10-6-2017

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL

ECUADOR
POSTGRADO DE GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA

CATEDRA DE PATOLOGÍA
LESIONES QUISTICAS DEL OVARIO

INTEGRANTES:
DRA MARIA JOSE MELCHIADE
DRA DIANA POZO
DR SANTIAGO PAZAN
DRA JESSICA MAFLA
 LESIONES QUÍSTICAS DE LOS OVARIOS
Los quistes son la causa mas comun de ovarios agrandados. Los que
se originan en el epitelio superficial invaginado (quistes serosos) son
muy comunes. Casi todos los demas derivan de los foliculos ovaricos.

QUISTES NO NEOPLASICOS Y FUNCIONALES

El quiste funcional más común es el folicular

LOS QUISTES FOLICULARES

Tienden a ser asintomáticos
Los quistes foliculares (también denominados como quistes fisiológicos)
surgir cuando la rotura no se produce y el folículo sigue creciendo
Los quistes foliculares son estructuras de pared delgada llenas de
liquido, revestidas por celulas de la granulosa y recubiertas por células
de la teca interna. Aparecen a cualquier edad hasta la menopausia, son
uniioculares y pueden ser unicos o multiples, unilaterales o bilaterales.
Estos quistes se originan en los foliculos ovaricos y guardan una
relación probable con anomalias en la liberacion hipofisaria de
gonadotropinas.

P A T O L O G IA
Rara vez los quistes foliculares exceden de 5 cm de diametro. Sin
estimulos, las celulas de la granulosa de los quistes tienen nucleos
uniformes, redondos y escaso citoplasma.
Las celulas de la teca son pequenas y en forma de huso. En ocasiones,
las capas pueden luteinizarse y la pared de la luz contener grandes
cantidades liquidas de estrogeno o progesterona. Si el quiste persiste,
la produccion hormonal puede causar pubertad precoz en una nina e
irregularidad menstrual en una adulta.

Pueden derivar de un folículo preovulatorio (sin luteinización de la

pared), de uno postovulatorio (con luteinización de la teca o granulosa)
o de uno atrésico. El folículo al ovular alcanza normalmente 3 a 3,5 cm,
por lo que los quistes foliculares sin luteinización son mayores de 3,5
cm y menores de 10 cm. Generalmente se trata de uno solo. Son de
contenido líquido seroso, superficie interna lisa, pared delgada y
constituida por granulosa y teca interna, con o sin luteinización, a veces
la pared es hialina (quiste del folículo atrésico).

El quiste folicular preovulatorio generalmente secreta estrógenos y se

produce por sobreestimulación de hormona folículo estimulante. El
quiste de granulosa luteínica secreta progesterona y frecuentemente se
origina de folículos que no alcanzaron a romperse al ovular. El de teca
luteínica secreta andrógenos, tiene luteinización predominantmente de
la teca interna y se produce por sobreestimulación de hormona
luteinizante (LH) o gonadotrofina coriónica (HCG), endógenas o
exógenas. Los quistes del folículo atrésico pueden secretar
andrógenos.

La unica complicación significativa son la hemorragia intraquística y

ruptura al peritoneo.

