REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA HISTORIA CLINICA
EDUCACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
PARTE I
"HUGO CHÁVEZ FRÍAS"
ASIC URBANEJA
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA - 3er AÑO
HISTORIA CLÍNICA
DATOS DEL PACIENTE:
APELLIDOS Y NOMBRES: CEDULA DE IDENTIDAD Nº: SEXO: EDAD: EDO. CIVIL:
FEMENINO □
MASCULINO □
LUGAR DE NACIMIENTO: FECHA DE NACIMIENTO: NACIONALIDAD: OCUPACION:
VENEZOLANO □
EXTRANJERO □
DIRECCION DE HABITACION:
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:
APELLIDO Y NOMBRE: PARENTESCO: DIRECCION:
FECHA DE INGRESO: HORA: FECHA ADMISION ANTERIOR:
m.
NOTA: AL SER ADMITIDO, EL PACIENTE DEBE FIRMAR LA AUTORIZACION QUE APARECE AL DORSO DE ESTA HOJA
MOTIVO(S) DE INGRESO:
ENFERMEDAD ACTUAL: (HACER RELATO CONCISO Y COMPLETO DE LAS DOLENCIAS, INDICANDO FECHA DE COMIENZO, DURACION Y TRATAMIENTO DE CADA UNA DE ELLAS):
DIAGNOSTICO PROVISIONAL:
FIRMA DEL MEDICO:
EGRESO POR: CURACION □ MEJORIA □ MUERTE □ (AUTOPSIA PEDIDA □) OTRAS
CAUSAS:
(SI CONTRA OPINION MEDICA, HACERLE FIRMAR EL DORSO)
DIAGNOSTICO CLINICO FINAL:
FIRMA DEL (LA) JEFE(A) DE
SERVICIO:
FECHA DE EGRESO: HORA: m.
DIAGNOSTICO ANATOMO – PATOLOGICO:
HISTORIA I
AUTORIZACION
El suscrito autoriza al (la) médico o a los (las) médicos encargados(as) del cuidado del paciente cuyo nombre
aparece en el anverso de esta hoja, a efectuar todo examen terapéutico, anestesia, intervención quirúrgica, etc., que
se consideren necesarios o aconsejables para el diagnóstico y tratamiento del caso.
FECHA: FIRMA:
(Paciente)
TESTIGO: O:
(Firma) (Familiar)
PARENTESCO:
Exoneración de Responsabilidad por Egreso
El suscrito certifica que la persona cuyo nombre aparece en el anverso de esta hoja,
paciente del
sale del Hospital contra la opinión de los (las) médicos. Hago
constar que habiendo sido advertido de los riesgos que esto implica, descargo de toda responsabilidad a los (las)
médicos tratantes y al Hospital por las consecuencias que de ello puedan resultar.
FECHA: FIRMA:
(Paciente)
TESTIGO: O:
(Firma) (Familiar)
PARENTESCO:
REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
EDUCACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
"HUGO CHÁVEZ FRÍAS"
PARTE II
ASIC URBANEJA
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA - 3er AÑO
HISTORIA CLÍNICA
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
Marcar así: lo encontrado normal después de Marcar así: ◻ en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo
examinar. Dejar en blanco lo no examinado o en esta
interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
1.- ANTECEDENTES PERSONALES
1. 1- Adenitis 1.19- Neumonía
1. 2- Alergia 1.20- Otitis
1. 3- Amigdalitis 1.21- Paludismo
1. 4- Artritis 1.22- Parásitos
1. 5- Asma 1.23- Parotiditis
1. 6- Bilharzia 1.24- Pleuresía
1. 7- Blenorragia 1.25- Quirúrgicos
1. 8- Bronquitis 1.26- Rinofaringitis
1. 9- Buba 1.27- Rubéola
1.10- Catarros 1.28- Sarampión
1.11- Chagas 1.29- Sífilis
1.12- Chancros 1.30- Síndromes
Disentéricos
1.13- Difteria 1.31- T.B.C.
