REQUISITOS CRÉDITO POR LIBRANZA Código: 30.017.

12-195 Versión: 09 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 1

REQUISITOS Y CONDICIONES

EMPLEADOS PUBLICOS
DE CARRERA
ADMINISTRATIVA,
PROVISONALIDAD,
SERVIDORES PUBLICOS
DE LIBRE CONTRATISTAS
NOMBRAMIENTO Y POR
DOCUMENTOS PENSIONADOS
REMOCIÓN O DE PRESTACIÓN DE
PERIODO FIJO, SERVICIOS
TRABAJADORES
OFICIALES CON
CONTRATO A TÉRMINO
INDEFINIDO Y A
TÉRMINO FIJO.
1) Diligenciamiento de la solicitud de crédito para la modalidad
X X X
de libranza o descuento directo.

2) Fotocopia del documento de identificación cédula de

X X X
ciudadanía ampliado al 150% actualizada.

3) Certificación laboral (expedida no mayor a 30 días) debe

contener nombres y apellidos completos, número de cédula de
X
ciudadanía, cargo, y tipo de nombramiento o de la modalidad de
contrato, remuneración mensual básica, tiempo de servicio.

4) Certificación del Contrato (con expedición no mayor a 30 días)

debe contener nombres y apellidos completos, número de cédula
de ciudadanía, entidad contratante, tipo de contrato, valor total del X
contrato, valores pagados y saldo pendiente por ejecutar, plazo,
fecha de inicio y de terminación.

5) Certificado de ingresos y retenciones del año anterior. X X X

6) Declaración de renta, si está obligado a ello. X X X

7) Fotocopia de los comprobantes de pago de nómina de los tres

X
(3) últimos meses.

8) Fotocopia de las Actas o Informes de Pago y/o de los

X
comprobantes de pago del contrato de los tres (3) últimos meses.

9) Fotocopia de los comprobantes de pago de mesada pensional

X
de los tres (3) últimos meses.

10) Autorización para consulta y reporte a las centrales de riesgo. X X X

X
11) Diligenciar el formato de seguro de vida X X X

12) Autorización de verificación de origen y destino de recursos. X X X

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUIEN RECIBE:

VERIFICACION DE LA INFORMACION

REFERENCIAS FECHA PERSONA QUE INFORMA OBSERVACIONES

FAMILIAR

PERSONAL

NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE VERIFICA:

Otros requisitos:
1. En la garantía de los créditos de libranza, en los eventos en que se exija que el particular solvente tenga finca raíz deberá
anexar el certificado de tradición y libertad con vigencia de expedición no mayor de 30 días”.
2. Si el destino de los recursos es para la compra de cartera, se deberá presentar certificación de la deuda a la fecha de la
solicitud (ACTUALIZADA) expedida por la respectiva entidad financiera.
3. Fíjese una tarifa de un (1) Salario Mínimo Diario Legal Vigente por persona, para los costos de papelería y consulta a las
centrales de riesgo. Dicho valor será descontado en el momento del desembolso del crédito aprobado.
4. Los desembolsos de los créditos bajo esta modalidad que sean destinados para la compra de cartera en Bancos o entidades
financieras, serán girados directamente por el IDESAN al Banco y/o entidad financiera.
SOLICITUD CRÉDITO POR LIBRANZA – CONOCIMIENTO DEL CLIENTE Código: 30.017.16-213 Versión: 08 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 5

SOLICITUD CRÉDITO POR LIBRANZA

DOY FE QUE LAINFORMACIÓNSUMINISTRADA Y CONSIGNADA EN EL SIGUIENTE FORMULARIOESREALY VERAZ. QUE MI OCUPACIÓN U OFICIO LO
EJERZO DENTRO DE LO ESTABLECIDO POR LA LEY Y QUE MIS INGRESOS PROVIENEN DIRECTAMENTE DEL DESARROLLO DE LA ACTIVDAD
ECONÓMICA Y OCUPACIÓN SEÑALADA A CONTINUACIÓN.