La mayoría de los quistes

foliculares se encuentran en una
exploración rutinaria en
adolescentes se resuelven
espontáneamente en dos a ocho
semanas. Quistes simples
asintomáticos <6 cm en el
examen de ultrasonido se
pueden observar con o sin la
administración de píldoras
anticonceptivas orales. Algunos médicos administran anticonceptivos
orales para suprimir el eje de ovario hipotalámico así nuevos quistes no
formarán y posiblemente confundir al clínico en cuanto a si la primera
quiste resuelto y uno nuevo desarrollado o el quiste original de
persistieron (a partir de una píldora anticonceptiva oral no facilitar la
resolución del quiste existente). De dosis baja píldoras anticonceptivas
orales modernos parecen tener una eficacia mínima en la prevención
del desarrollo de quistes funcionales.
El paciente debe ser evaluado mensualmente por examen bimanual o
ultrasonido.
Si un simple quiste lleno de líquido persiste, aumenta de tamaño, es
mayor que 4 a 6 cm, o causa síntomas, a continuación, una cistectomía
laparoscópica puede estar justificada. Es posible que los quistes de
más de 6 cm se regresión espontánea, y por lo tanto, la observación es
la opción preferida inicial. Si se realiza una cistectomía, la pared del
quiste debe ser enviado para su examen patológico. Cistectomía
ovárica se prefiere aspiración de un quiste debido a la alta tasa de
recurrencia después de la aspiración [ 40 ]. Quistes simples
asintomáticos de 6 a 10 cm también pueden resolver de forma
espontánea y pueden ser observadas de forma segura. Si el quiste se
repite o se necesita la intervención quirúrgica, el procedimiento debe
ser conservador y preservar la mayor cantidad de tejido ovárico como
sea posible. Los pacientes encuentran de paso a pequeños quistes
foliculares en el momento de la cirugía no deben ser sometidos a la
aspiración del quiste o cistectomía, ya que estos quistes se resolverán
espontáneamente; adherencias de ovario y peritubáricas pueden
formar a partir de la cirugía de ovario y resultar en la infertilidad y /
o dolor pélvico.

EL QUISTE DEL CUERPO LUTEO

El quiste del cuerpo luteo puede sangrar

Se producen cuando el cuerpo lúteo no involucionar y sigue

ampliándose después de la ovulación (el cuerpo lúteo crece durante las
primeras seis semanas de embarazo y duplica su tamaño previo al
embarazo.

Los quistes del cuerpo lúteo también son comunes. Son el resultado de
la formación normal de un cuerpo lúteo después de la ovulación y puede
alcanzar los 5 a 12 cm de diámetro.

El cuerpo lúteo normal mide 2 a 3 cm. Signo de ovulación es el

festoneamiento de los contornos. El quiste es unilateral; la pared,
amarilla, festoneada; el contenido, hemorrágico. Puede tratarse de:
a) cuerpo lúteo quístico: cuerpo lúteo mayor de 3 cm en que los
fenómenos de organización de la hemorragia cursan normalmente;
b) quiste del cuerpo lúteo: cuerpo lúteo con gran hemorragia central que
condiciona un retardo en su organización. Los contornos son
festoneados, la pared interna tiene tejido fibroso maduro, pero al centro
aún hay hemorragia con escasa organización.
Si se retarda la reabsorción de la hemorragia en la cavidad central
después de la ovulación, aparece un contenido líquido rodeado por
tenue capa conectiva (producto de la organización retardada) y, por
fuera de ésta, una capa ondulada de granulosa luteinizada. La
secreción mantenida de progesterona lleva a una descamación irregular
y prolongada del endometrio, frecuentemente con fenómeno de Arias-
Stella. La complicación de estos quistes es la hemorragia
intraperitoneal.

Un quiste del cuerpo luteo es resultado de la resolucion retardada de la

cavidad central de un cuerpo luteo. La sintesis continua de progesterona
por el quiste luteo provoca irregularidades menstruales. La rotura de un
quiste puede causar hemorragia leve en la cavidad abdominal. De
manera habitual, un quiste del cuerpo luteo es unilocular, de 3 a 5 cm
de tamano y cuenta con una pared amarilla. El contenido del quiste varia
desde un liquido serosanguinolento a sangre coagulada.
El examen microscopico muestra numerosas celulas de la granulosa
grandes y luteinizadas. Esta afeccion es autolimitada.
Los quistes luteinicos de la teca se relacionan con niveles altos de
gonadotropina. Los quistes luteinicos de la teca tambien se conocen
como hiperreaccion luteinica y por lo regular son multiples y bilaterales.
Se relacionan con niveles altos de gonadotropina circulante (como en
el embarazo, en la mola hidatidiforme, el coriocarcinoma y el tratamiento
con gonadotropina
exogena) o con impedimentos fisicos (adherencias densas, fibrosis
cortical) para la ovulacion. Los niveles excesivos de gonadotropina
conducen a una estimulacion exagerada de la teca interna y a la
formación quistica extensa.

