SOLICITUD UNICA DE SERVICIOS

(Diligenciar con letra legible, sin tachones ni enmendaduras)

N° radicado Monto Aprobado ($) Plazo (Q) Refinancia N° Pagare(s) a refinanciar

SI NO

Fecha Ciudad Servicios solicitado Monto Solicitado ($)

apartado Vinculación Actualización de datos Crédito
Día Mes Año
Tipo de usuario Solicitante Codeudor Si es codeudor favor colocar:
Reingreso Fecha de Primera Vinculación
Nombre deudor N° identificación deudor
SI NO Día / Mes / Año

INFORMACIÓN PERSONAL
Nombre (s) Primer apellido Segundo apellido
DEISFENYS MOSQUERA SALGADO MOSQUERA SALGADO
Tipo de documento Nº de identificación Fecha de expedición Lugar de expedición
C.C. X C.E. TI OTRO Día / Mes / Año
14/06/2012
1017220090 MEDELLIN
¿Cuál?
Fecha de nacimiento Ciudad de nacimiento Departamento de nacimiento País de nacimiento
27/04/1994
Día / Mes / Año CAREPA ANTIOQUIA COLOMBIA
Estado civil Nivel de estudios Título Profesional Sexo
Masculino
Soltero Viudo Ninguno X Tecnólogo X Femenino
X Casado Divorciado Primaria Universitario
Unión libre Bachillerato Post-grado N° de hijos N° de personas a cargo
Técnico Otro 1 1
¿Sufre o ha sufrido alguna enfermedad catastrófica? SI NO X ¿Práctica algún deporte extremo? SI NO X
DIRECCIONES
Teléfono Celular Correo electrónico principal
3052575918 3052575918 VICTORIARGELMOSQUERA@GMAIL.COM
Dirección de residencia Barrio Municipio Departamento
CALLE 103 CARRERA 94 B OBRERO APARTADO ANTIOQUIA
Tipo de vivienda Estrato vivienda Tiempo en la vivienda (meses)
Propia Familiar
2 1 MES
X Arrendada
INFORMACIÓN LABORAL
Ocupación
Tipo de contrato (solo empleados)
X Empleado Independiente Estudiante
X Indefinido Fijo
Obra o Labor Aprendizaje
Jubilado/Pensionado Ama de Casa Cesante
Prestación de servicios
(Solo para empleados) Empleado del sector privado Actividad económica ¿Administra recursos públicos?
Empleado del sector público FINANSAS SI NO X
Empresa donde labora Cargo Fecha de vinculación Fecha de terminación
SEGUROS BOLIVAR ASESOR 20/02/2024
Día / Mes / Año Día / Mes / Año
Dirección empresa Barrio Municipio Departamento
CARRERA 100 #94B153 ORTIZ APARTADO ANTIOQUIA
SOLO INDEPENDIENTES
Formal Tipo de Régimen Descripción de la actividad
Informal Común Simplificado
Nº de empleados ¿Tiene local comercial? Nombre del arrendador Teléfono arrendador
SI NO
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS EGRESOS
1. Salario 1600000 1 Valor arriendo 500000
2. Pensión 2. Obligaciones financieras NINGUNA
3. Arrendamientos 3. Gastos familiares 100000
4. ventas de su actividad principal 4 Otros egresos 150000
5. otros ingresos 5 Total egresos 750000
Descripción otros ingresos y egresos
6. Total ingresos GASTOS PERSONALES

¿Es declarante de renta? SI NO X

ACTIVOS
¿Tiene propiedad raíz? SI NO X Dirección

Tipo de propiedad Departamento Ciudad

Casa Lote Local
Finca Apartamento Valor comercial $ Hipoteca a favor de

Marca Valor comercial $

¿Tiene vehículo? SI NO
Placa Prenda a favor de
PASIVOS OPERACIÓN MONEDA EXTRANJERA
¿Realiza operaciones en moneda extranjera? ¿Posee cuentas en el exterior?
Saldo deudas Financieras $ NINGUNO
SI NO X SI NO X
Saldo deudas con terceros $ NINGUNO Entidad Tipo Moneda

Otras ¿Cuáles? $ Monto Tipo Producto

TOTAL PASIVOS $ Ciudad País

Tipo de operación
Importaciones Exportaciones
Inversiones Préstamos
Otras ¿cuáles?
 INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE O COMPAÑERO PERMANENTE
Nombres y apellidos completos
FREDYS DANIEL ARGEL CURA
Documento de identificación Fecha de nacimiento
1027964260 11/06/1989
Profesión, ocupación u oficio Empresa donde labora
PATRULLERO POLICIA
Cargo Salario / Ingresos($) Celular
PATRULLERO 3500000 3005127541
REFERENCIAS FAMILIARES (que no vivan con usted)
Nombres y apellidos completos Parentesco
MANUEL CASTRO MOSQUERA MOSQUERA PADRE
Celular Teléfono residencia Nombre empresa
3127923544 BANACOL
REFERENCIAS PERSONALES
Nombres y apellidos completos Relación
MARYORI MURILLO MURILLO AMIGA
Celular Teléfono residencia Nombre empresa
3137151103 NINGUNA
I. AUTORIZACIONES Y DECLARACIONES
De acuerdo con lo establecido por la ley y sus reglamentos, la Superintendencia de economía solidaria y demás autoridades pertinentes declaro que:

DEISFENYS
1. DECLARACIONES DE ORIGEN DE FONDOS Y/O BIENES. Yo, _ identificado con documento
de identidad N° _1017220090 _ _, obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza que todo lo aquí
consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos y/o bienes a BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE, con el propósito de dar cumplimiento a
las disposiciones legales:
A. El origen de los dineros bienes y/o fondos y demás operaciones que tramito a través de BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE, proceden del giro
ordinario de actividades lícitas,tales como SALARIO _ .
B. No admitiré que terceros efectúen depósitos en mis cuentas con fondos provenientes de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal
Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione, ni efectuaré transacciones destinadas a tales actividades o a favor de personas
relacionadas con las mismas
C. Autorizo saldar las cuentas que mantenga en esta entidad, en el caso de infracción de cualquiera de los numerales contenidos en este documento,
eximiendo a la Entidad de toda responsabilidad que se derive por información errónea, falsa e inexacta que hubiere proporcionado.
2. Declara que ha recibido en forma previa al desembolso información completa, legible y comprensible de las condiciones y términos del contrato de crédito, especialmente acerca de: Monto de capital, forma y periodicidad de pago,
valor de cada cuota , fecha de pago, tasas de interés de plazo, mora en términos ef ectivos anuales, naturaleza fija o variable de la tasa de interés, gastos, comisiones y recargos aplicables, derecho de acceso a su calificación de
riesgo, condiciones de pago anticipado, consecuencias en caso de incumplimiento, que incluyen los derechos propios y de BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE y los siguientes aspectos propios de la gestión de cobro: a) Políticas y
mecanismos de cobranza
b) Momento a partir del cual se iniciará la gestión de cobranza c) Gastos derivados de la gestión de cobranza, forma de determinarlos y liquidarlos d) Dependencias internas o externas autorizadas para adelantar las gestiones de
cobranza e) Personas y entidades autorizadas para celebrar acuerdos de pago f) Canales habilitados para efectuar el pago.

3. SUMINISTRO Y ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN. EL SOLICITANTE se obliga con BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE a entregar información veraz y verificable y a actualizar su información personal, comercial y financiera,
por lo menos una (1) vez al año, o cada vez que así lo solicite LA MUTUAL, suministrando la totalidad de los soportes documentales exigidos. El incumplimiento de esta obligación, faculta a BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE para
terminar de manera inmediata y unilateral cualquier tipo de relación que tenga con EL CLIENTE.

4. AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA, REPORTE Y PROCESAMIENTO DE DATOS CREDITICIOS, FINANCIEROS, COMERCIALES, DE SERVICIOS EN LA CENTRAL DE INFORMACIÓN Y A
CUALQUIER OTRA ENTIDAD PÚBLICA O PRIVADA DE CENTRALES DE RIESGO
Voluntariamente, autorizo de manera expresa e irrevocable a la Asociación BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE, o a quien represente sus derechos, a consultar, solicitar, suministrar reportar, procesar y divulgar toda la información que se
refiera a mi comportamiento crediticio, financiero, comercial, de servicios, a cualquier entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos, CENTRAL DE RIESGOS, cualquier otra Entidad Financiera de Colombia, o a quien
represente sus derechos. Conozco que el alcance de esta autorización implica que el comportamiento frente a mis obligaciones será registrado con el objeto de suministrar información suficiente y adecuada al mercado sobre el estado
de mis obligaciones financieras, comerciales, crediticias, de servicios. En consecuencia, quienes se encuentren afiliados y/o tengan acceso a la entidad pública o privada que administre o maneje bases de datos CENTRAL DE
RIESGOS podrán conocer esta información, de conformidad con la legislación y jurisprudencia aplicable. La información podrá ser igualmente utilizada para efectos estadísticos. Mis derechos y obligaciones así como la permanencia de
mi información en las bases de datos corresponden a lo determinado por el ordenamiento jurídico aplicable del cual, por ser de carácter público, estoy enterado. En caso de que, en el futuro, el autorizado en este documento efectúe, a
favor de un tercero, una venta de cartera o una cesión a cualquier título de las obligaciones a mi cargo, los efectos de la p resente autorización se extenderán a éste en los mismos términos y condiciones. Así mismo, autorizo a la central
de información a que, en su calidad de operador, ponga mi información a disposición de otros operadores nacionales o extranjeros, en los términos que establece la ley, siempre y cuando su objeto sea similar al aquí establecido.