CLASE DE VINCULACIÓN: CLIENTE PROVEEDOR

FECHA DE SOLICITUD HORA DIA MES AÑO
EMPLEADO CONTRATISTA

PLAZO MESES
V/R SOLICITADO $ LÍNEA
V/R APROBADO $ DESTINO

DEUDOR

C.C. Nº LUGAR DE FECHA DE EXPEDICION

EXPEDICION
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESTADO CIVIL SEXO M F

LIBRETA MILITAR Nº DM

LUGAR DE EXPEDICION DIA MES AÑO

LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO

FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO

PROFESION NIVEL DE ESTUDIOS

DIRECCIÓN RESIDENCIA BARRIO

CIUDAD TELEFONO FIJO TEL.

DEPARTAMENTO CELULAR

NUMERO DE HIJOS PERSONAS A

CARGO

TIPO DE VIVIENDA PROPIA FAMILIAR ARRENDADA

TIEMPO DE PERMANENCIA DIA MES AÑO

TEL. DEL
NOMBRE DEL ARRENDADOR
ARRENDADOR

¿PERSONA PUBLICAMENTE SI NO MANEJA RECURSOS SI NO ACTIVIDAD EMPLEADO OFICIAL PRIVADO INDEPENDIENTE

EXPUESTA?( PEP) DEL ESTADO ECONÓMICA PENSIONADO

DATOS LABORALES (DEUDOR)

EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN DE LA

EMPRESA
TELEFONO DEPARTAMENTO

CIUDAD CARGO

TIPO DE VINCULACIÓN FECHA DE VINCULACIÓN

JEFE INMEDIATO SUELDO BASICO

E-MAIL CELULAR

DATOS DEL CONYUGE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE

C.C. Nº LUGAR DE FECHA DE EXPEDICIÓN

EXPEDICIÓN
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

CALLE 48 No. 27A – 48

PBX: (7) 6430301
NIT: 890.205.565-1 C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850
BUCARAMANGA, SANTANDER
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LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO

FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO

SEXO M F
TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR E-MAIL

DATOS LABORALES DEL CONYUGE O COMPAÑERO (A) PERMANENTE

PROFESION NIVEL DE ESTUDIOS

EMPRESA DONDE LABORA CARGO

FECHA DE VINCULACION TIPO DE VINCULACIÓN

SUELDO BASICO JEFE INMEDIATO

INGRESOS $ EGRESOS $
DIRECCIÓN DE LA EMPRESA TELÉFONO

CIUDAD DEPARTAMENTO

INFORMACION FINANCIERA DEL DEUDOR

INGRESOS EGRESOS

SALARIO BASICO $ ARRIENDO $

HONORARIOS $ GASTOS FAMILIARES $

OTROS INGRESOS $ TOTAL CUOTAS $

CREDITOS
TOTAL INGRESOS $ OTROS EGRESOS $
DESCRIPCIÓN DE OTROS CUOTA TARJETA
INGRESOS CREDITO $

BALANCE TOTAL EGRESOS $

TOTAL ACTIVO $ BANCO

TOTAL PASIVO $ CTA BANCARIA No

TOTAL PATRIMOMIO $ TIPO DE CUENTA

BANCARIA
BIENES RAICES VEHICULOS

TIPO CIUDAD CLASE

ESCRITURA FECHA MODELO

HIPOTECA V/R HIPOT

MARCA PLACA
V/R
A FAVOR DE COMER
PIGNORADO A FAVOR DE

NOTARIA VALOR COMERCIAL $

¿REALIZA
OPERACIÓNES CON
NÚMERO DE CUENTA: BANCO:
MONEDA
EXTRANGERA?
SI NO ¿CUÁLES? PAIS: MONEDA:

REFERENCIAS (DEUDOR)

PERSONAL FAMILIAR

NOMBRE NOMBRE
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA DIRECCIÓN DE RESIDENCIA

TELÉFONO FIJO TELÉFONO FIJO

TELÉFONO CELULAR TELÉFONO CELULAR

E-MAIL E-MAIL
DIRECCION LABORAL DIRECCION LABORAL
TELÉFONO TELÉFONO

CALLE 48 No. 27A – 48

PBX: (7) 6430301
NIT: 890.205.565-1 C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850
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PARENTESCO PARENTESCO
CIUDAD CIUDAD
DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