P A T O L O G ÍA
Multiples quistes de pared delgada llenos con un liquido claro y una
capa marcadamente luteinizada de la teca interna reemplazan ambos
ovarios. El parenquima ovárico muestra edema y focos de celulas
estromicas luteinizados. La hemorragia intraabdominal debida a la
torsion o rotura del quiste
puede requerir una intervencion quirurgica.

En la ausencia de
dolor o hemorragia
intraperitoneal, la
observación por un
periodo de tiempo
entre dos semanas y
tres meses de terapia
y, posiblemente, con
las píldoras
anticonceptivas orales
es apropiado. Las
píldoras
anticonceptivas orales mantendrán un nuevo quiste que se formen de
manera que disminuya la confusión en la ecografía de seguimiento,
pero no ayudan a que el quiste regresión actual. La mayoría de los
quistes del cuerpo lúteo se involucionar durante el período de
observación de dos semanas a tres meses. No hay límite superior de
tamaño para la observación; incluso grandes quistes del cuerpo lúteo
se pueden observar sin la necesidad de intervención quirúrgica. Los
quistes del cuerpo lúteo están en mayor riesgo de torsión debido al
aumento de tamaño de los ovarios y el peso. Incluso con hemorragia o
dolor severo, la observación es la terapia de primera línea. El quiste
generalmente se resuelve espontáneamente, y será reabsorbido la
sangre libre intraperitoneal. La cirugía rara vez es necesaria.
Quistes ováricos Persistentes deben ser manejados quirúrgicamente
con la eliminación de la pared del quiste y la conservación del
ovario. Incluso grandes (mayor que 10 cm) quistes pueden ser
manejados con una cistectomía ovárica y la conservación de la corteza
ovárica normal estirada con la preservación de tejido ovárico normal.

Por tanto, estos quistes se denominan fisiológica o funcional. Cualquier

tipo puede llegar a ser hemorrágico.
Los quistes foliculares aparecen lisa, de paredes delgadas, y unilocular
en la ecografía, mientras que los quistes del cuerpo lúteo pueden
parecer complejos y groseramente son de color amarillo.
Los quistes simples <3 cm de diámetro se consideran quistes
fisiológicos normales. Quistes fisiológicos pueden llegar a ser bastante
grande, pero son por lo general menos de 10 cm de tamaño. Aunque
los quistes simples son más probable es benigna, no hay datos al
soporte que los quistes simples asintomáticos han de seguirse y que
puede ser ignorada.
QUISTES TECALES LUTEÍNICOS - son quistes foliculares
luteinizadas que se forman como resultado de la sobreestimulación de
los altos niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) o
sensibilidad extrema a la hCG.
Bilaterales multiseptado masas anexiales quísticas en una mujer con
enfermedad trofoblástica gestacional, embarazo múltiple,
hiperestimulación ovárica, o un embarazo complicado por hidropesía
fetal es probable que sean teca luteína quistes en lugar de neoplasia
maligna. Este tipo de quiste también puede ocurrir en un embarazo
normal debido a la hipersensibilidad a los niveles normales de hCG. La
mayoría de los quistes teca luteína son asintomáticas, pero virilización
materna, hiperemesis gravídica, preeclampsia o se pueden producir
disfunción tiroidea. Los quistes se resuelven gradualmente semanas a
meses después de que se elimina la fuente de hCG.

Quistes tecaluteinicos o hiperreacción luteínica

Las concentraciones elevadas de gonadotropina coriónica pueden

producir quistes tecaluteinicos, por lo que observan en pacientes con
mola hidatiforme o coriocarcinoma, y en pacientes bajo tratamiento con
gonadotropina coriónica o clomifeno. En raras ocasiones se observan
en un embarazo normal. Los quistes están revestidos por células de la
teca que pueden o no estar luteinizadas y contener o no células de la
granulosa. Normalmente son bilaterales y están llenos de una liquido
transparente color amarillo. Los síntomas abdominales son mínimos,
aunque se ha reportado sensación de pesadez o dolor pélvico. La rotura
del quiste puede ocasionar sangrado intraperitoneal. Se han informado
signos y síntomas continuos de embarazo, en especial hiperémesis y
parestesias mamarias.

