distensión gástrica y relajación del EEI, produciendo
reflujo y posteriormente ERGE.
Tiempo medio de vaciamiento gástrico: Es el tiempo máximo en el
que el estómago se vacía en un 50% de su contenido en un tiempo
aproximado de 90 minutos (1 hora y media).
Es retardo de vaciamiento cuanto el tiempo es >90 minutos.
Esta es la razón por la cual, a los pacientes, se les recomienda que
*El doctor solo menciona el III y el IV no coman o que si lo hacen por lo menos puedan estar 2 horas sin
3.3. pHmetría ambulatoria meterse a la cama, sin estar en posición decúbito dorsal y menos en
decúbito lateral derecho.
Es el Gold Standard, tiene una Si el tiempo es el doble de lo normal (180 min) el paciente será
sensibilidad y especificidad del 96%. sometido a una reparación de la barrera antirreflujo
Se introduce una sonda donde la parte (funduplicatura) y a una piloroplastia.
que está en contacto con la mucosa del
estómago tiene un dispositivo que capta
los cambios de pH.
 ➔​ Pacientes jóvenes sobretodo mujeres que cursan con ERGE
7.​ TERAPIA QUIRÚRGICA se les indica cirugía antirreflujo, porque se ha observado que
los IBP (omeprazol) a la larga producen un déficit en la
Rudolph Nissen en 1956 describe este problema y luego de
absorción de calcio, lo que condiciona a la osteoporosis.
analizarlo menciona que el problema radica en la barrera
➔​ Pacientes con ERGE que tengan estenosis siempre y cuando
antirreflujo. Luego apareció la Funduplicatura con el objetivo de
se descarte otras causas que condicionan este cuadro
evitar el síndrome de distensión de gas.
(tumores).
Nissen y Rossetti: hicieron otro tipo de cirugía ya no llevaron el
➔​ Paciente con Esófago de Barret, candidato para cirugía
fondo del estómago, ni formaron una chalina alrededor del esófago ni
antirreflujo, antes de que desarrolle adenocarcinoma, ya que
realizaron la plicatura, sino, solamente llevaron una parte del
si lo tiene la cirugía antirreflujo ya no sirve.
estómago a la parte anterior del esófago.
➔​ Paciente con síntomas extraesofágicos
Otro procedimiento, la Nissen floja, que consistía realizar una
-​ Laringitis
funduplicatura utilizando un dilatador esofágico de gran diámetro, no
-​ Tos
se unían los bordes del estómago.
-​ Neumonitis recurrentes
1991 Dallemagne y Cuasne, realizaron la primera funduplicatura
-​ Fibrosis pulmonar
laparoscópica.
​ que sea provocado por ERGE.
6.1. Selección del paciente para cirugía
6.2. Fundoplicatura laparoscópica de Nisser
ERGE benigno
Liberar el fondo gástrico de los vasos cortos, tener cuidado de no
Px con ERGE benigno, no se observan lesiones graves de la mucosa
lesionar los nervios vagos (discurren por la parte anterior y posterior
del esófago, entonces con algunas modificaciones del estilo de vida
del esófago), después se reinstala la longitud intraabdominal del
se puede tratar; sin embargo, esto solo va a pausar la enfermedad y
esófago. Luego se pasa, por detrás del esófago, el fondo del
no sanar en su totalidad, Ej. dieta: prohibido condimentos, comida
estómago, se coloca como chalina en la cara anterior del esófago y
picante, chocolates, bebidas carbonatadas (producen retraso en el
se realiza la plicatura con puntos simples. Entonces, tener en cuenta:
vaciamiento gástrico, por lo cual mayor distensión gástrica y
-​ Preservación de ambos nervios vagos, se puede alterar la
empeoramiento de la enfermedad).
relajación del EEI y retraso en el vaciamiento gástrico.
El tratamiento médico en el 80% de los casos es con IBP de por
-​ Movilización completa de fondo gástrico
vida, a los 6 meses aquellos que abandonan el tratamiento el
-​ Disección mediastinal extensiva por lo menos unos 3 cm del
gran porcentaje va a recidivar. Los IBP no solucionan esofagitis con
esófago intraabdominal libre de tensión.
reflujo alcalino, se necesita otro tratamiento.
-​ Creación de espacio retroesofágico grande (para que logre
Todo esto NO va a solucionar la incompetencia mecánica de la
pasar el fondo del estómago).
barrera antirreflujo (EEI defectuoso) y tampoco va a solucionar la
-​ Cierre de crura posterior diafragmática (para evitar que se
hernia hiatal.
deslice el esófago).
Indicados para Cirugía antirreflujo
-​ Creación de una funduplicatura de 2,5 cm alrededor de un
➔​ Paciente sintomático, se le hace una pHmetría, determinar si
bujía de 60 French.
tiene o no esofagitis o EEI defectuoso.
Complicaciones de la Cirugía antirreflujo por no tomar en cuenta
las medidas mencionadas. CUESTIONARIO
-​ Disfagia: 1.​ ¿Qué estructuras forman la barrera antireflujo?
<3 meses: es normal, a consecuencia de un proceso R.- EEI, crura diafragmática, Lig. frenoesofágico, estómago, ángulo
inflamatorio debido a la manipulación del esófago de His y unión gastroesofágica
>3 meses: mala técnica de funduplicatura 2.​ ¿Cuáles son los síntomas principales en ERGE?
-​ Síndrome de distensión de gas: debido al reflujo trata de R.- Pirosis, regurgitación y en algunos casos disfagia.
deglutir mayor cantidad de saliva y deglute también aire. 3.​ ¿Cuál es el Gold Standard para el diagnóstico de ERGE?
Disfagia + Síndrome de distensión de gas: ambos >3 meses, se R.- pH metría
indica re-operación de la cirugía antirreflujo. 4.​ ¿Qué es el tiempo de vaciamiento medio gástrico?
Fallas de la cirugía: R.- Es el tiempo máximo en el que el estómago se vacía en un 50%
-​ Disrupción total: Dehiscencia de todos puntos donde se ha de su contenido en un tiempo aproximado de 90 minutos (1 hora y
realizado el reparo. media).
-​ Deslizamiento de la funduplicatura. 5.​ ¿Qué mide la pH metría?
-​ Mal posicionamiento de la funduplicatura. R.- Mide 6 parámetros:
-​ Herniación hiatal. ●​ Número total de eventos de reflujo
●​ Duración del episodio más largo del reflujo
●​ Número de reflujos más largos de 5 minutos
●​ Porcentaje de tiempo total con un pH ácido <4
●​ Porcentaje de tiempo en posición erecta a un pH<4
●​ Porcentaje de tiempo en posición supino a un pH<4