1.14- Diarreas 1.32- Tifoidea
1.15- Hansen 1.33- Tosferina
1.16- Influenzas 1.34- Traumatismos
1.17- Necatoriasis 1.35- Vacunaciones
1.18- Necatoriasis 1.36- Otros
2.- ANTECEDENTES FAMILIARES
ESTADO DE SALUD O CAUSA DE LA MUERTE DE
LOS PADRES, HERMANOS, HIJOS Y OTROS
FAMILIARES
2. 1- Alergia 2. 7- Enf. Renales
2. 2- Artritis 2. 8- Intoxicaciones
2. 3- Cáncer 2. 9- Neuromentales
2. 4- Cardio-vasculares 2.10- Sífilis
2. 5- Diabetes 2.11- T.B.C.
2. 6- Enf. Digestivas 2.12- Otros
3.- HABITOS PSICOBIOLOGICOS
3. 1- Alcohol 3. 7- Rasgos Personales
3. 2- Chimó 3. 8- Sexuales
3. 3- Deportes 3. 9- Siesta
3. 4- Drogas 3.10- Sueño
3. 5- Ocupación 3.11- Tabaco
3. 6- Problemas Familiares 3.12- Otros
EXAMEN FUNCIONAL
4.- GENERAL
4. 1- Aumento de Peso 4. 5- Sudores Nocturnos
4. 2- Fiebre 4. 6- Temblores
4. 3- Nutrición 4. 7- Otros
4. 4- Pérdida de Peso
5.- PIEL
5. 1- Cianosis 5. 4- Pigmentaciones
5. 2- Edemas 5. 5- Prurito
5. 3- Erupciones 5. 6- Otros
6.- CABEZA
6. 1- Caída del Cabello 6. 4- Síncope
6. 2- Cefalea 6. 5- Traumas
6. 3- Mareos 6. 6- Otros
7.- OJOS
7. 1- Amaurosis 7. 5- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 6- Fotofobia
7. 3- Cansancio Ocular 7. 7- Lagrimeo
7. 4- Diplopia 7. 8- Otros
A LA VUELTA
HISTORIA II
Marcar así: lo encontrado normal después de
examinar. Dejar en blanco lo no examinado o Marcar así: ◻ en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y
interrogado. describirlo en esta columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio
y tiempo al escribirlo.
8.- OIDOS
8. 1- Dolor 8. 4- Tinitus
8. 2- Secreciones 8. 5- Vértigo
8. 3- Sordera 8. 6- Otros
9.- NARIZ
9. 1- Catarros 9. 4- Secreción Nasal
9. 2- Epistaxis 9. 5- Sinusitis
9. 3- Obstrucciones 9. 6- Otros
10.- BOCA
10. 1- Dientes 10. 3- Mucosas
10. 2- Halitosis 10. 4- Otros
11.- GARGANTA
11. 1- Disfagia 11. 3- Ronquera
11. 2- Dolor 11. 4- Otros
12.- RESPIRATORIO
12. 1- Disnea 12. 4- Hemoptisis
12. 2- Dolor en el Pecho 12. 5- Tos
12. 3- Esputos 12. 6- Otros
13.- OSTEOMUSCULAR
13. 1- Artralgias 13. 4- Deformidades
13. 2- Debilidad 13. 5- Otros
13. 3- Dolores Oseos
14.- CARDIOVASCULAR
14. 1- Angustias 14. 6- Vértigos
14. 2- Disnea 14. 7- Claudicación
14. 3- Dolor 14. 8- Trastornos Parestésicos
14. 4- Palpitaciones 14. 9- Varicosidades
14. 5- Taquicardia 14.10- Otros
15.- GASTROINTESTINAL
15. 1- Apetito 15. 7- Flatulencia
15. 2- Constipación 15. 8- Hemorroides
15. 3- Diarrea 15. 9- Hernias
15. 4- Dolor 15.10- Malestar