Tratamiento: estos quistes desaparecen de manera espontánea

después de la terminación del embarazo molar, del tratamiento del
coriocarcinoma o del de la discontinuación de la terapia de fertilidad; no
obstante, esta resolución puede tardar meses. La cirugía está
reservada para complicaciones como torsión y hemorragia.

Quistes germinativos

Los tumores germinales derivan de las células germinales embrionarias

primitivas totipotenciales que han experimentado transformación
neoplásica, están compuestos por tejidos benignos y malignos en
diferente proporciones. Entre los benignos se encuentra los teratomas.

Teratomas

Son tumores en los que coexisten tejidos derivados de las tres capas
germinales, endodermo, mesodermo y ectodermo, en distintos estadios
madurativos de forma desordenada y anárquica, con zonas sólidas y
áreas quísticas. Pueden existir tres subtipos histológicos: maduros,
inmaduros y malignos. El primer grupo, los teratomas maduros tienen
como base histológica representación de tejidos de las tres capas
germinales ectodermo, mesodermo y endodermo, coexistiendo piel,
hígado, riñón, cerebro, hueso etc., bien diferenciados.

TERATOMA QUÍSTICO MADURO (QUISTE DERMOIDE) DEL

OVARIO

Reproducido con autorización de: Crum CP. La Mujer del Tracto

Genital. En: base patológica de la enfermedad, 6a ed, Cotran RS,
Kumar V, Collins T (Eds), WB Saunders Company, Pensilvania 1999.
Copyright © 1999 Elsevier
SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
Introducción
El Síndrome de Ovario Poliquístico (SOP) es la alteración endocrina
más frecuente de la mujer y se presenta en un 5 a 10% de la población
en edad reproductiva.
Fue descrito inicialmente en 1935 por Stein y Leventhal, y caracterizado
después por sus diferentes aspectos endocrinos y metabólicos
asociados.
Existe una heterogeneidad considerable de síntomas y signos entre las
mujeres con SOP y que pueden variar en una misma persona a lo largo
de su vida. Las manifestaciones clásicas y más típicas del SOP son
hiperandrogenismo, anovulación crónica y obesidad. El
hiperandrogenismo puede presentarse como acné, seborrea,
hirsutismo y alopecia androgénica. La anovulación crónica se
manifiesta con irregularidad menstrual, oligo o amenorrea e infertilidad.
La obesidad es una manifestación clínica sola o asociada a otras
manifestaciones del SOP, condiciona riesgo y severidad adicional. La
hiperinsulinemia e insulinorresistencia han sido identificadas en los
últimos años como un factor patogenético central en alrededor del 50%
de las pacientes con SOP y da cuenta de gran parte de las alteraciones
observadas. Todos estas disfunciones endocrinas y metabólicas
pueden determinar alteraciones de las distintas etapas del proceso
reproductivo de la mujer y de ese modo condicionar infertilidad.
El enfoque diagnóstico y terapéutico de la paciente con infertilidad
asociada a SOP debe considerar en forma integral las alteraciones
endocrinas y metabólicas para corregirlas adecuadamente y así lograr
el ambiente óptimo para el desarrollo de un embarazo normal.
Definición del Síndrome de Ovario Poliquístico
La definición del SOP ha sido y sigue siendo hasta hoy motivo de
controversia.
La primera descripción consistente en amenorrea, hiperandrogenismo,
obesidad y ovarios poliquísticos aumentados de tamaño.
Desde entonces se han agregado muchos otros rasgos clínicos y de
laboratorio que han configurado un síndrome con muy variadas formas
de presentación que incluso aparecen con ovarios normales desde el
punto de vista ecográfico. Lo que genera la controversia en la definición
es que el SOP puede aparecer con sus manifestaciones bioquímicas
sin la presencia de ovarios poliquísticos y que un porcentaje de hasta
25% de la población cumple criterios ecográficos de SOP sin presentar
el cuadro clínico. El SOP se presenta desde formas leves de
hiperandrogenismo e irregularidad menstrual con o sin imagen
ecográfica de ovario
poliquístico, hasta cuadros de hiperandrogenismo severo, obesidad e
insulinorresistencia asociados a un significativo riesgo de diabetes tipo
2 y enfermedad cardiovascular.

Algunos autores lo consideran necesario para la definición la morfología

del útero y para otros es suficiente sólo con los criterios endócrinos y
clínicos. La última definición de consenso de la reunión del
ESHRE/ASRM realizada en Rotterdam en 2003, toma en cuenta este
punto importante de la controversia e incorpora la morfología del ovario
como criterio de evaluación. Así, sugiere que para el diagnóstico de
SOP se requiere de la presencia de al menos dos de los siguientes tres
criterios:

1- oligo o anovulación.
2- hiperandrogenismo (clínico y/o bioquímico).
3- ovarios poliquísticos, excluidas de otras etiologías.
Fisiopatología del Síndrome de Ovario Poliquístico
Hoy sabemos que el ovario poliquistico aparece cuando el status oligo
o anovulatorio persiste a lo largo del tiempo. Y al igual que son varias
las causas que llevan a la anovulación, lo son también las que lo
originan.
La fisiopatología del SOP implica una disfunción intrínseca ovárica que
está fuertemente influenciada por factores externos, como alteraciones
del eje hipotalamo-hipofisis-ovárico, la hiperinsulinemia o factores
ambientales.

A nivel del sistema hipotálamo-hipofisario

El SOP se caracteriza por una secreción inapropiada de
gonadotropinas, una concentración sérica media de LH anormalmente
elevada y una FSH normal o en el límite inferior de la normalidad. De
ello resulta una elevación de la relación cociente LH/FSH, criterio
comúnmente usado como diagnóstico.
Dada la secreción pulsátil de dichas hormonas y la variabilidad de
resultados según la técnica empleada para su determinación, esta
relación puede variar considerablemente hasta encontrarse normal en
un porcentaje variable de pacientes con este síndrome.
La FSH proporciona el estímulo inicial para el desarrollo folicular y
también promueve la conversión en las células de la granulosa de los
andrógenos en estrógenos estimulando las enzimas con actividad
aromatasa.
La LH también tiene su papel en la fase folicular al inducir la producción
de andrógenos por la teca e iniciar la maduración del ovocito a mitad de
ciclo; en la fase lútea estimula la producción de progesterona.
Se ha observado un incremento significativo de la frecuencia y de la
amplitud de la secreción pulsátil de la LH en mujeres con SOP.
En pacientes sometidas a inducción de ovulación para técnicas de
reproducción asistida se observó un pico de LH espontaneo y prematuro
12 h antes de la administración de HCG.
Algunos autores han asociado la hipersecreción de LH durante la fase
folicular con una maduración prematura del ovocito, y esta alteración de
la cronología de la maduración del ovocito con la alta tasa de esterilidad
y aborto de las pacientes con SOP.
En estas pacientes también se ha observado, ante la administración
exógena de GnRH a dosis bajas, una hipersensibilidad de la secreción
de LH y, paralelamente, una reacción escasa o nula sobre la liberación
de FSH. Aunque este fenómeno no siempre se produce, en algunos
casos la disfunción ovárica ocurre de forma independiente a la
anormalidad de las gonadotrofinas.
La frecuencia de la pulsatilidad de la LH podría encontrarse
determinada fisiológicamente por la frecuencia de pulsatilidad de la
GnRH hipotalamica. Mientras la pulsatilidad de GnRH es baja, la
secreción de FSH predomina; cuando la pulsatilidad es alta, predomina
la secreción de LH. Por tanto, la hiperpulsatilidad de la LH podría ser
secundaria a una hiperpulsatilidad de la GnRH.
La hiperinsulinemia incrementa las isoformas glicosiladas de la LH, de
mayor bioactividad, mayor afinidad por el receptor, mayor actividad
esteroidogénica y estimuladora de la producción de AMP cíclico in vitro.
La hiperpulsatilidad de la GnRH podría ser secundaria a:
• Hiperestrogenismo: el estradiol parece que modula la liberación de
GnRH en el sistema portal hipotálamo-hipofisario.
• Defecto de sensibilidad hipotalámica al retrocontrol esteroideo, en
especial de la progesterona.
• Anomalía en los neuromediadores del sistema nervioso central.
• Anomalía en la retroalimentación hipotálamo-hipofisaria por moléculas
no esteroideas, como la insulina.
Entre un 20 y un 30% de los casos de SO P se acompañan de
hiperprolactinemia moderada, pero sin alcanzar niveles suficientes para
justificar la anovulación. La etiología de esta hiperprolactinemia no ha
sido aclarada; podría ser secundaria al hiperestrogenismo relativo
característico de estas pacientes o a las alteraciones en
neurotransmisores del sistema nervioso central, esencialmente la vía
dopaminérgica.

