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ESCUELA DE EDUCACION BASICA DR.
LUIGI GALVANI
FICHA DE DERIVACIÓN
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:……………………………………………………………………………………………
GRADO :.......................................................... FECHA DE REMISION :…………………………………………………………….. MOTIVO COGNITIVO AFECTIVO CONDUCTUAL MOTRIZ ACADEMICO SENSORIAL Atención Conductas de Dificultad de Motricidad Incumplimiento de Problemas de Concentración aislamiento participación gruesa tareas audición Memoria Cambios en el aula ( caminar, No presenta Problemas de Razonamiento repentinos de Dificultad de correr, saltar) materiales de visión Agilidad mental ánimo. trabajo en Motricidad fina trabajo en clase Problemas de Búsqueda grupo (Escribir, Falta de Lenguaje constante de Bajo interés recortar, responsabilidad en Orientación aprobación . por el pintar) el aula temporo- Presenta aprendizaje Dificultades de espacial conductas lectura y escritura agresivas
Otros especifique: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Acciones realizadas por el docente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Profesional que remite/Nombre Profesional que
recepta/Nombre FIRMA FIRMA
FICHA DE DERIVACIÓN ESCUELA DE EDUCACION BASICA DR. LUIGI GALVANI
NOMBRE DEL ESTUDIANTE:……………………………………………………………………………………………
GRADO :.......................................................... FECHA DE REMISION :…………………………………………………………….. MOTIVO COGNITIVO AFECTIVO CONDUCTUAL MOTRIZ ACADEMICO SENSORIAL Atención Conductas de Dificultad de Motricidad Incumplimiento de Problemas de Concentración aislamiento participación gruesa tareas audición Memoria Cambios en el aula ( caminar, No presenta Problemas de Razonamiento repentinos de Dificultad de correr, saltar) materiales de visión Agilidad mental ánimo. trabajo en Motricidad fina trabajo en clase Problemas de Búsqueda grupo (Escribir, Falta de Lenguaje constante de Bajo interés recortar, responsabilidad en Orientación aprobación . por el pintar) el aula temporo- Presenta aprendizaje Dificultades de espacial conductas lectura y escritura agresivas
Otros especifique: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. Acciones realizadas por el docente: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