15.5- Heces; Tipo 15.11- Náuseas
- Color 15-12- Parásitos
- Mucosidad 15-13- Pirosis
- Sangre 15-14- Vómitos
15. 6- Eructos 15-15- Otros
16.- GENITOURINARIO
16. 1- Dolor 16. 6- Nicturia
16. 2- Enuresis 16. 7- Piuria
16. 3- Hematuria 16. 8- Secreciones
16. 4- Incontinencia 16. 9- Ulceras
16. 5- Micciones 16.10- Otros
17.- GINECOLOGICOS
17. 1- Menarquia 17. 7- Reglas; Tipo
17. 2- Abortos - Cantidad
17. 3- Partos - Dolor
17. 4- Dispareunia - Ultima Regla
17. 5- Frigidez 17. 8- Flujo
17. 6- Menopausia 17. 9- Otros
18.- NERVIOSO Y MENTAL
18. 1- Convulsiones 18. 6- Temblor
18. 2- Estática 18. 7- Tics
18. 3- Estado Emocional 18. 8- Tipo de Personalidad
18. 4- Marcha 18. 9- Otros
18. 5- Parálisis
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MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA
EDUCACIÓN CIENCIA Y TECNOLOGÍA HISTORIA CLINICA
UNIVERSIDAD DE LAS CIENCIAS DE LA SALUD
"HUGO CHÁVEZ FRÍAS"
PARTE III
ASIC URBANEJA
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA - 3er AÑO
HISTORIA CLÍNICA
CENTRO ASISTENCIAL:
HISTORIA Nº:
APELLIDOS Y NOMBRES DEL PACIENTE: SERVICIO: PISO: ALA: SALA O CUARTO: CAMA:
TEMPERATURA: ‘C. PULSO: P.P.M. RESPIRACION: R.P.M. TENSION ARTERIAL: MX MN: PESO: KGS.
Marcar así: lo encontrado normal después de Marcar así: ◻ en la columna de la izquierda lo encontrado anormal al examen y describirlo
examinar. Dejar en blanco lo no examinado o en esta
interrogado. columna, usando los números de la referencia dada para ahorrar espacio y tiempo al escribirlo.
EXAMEN FISICO
(Datos Objetivos)
1.- PIEL
1. 1- Color 1.10- Uñas
1. 2- Humedad 1.11- Nódulos
1. 3- Contextura 1.12- Vascularización
1. 4- Temperatura 1.13- Cicatrices
1. 5- Pigmentación 1.14- Fístulas
1. 6- Equimosis 1.15- Ulceras
1. 7- Cianosis 1.16- Otros
1. 8- Petequias
1. 9- Erupción
2.- CABEZA
2. 1- Configuración 2. 5- Dolor
2. 2- Fontanelas 2. 6- Cabellos
2. 3- 2. 7- Otros
Reblandecimiento
2. 4- Circunferencia
3.- OJOS
3. 1- Conjuntiva 3. 7- Nistagmus
3. 2- Esclerótica 3. 8- Ptosis
3. 3- Córnea 3. 9- Exoftalmos
3. 4- Pupilas 3.10- Agudeza Visual
3. 5- Movimientos 3.11- Oftalmoscópicos
3. 6- Desviación 3.12- Otros
4.- OIDOS
4. 1- Pabellón 4. 5- Secreciones
4. 2- Conducto 4. 6- Mastoides
Externo 4. 7- Dolor
4. 3- Tímpano 4. 8- Otros
4. 4- Audición
5.- NARIZ
5. 1- Fosas Nasales 5. 5- Diafanoscopia
5. 2- Mucosa 5. 6- Sensibilidad de los
5. 3- Tabique Senos
5. 4- Meatos 5. 7- Secreción Nasal