5. AUTORIZACIÓN GENERAL PARA EL MANEJO DE DATOS PERSONALES. Declaro que la información suministrada por mí y la que en el futuro suministre a BAN INTEGRAL MUTUAL- LIFE, a través de cualquier medio,
sea esta comercial, profesional, técnica, administrativa o financiera, es veraz, actual, verificable, completa y exacta. En calidad de titular de mi información personal, incluida la de carácter financiero, crediticio, comercial, de ser vicios,
datos biométricos, actuando libre y voluntariamente, autorizo de manera previa y expresa para que directamente realice(n) el siguiente tratamiento, manejo y administración de dicha información, sin que esto de lugar a pagos ni
retribuciones de ningún tipo a mi favor:
1. La almacene(n), consulte(n), analice(n), evalúe(n), compare(n), procese(n), reporte(n), obtenga(n), actualice(n), compile(n), trate(n), envíe(n), rectifique(n), emplee(n), elimine(n), suministre(n), ordene(n), catalogue(n), clasifique(n),
grabe(n) y conserve(n).
2. La divulgue(n) a los operadores, centrales o bases de información, áreas de crédito y/o a cualquier otra Entidad nacional o extranjera que tenga los mismos o similares fines a los expresados en el presente escrito.
3. La verifique(n), confirme(n), valide(n) y/o investigue(n) con los datos que obtenga y los que disponga(n) legítimamente.
4. La suministre(n) a contratistas o terceras personas nacionales o extranjeras, quienes desarrollen procesos operativos propios del objeto o de administración de riesgos bajo la responsabilidad de La Mutual
5. Para que acceda(n), consulte(n), compare(n) y analice(n) mi información almacenada en bases de datos de centrales de riesgo crediticio, financiero, de antecedentes judiciales o de seguridad legítimamente constituidas, de naturaleza
estatal o privada, nacional o extranjera, o en cualquier base de datos comercial o de servicios que permita establecer de manera completa e histórica mi co mportamiento como deudor, codeudor, usuario, cliente, garante, endosante,
afiliado, asociado, beneficiario, suscriptor, contribuyente y/o como titular de servicios, servicios financieros, comerciales o cualquier otra actividad asociada a las anteriores. Las finalidades de las actividades de tratamiento, manejo y
administración de dicha información que realice(n) las autorizadas anteriormente, son las siguientes:
1. Para establecer y mantener una relación contractual cualquiera que sea su naturaleza.
2. Para efectuar evaluación de riesgos derivados de una relación contractual potencial y/o vigente.
3. Adelantar estudios de mercadeo, investigaciones comerciales y/o estadísticas.
4. Ofrecer de manera individual o conjunta con terceros, productos y servicios propios o de terceros, así como para realizar campañas de promoción.
5. Adelantar cualquier trámite ante autoridad pública o persona privada, incluido el cobro de cartera.
6. Transmitir la información y datos con destino a las autoridades locales o extranjeras y/o entidades extranjeras que lo requieran en cumplimiento de las obligaciones establecidas en normas y/o convenios aplicables.
7. El envío de notificaciones, alertas e información legal y de seguridad al terminal móvil, correo electrónico, aplicaciones de mensajería para teléfono inteligente, y/o cualquier otro mecanismo de contacto.

Autorizo el envío de información comercial, financiera, de productos y servicios a mi terminal móvil, correo electrónico, aplicaciones de mensajería para teléfono inteligente y/o cualquier otro mecanismo de contacto
SI NO

Certifico(amos) que la información aportada en el presente documento es veraz y habiendo leído y comprendido y aceptado lo anterior, en constancia firmo

Firma
Nombre
N° de identificación Huella índice derecho
VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN – USO EXCLUSIVO BANINTEGRAL
¿El solicitante ha tenido productos con BAN INTEGRAL SI NO Fecha de la entrevista Hora de la entrevista:
MUTUAL-LIFE? SI NO Día / Mes / Año
¿Se aportó toda la documentación exigida?
¿Es o tiene parentesco con algún empleado o Directivo? SI NO
¿Se verificaron las referencias? SI NO Aceptado Rechazado
¿El resultado de la entrevista es satisfactorio? SI NO
Aprobado Menor Cuantía
¿El solicitante es catalogado como PEP´s? SI NO
¿Tiene alguna relación con PEP´s? SI NO
ASOCIADO ACEPTA SI NO
Observaciones

FIRMAS

Nombre del funcionario que realiza la entrevista

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