CODEUDOR

C.C. Nº LUGAR DE FECHA DE

EXPEDICION EXPEDICION
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

ESTADO CIVIL SEXO M F

LIBRETA MILITAR Nº DM
LUGAR DE EXPEDICION DIA MES AÑO
LUGAR DE NACIMIENTO DEPARTAMENTO

FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO

PROFESION NIVEL DE ESTUDIOS
DIRECCION RESIDENCIA BARRIO
TEL.
CIUDAD DEPARTAMENTO TELEFONO FIJO
CELULAR
NUMERO DE PERSONAS A
CARGO

TIPO DE VIVIENDA PROPIA FAMILIAR ARRENDADA

TIEMPO DE PERMANENCIA DIA MES AÑO
NOMBRE DEL TEL. DEL
ARRENDADOR ARRENDADOR

¿PERSONA PUBLICAMENTE SI MANEJA RECURSOS SI ACTIVIDAD EMPLEADO OFICIAL PRIVADO INDEPENDIENTE

EXPUESTA? ( PEP) NO DEL ESTDO NO ECONÓMICA PENSIONADO

DATOS LABORALES CODEUDOR

EMPRESA DONDE LABORA DIRECCIÓN EMPRESA
TELÉFONO DEPARTAMENTO
CIUDAD CARGO
TIPO DE VINCULACIÓN FECHA VINCULACIÓN
JEFE INMEDIATO SUELDO BÁSICO

E-MAIL CELULAR

INFORMACIÓN FINANCIERA DEL CODEUDOR

INGRESOS EGRESOS

SUELDO BASICO $ ARRIENDO $

HONORARIOS $ GASTOS FAMILIARES $
TOTAL CUOTAS
OTROS INGRESOS $ $
CREDITOS
TOTAL INGRESOS $ OTROS EGRESOS $
DESCRIPCION DE OTROS CUOTA TARJETA
INGRESOS CREDITO $
BALANCE TOTAL EGRESOS
$

TOTAL ACTIVO $ BANCO

CALLE 48 No. 27A – 48

PBX: (7) 6430301
NIT: 890.205.565-1 C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850
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TOTAL PASIVO $ CTA BANCARIA No

TIPO DE CUENTA
TOTAL PATRIMOMIO $
BANCARIA

BIENES RAICES VEHICULOS

TIPO CIUDAD
CLASE
ESCRITURA FECHA MODELO
V/R
HIPOTECA MARCA PLACA
HIPOT
V/R PIGNORADO A FAVOR
A FAVOR DE
COMER DE
NOTARIA VALOR COMERCIAL $

¿REALIZA OPERACIÓNES SI NO ¿CUÁLES? PAIS: MONEDA

CON MONEDA
EXTRANGERA? NÚMERO DE CUENTA: BANCO:

REFERENCIAS CODEUDOR

PERSONAL FAMILIAR

NOMBRE NOMBRE
DIRECCIÓN RESIDENCIA
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA
TELÉFONO FIJO TELÉFONO FIJO
TELÉFONO CELULAR TELÉFONO CELULAR
E-MAIL E-MAIL
DIRECCION LABORAL DIRECCION LABORAL
TELÉFONO TELÉFONO
PARENTESCO PARENTESCO
CIUDAD CIUDAD
DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

AUTORIZACIÓN GENERAL PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES - LEY 1581 DE 2012

Al diligenciar este documento, autorizo de manera previa, expresa e inequívoca a INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER -
IDESAN a dar tratamiento de mis datos personales (y/o de los datos personales del menor de edad o persona con discapacidad cognitiva que represento) aquí
consignados, conforme a las finalidades incorporadas en la Política de Tratamiento de la Información publicada en www.idesan.gov.co y/o CALLE. 48 #27A - 48,
igualmente declaro haber informado a los titulares correspondientes que usaré sus datos personales para entregarlos a INSTITUTO FINANCIERO PARA EL
DESARROLLO DE SANTANDER - IDESAN y que cuento con la autorización de estos para que se de tratamiento conforme a las finalidades consignadas en la
mencionada Política, que declaro conocer y estar informado de los canales de atención consignados en la misma a los que podré dirigirme para el ejercicio de
mis derechos. Declaro estar informado sobre la posibilidad de oponerme al tratamiento de datos sensibles, salvo que sea necesario para el objeto de las
relaciones que se establecen.

Nombre: Firma:

C.C. No.:

_____________________________

AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS,

FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS Y DE TERCEROS PAÍSES EN LAS CENTRALES DE
INFORMACIÓN FINANCIERA

En nuestra calidad de titulares de información, actuando libre y voluntariamente, autorizamos de manera

expresa e irrevocable a IDESAN, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar, reportar,

CALLE 48 No. 27A – 48

PBX: (7) 6430301
NIT: 890.205.565-1 C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850
BUCARAMANGA, SANTANDER
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procesar y divulgar toda la información que se refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de
servicios y de terceros países de la misma naturaleza a al Buró de Crédito, Centrales de Información
Financiera, o a quien represente sus derechos.

Conocemos que el alcance de esta autorización implica que los comportamientos frente a nuestras
obligaciones serán registrados con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre
el estado de nuestras obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de
terceros países de la misma naturaleza. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a
las Centrales de Información Financiera, podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y
jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos.

Nuestros derechos y obligaciones, así como la permanencia de nuestra información en las bases de datos
corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público,
estamos enterados. Así mismo, manifestamos que conocemos el contenido del reglamento de las Centrales de
Información Financiera.

En caso de que, en el futuro, los autorizados en este documento efectúen, a favor de un tercero, una venta de
cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a nuestro cargo, los efectos de la presente
autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizamos a las
Centrales de Información Financiera, a que, en su calidad de operador, ponga nuestra información a
disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y
cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

Otras declaraciones: Declaro que la información suministrada en esta solicitud y en los documentos que se
anexan concuerdan con la realidad y asumo plena responsabilidad por la veracidad de la misma. Declaro que,
una vez aprobado el crédito, será utilizado en el destino registrado en la presente solicitud.

FIRMA DEUDOR

NOMBRE DEUDOR

C.C Nº HUELLA

FIRMA CODEUDOR

NOMBRE CODEUDOR

C.C Nº HUELLA

CALLE 48 No. 27A – 48

PBX: (7) 6430301
NIT: 890.205.565-1 C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
Telefax: (7) 6473850
BUCARAMANGA, SANTANDER
AUTORIZACIÓN CONSULTA EN CENTRALES DE
Código: 30.017.04-097 Versión: 06 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 1
RIESGO

FECHA: DIA: MES: AÑO:

NOMBRE DEL CLIENTE Y O CONTRATISTA: NIT
TEL: FAX:
ENTIDAD CONTRATANTE: NIT
TEL: FAX:

Por medio de la presente solicitud, autorizo al INSTITUTO FINANCIERO PARA EL

DESARROLLO DE SANTANDER -IDESAN- a consultar y reportar antes las centrales
de riesgo, el estado financiero y comportamiento crediticio del Solicitante de conformidad
con la legislación y jurisprudencia aplicable.

_______________________________ _________________________________
REPRESENTANTE LEGAL REPRESENTANTE LEGAL
CLIENTE O CONTRATISTA ENTIDAD CONTRATANTE
NOMBRE NOMBRE
CEDULA CEDULA
LUGAR DE EXPEDICION LUGAR DE EXPEDICION
CELULAR CELULAR

ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR EL IDESAN

Área solicitante: Nombre funcionario:
Fecha de recibido: Fecha de consulta:

CALLE 48 No. 27A – 48

NIT: PBX: (7) 6430301
C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan Twitter: @idesan_infi
890.205.565-1 Telefax: (7) 6473850
BUCARAMANGA, SANTANDER
AUTORIZACIÓN DE DESCUENTO POR NÓMINA Código: 30.017.13-197 Versión: 04 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 1

señor: TESORERO, PAGADOR O ENTIDAD PAGADORA DE LA MESADA PENSIONAL

ENTIDAD:

NIT:

FECHA:
Con el propósito de asegurar a el INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER “IDESAN”
identificado con el NIT 890.205.565 – 1, el pago oportuno del crédito que bajo modalidad de libranza me ha otorgado, por la
suma de: ___________________________________________________________________________________________
________________ a un plazo de __________ cuotas mensuales cada una por valor de $________________
aproximadamente, descontadas de nómina, por medio del presente documento acepto y autorizo expresa e
irrevocablemente a (el o la) ________________ para que me sean descontadas en forma mensual del salario ( ), sueldo (
), prestaciones sociales ( ), mesada pensional ( ), honorarios ( ),bonificaciones, liquidación, indemnizaciones y demás
sumas a que tengo derecho como empleado ( ), pensionado ( ), contratista ( ), de la entidad antes mencionada, todas
las sumas necesarias para cubrir el valor total del crédito señalado por concepto de capital, intereses, cuotas adicionales
por variación de los intereses remuneratorios, intereses moratorios y primas de seguro de crédito de vida deudores que se
originen cualquiera que sea la causa y hasta que el INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER
“IDESAN reciba efectivamente los recursos adeudados, así como los honorarios de abogado que se causen por concepto
de cobro judicial de la deuda, si a ello fuere lugar. Autorizo a descontar por anticipado durante el tiempo que permanezca en
vacaciones, licencia, el valor de las cuotas que deban pagarse por concepto del mencionado crédito. En caso tal que el
descuento por nomina no se realice y el traslado de los recursos no se vean reflejados autorizo al INSTITUTO
FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER “IDESAN para tomar todas las medidas necesarias para
normalizar la obligación por concepto de capital e interés y demás conceptos, adoptando medidas como modificación del
plazo inicialmente pactado, o el aumento o la disminución del número de cuotas entre otras. El descuento debe efectuarse
hasta cancelar el total de la obligación por mi contraída pagándose directamente al INSTITUTO FINANCIERO PARA EL
DESARROLLO DE SANTANDER “IDESAN. A si mismo autorizo expresamente al tesorero o pagador del fondo de
cesantías en el cual las tengo consignadas, para que, en caso de realizarse la liquidación definitiva o parcial de estas, de la
suma que resulte, sea descontado y girado directamente al INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE
SANTANDER “IDESAN” el saldo adeudado a su favor, por concepto del crédito de libranza que se me ha otorgado. Para
estos efectos, declaro suficiente la certificación del INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER
“IDESAN” sobre el saldo adeudado a su favor.

DECLARACION DEL CODEUDOR:

En caso de que por cualquier circunstancia el anterior descuento no pueda hacerse efectivo al INSTITUTO, autorizo
expresa e irrevocablemente al INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER “IDESAN para que,
del salario, prestaciones sociales, bonificaciones, y demás sumas a que tengo derecho como empleado sean descontadas
las cuotas pendientes, hasta cancelar la totalidad del saldo adeudado.

Autorizo al INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER “IDESAN para diligenciar los espacios
en blanco de esta libranza. EL NO DESCUENTO POR NOMINA DE LA CUOTA EN LAS FECHAS ESTIPULADAS, NO
EXIME AL DEUDOR DE LA RESPONSABILIDAD DE CANCELAR EN FORMA OPORTUNA DIRECTAMENTE EN
NUESTRAS OFICINAS.

DEUDOR

FIRMA
CÉDULA: DE:
DIRECCIÓN:
INDICE
TELÉFONO: DERECHO

CODEUDOR

FIRMA
CÉDULA: DE:
DIRECCIÓN:
INDICE
TELÉFONO: DERECHO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:

ACEPTADO DESCUENTO POR NÓMINA FIRMA Y SELLO

AUTORIZACIÓN SEGURO DE VIDA Código: 30.017.17-196 Versión: 04 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 1

AUTORIZACIÓN DE SEGURO DE VIDA

Bucaramanga, _______________________ de 20______

Señores
INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER
“IDESAN”
Ciudad

Yo _______________________________________________, identificado con

cedula de ciudadanía número _____________________, expedida
en____________________ autorizo de manera expresa e irrevocable al
INSTITUTO FINANCIERO PARA EL DESARROLLO DE SANTANDER
“IDESAN”, para que del producto del crédito que me ha sido otorgado bajo la
modalidad de libranza, por valor de ___________________
___________________________________________________ pesos moneda
corriente ($ _________________), me sea sumado el valor por concepto del
seguro de vida de deudores, en el momento del cobro de cada una de las cuotas
de la obligación.
Cordialmente,

__________________________
FIRMA DEL BENEFICIARIO

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: _____________________________________

CÉDULA: ____________________ DE: ____________________________________

DIRECCIÓN: ____________________________________________________________

TELÉFONO: ____________________________________________________________
 AUTORIZACIÓN VERIFICACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE, Y
PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE
SERVICIOS Y DE TERCEROS PAISES EN LA CENTRAL DE INFORMACION CIFIN Y A Código: 21.038.02-062 Versión: 06 Fecha: 21/05/2024 Página 1 de 1
CUALQUIER OTRA ENTIDAD PUBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO A
FUNCIONARIOS, CONTRATISTAS, PROVEEDORES, OTROS.

DECLARACIÓN Y AUTORIZACIONES
Autorizo con plena facultad a IDESAN instituto financiero para el desarrollo de Santander para consultar mi información
suministrada, así como los documentos aportados, cuando esta lo solicite por vinculación de sus productos.

DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS: Obrando en mi propio nombre de manera voluntaria

declaro que la información que he suministrado en este formato es veraz y verificable y que todos los recursos y bienes
que poseo los he adquirido de manera licita y proviene de la fuente que a continuación describió (dar detalle de la
ocupación, oficio, profesión, actividad, negocio, etc.)

Conozco que la transcendencia de esta autorización involucra el comportamiento frente a mis obligaciones y será
registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado de mis
obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios y la proveniente de terceros países de la misma
naturaleza. En efecto, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la central de información TRANSUNION o
cualquier otra entidad pública o jurisprudencia aplicable, la información podrá ser usada igualmente para efectos
estadísticos. Mis derechos y obligaciones y así como mi permanencia en las bases de datos corresponden a lo
determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público estoy enterado.

En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrán dar por terminada cualquier relación comercial, contractual o de
negocio con el suscrito teniendo como fundamento, además de las cláusulas establecidas en los contratos de los
diferentes productos, las siguientes: (i) cuando figure en cualquier tipo de investigación o proceso relacionado con los
delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo (LAFT) o con la administración de recursos
relacionados con dichas actividades. (ii) cuando me encuentre incluido en listas públicas para el control de Lavado de
Activos y Financiación del Terrorismo administradas por cualquier autoridad nacional o extranjera.

En virtud de lo anterior, LAS ENTIDADES podrán dar por suspendida cualquier relación comercial, contractual o de
negocio con el suscrito teniendo como fundamento, además de las cláusulas establecidas en los contratos de los
diferentes productos, las siguientes: (iii) cuando figure en requerimientos de entidades de control, noticias, tanto a nivel
nacional como internacional, por la presunta comisión de delitos fuentes de Lavado de Activos y Financiación del
Terrorismo (LAFT), hasta que se aclare, solucione o defina la situación del cliente, usuario, contratista, funcionario u
otros, y si se llegare a encontrar culpable de la comisión de dichos delitos, se dará por terminada cualquier tipo de
vinculación con la entidad.
En constancia de haber leído, entendido y aceptado lo anterior, firmo la presente solicitud el día____del mes
_________________ del año 20____, en la ciudad de ________________, _________________.

NOMBRE/ RAZON SOCIAL:

CEDULA / NIT:
NOMBRE DE REPRESENTANTE LEGAL:
CEDULA REPRESENTANTE LEGAL
TELEFONO Y CELULAR:
PATRIMONIO:
INGRESOS: HUELLA DACTILAR
FECHA NACIMIENTO:
ESTADO CIVIL: CASADO__ SOLTERO__ UNION MARITAL DE HECHO__ OTRO__
TIPO DE VIVIENDA: PROPIA__ARRENDADA__ FAMILIAR__

FIRMA: _______________________________

ESPACIO PARA DILIGENCIAR POR EL IDESAN

Área solicitante: Nombre funcionario:
Fecha de recibido: Fecha de consulta:

ENTREVISTA PERSONAL PARA REGISTRO

Se le realizo entrevista personal al cliente: SI NO Entrevista Telefónica: SI NO

SIN NOVEDAD
Como resultado de la consulta, esta debe reportarse como: CON NOVEDAD
SOSPECHOSO

CONSULTADO POR: ________________________AREA ENCARGADA: ______________________

CALLE 48 No. 27A – 48

NIT: PBX: (7) 6430301 Twitter:
C.P. 680003 www.idesan.gov.co Facebook: Idesan
890.205.565-1 Telefax: (7) 6473850 @idesan_infi
BUCARAMANGA, SANTANDER