5. 8- Otros
6.- BOCA
6. 1- Aliento 6. 6- Lengua
6. 2- Labios 6. 7- Conductos Salivares
6. 3- Dientes 6. 8- Parálisis y trismo
6. 4- Encías 6. 9- Otros
6. 5- Mucosas
7.- FARINGE
7. 1- Amaurosis 7. 4- Dolor
7. 2- Anteojos 7. 5- Fotofobia
7. 3- Cansancio 7. 6- Lagrimeo
Ocular
8. CUELLO
8. 1- Movilidad 8. 4- Vasos
8. 2- Ganglios 8. 5- Tráquea
8. 3- Tiroides 8. 6- Otros
9. GANGLIOS LINFATICOS
9. 1- Cervicales 9. 5- Epitrocleares
9. 2- Occipitales 9. 6- Inguinales
9. 3- Supraclaviculares 9. 7- Otros
9. 4- Axilares
A LA VUELTA
HISTORIA III
10. 1- Forma
10.- TORAX
10. 2- Simetría 10. 4- Palpación
10. 3- Expansión 10. 5- Respiración
10. 6- Otros
11.- SENOS
11. 1- Nódulos
11. 2- 11. 3- Pezones
Secreciones 11. 4- Otros
12.- PULMONES
12. 1- Fremito 12. 5- Pectoriloquia Afona
12. 2- Percusión 12. 6- Broncofonia
12. 3- Auscultación 12. 7- Otros
12. 4- Ruidos Adventicios
13.- CORAZON
13. 1- Latido de la Punta 13. 5- Ruidos
13. 2- Thrill 13. 6- Galopes
13. 3- Pulsación 13. 7- Frotes
13. 4- Ritmo 13. 8- Otros
14.- VASOS SANGUINEOS
14. 1- Pulso 14. 3- Caracteres
14. 2- Paredes Vasculares 14. 4- Otros
15.- ABDOMEN
15. 1- Aspecto 15. 8- Tumoraciones
15. 2- 15.9- Ascitis
Circunferencia 15.10- Hígado
15. 3- Peristalsis 15.11- Riñones
15. 4- Cicatrices 15.12- Bazo
15. 5- Defensa 15-13- Hernias
15. 6- 15-14- Otros
Sensibilidad
15. 7- Contractura
16.- GENITALES MASCULINOS
16.1- Cicatrices 16. 6- Deferentes
16. 2- Lesiones 16. 7- Testículos
16. 3- Secreciones 16. 8- Próstata
16. 4- Escroto 16. 9- Seminales
16. 5- Epidídimo 16.10- Otros
17.- GENITALES FEMENINOS
17. 1- Labios 17. 6- Utero
17. 2- Bartholino 17. 7- Anexos
17. 3- Periné 17. 8- Parametrios
17. 4- Vagina 17. 9- Douglas
17. 5- Cuello 17.10- Otros
18.- RECTO
18. 1- Fisuras 18. 5- Tumoraciones
18. 2- Fístulas 18. 6- Prolapso
18. 3- 18. 7- Heces
Hemorroides 18. 8- Otros
18. 4- Esfínter
19.- HUESOS, ARTICULACIONES, MUSCULOS
19. 1- Deformidades 19. 5- Movimientos
19. 2- Inflamaciones 19. 6- Masas Musculares
19. 3- Rubicundes 19. 7- Otros
19. 4- Sensibilidad
20.- EXTREMIDADES
20. 1- Color 20. 5- Ulceras
20. 2- Edema 20. 6- Várices
20. 3- Temblor 20. 7- Otros
20. 4- Deformidades
21.- NEUROLOGICO Y PSIQUICO
21. 1- Sensibilidad Objetiva 21. 7- Romberh
21. 2- Motilidad 21. 8- Orientación
21. 3- Reflectividad 21. 9- Lenguaje
21. 4- Escritura 21.10-
Coordinación
21. 5- Tróficos 21.11- Otros
21. 6- Marcha Fecha del Examen: Examen Practicado por:
Diagnóstico del Servicio:
