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PLANILLA OBAMACARE 2025 ACTUAL-output

El documento es un consentimiento que autoriza a Danays Soca como agente de seguros de salud para inscribir al firmante y su familia en un Plan de Salud Calificado. El firmante permite el uso de su información personal únicamente para fines relacionados con la inscripción y mantenimiento de su cuenta en el Mercado de Salud. El consentimiento se mantendrá vigente hasta que el firmante decida retirarlo mediante notificación.

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El documento es un consentimiento que autoriza a Danays Soca como agente de seguros de salud para inscribir al firmante y su familia en un Plan de Salud Calificado. El firmante permite el uso de su información personal únicamente para fines relacionados con la inscripción y mantenimiento de su cuenta en el Mercado de Salud. El consentimiento se mantendrá vigente hasta que el firmante decida retirarlo mediante notificación.

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CONSENTIMIENTO OBAMACARE

Yo o mi representante autorizado,_______________________________, doy permiso a

Danays Soca para servir como el agente o corredor de seguros de


salud para mí y para toda mi familia, si corresponde, con el fin de inscribirme en un Plan
de Salud Calificado ofrecido en el Mercado Facilitado por el Gobierno Federal o base
intercambio de estado.

Agente: Danays Soca , NPN 19232050

Al aceptar este acuerdo, yo autorizo al Agente antes mencionado, a ver y utilizar la


información confidencial proporcionada por mí por escrito, electrónicamente o por
teléfono solo para uno o más de los siguientes:

1. Búsqueda de una aplicación de Marketplace existente;


2. Completar una solicitud de elegibilidad e inscripción en un Plan de Salud
Calificado del Mercado u otro programas gubernamentales de asequibilidad de
seguros, como Medicaid y CHIP o créditos fiscales anticipados para ayudar a
pagar las primas del Mercado;
3. Brindar mantenimiento continuo de la cuenta y asistencia para la inscripción,
según sea necesario; o
4. Responder a consultas con respecto a mi solicitud del Mercado cuando sea
necesario hacer cambios y/o actualizaciones de la póliza.

Entiendo que el Agente no usará ni compartirá mi información de identificación personal


(PII) para ningún propósito distinto de los enumerados anteriormente sin mi
consentimiento.
El Agente se asegurará de que mi PII se mantenga privada y segura al recopilar,
almacenar, y usar mi PII para los fines mencionados anteriormente.

Confirmo que la información que proporciono para ingresar en mi solicitud de inscripción


y elegibilidad del Mercado será fiel a lo mejor de mi conocimiento. Entiendo que no
tengo que compartir información personal adicional sobre mí o mi salud con mi Agente,
más allá de lo requerido en la solicitud de elegibilidad y propósitos de inscripción.

De igual forma, comprendo que en caso de surgir cambios en los datos suministrados
en la aplicación durante el año fiscal tales como cambio de dirección, salario y estatus
migratorio, deberé informarlo inmediatamente a mi agente de seguros, para la
correspondiente actualización.

Este consentimiento estará vigente hasta que el cliente decida retirarlo, por medio de
notificación escrita, electrónicamente, por teléfono dirigida a su agente.

___________________________ ________________________ __________________


Nombre completo Firma Fecha

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