A nivel ovárico
En el ovario normal la teca interna posee mayoritariamente receptores
para la LH, que estimula la producción de andrógenos. La granulosa
tiene, sobre todo, receptores para la FSH, máximos en la fase folicular
hasta que el folículo está maduro.
La FSH ejerce un efecto estimulante sobre el crecimiento folicular;
induce la actividad aromatasa que convertirá los andrógenos tecales en
estrógenos. El estradiol tiene la propiedad de amplificar todos los
efectos de la FSH, particularmente sobre la multiplicación celular, el
aumento del número de receptores para la FSH y la estimulación de la
actividad aromatasa.
Si la actividad aromatasa de la granulosa es insuficiente, los
andrógenos se convertirán en derivados 5-α reducidos no
transformables que causaran a su vez la inhibición de la transformación
enzimática y precipitaran la atresia folicular a través de la activación de
los receptores androgénicos de la granulosa.
El SOP se caracteriza por una insuficiencia en la maduración folicular.
Numerosos folículos son reclutados y, sin embargo, evolucionan hacia
la atresia antes de la aparición del folículo dominante, ya sea por el
disbalance gonadotrófico o por efecto de sustancias locales. Se
produce una hiperplasia del estroma, que conlleva una envoltura
esclerosa del ovario. También existe una disminución de la actividad
aromatasa en las células de la granulosa que parece vinculada a la
ausencia de maduración folicular y podría ser consecuencia, al menos
en parte, de la concentración local baja de FSH, ya que es reversible
bajo el efecto de la misma. Esta disminución de la actividad aromatasa
implica una reducción de la conversión de los andrógenos tecales a
estradiol y, como resultado, un hiperandrogenismo circulante y, sobre
todo, un microambiente ovárico de dominio androgénico que constituye
un factor más para el mantenimiento de la inhibición de la actividad
aromatasa y de la detención de la maduración folicular.
Las células de la granulosa poseen receptores para estos péptidos y se
ha demostrado que la producción intraovárica de algunos está
controlada por las gonadotropinas y los esteroides. El EGF ha
demostrado una actividad inhibidora sobre la actividad aromatasa de
las células de la granulosa, asi como una acción inhibidora de la
producción FSH dependiente de estradiol.
La hormona antimulleriana, segregada por las células de la granulosa,
se ha correlacionado positivamente con el número de folículos antrales
y con el nivel de andrógenos.
La inhibina B es una glicoproteína segregada por las celulas de la
granulosa de los folículos antrales y preantrales. Esta molécula, junto
con el estradiol, tiene un papel en la regulación negativa de la FSH
durante las fases folicular y lútea y también está implicada en la
regulación parácrina ovárica. La concentración de esta sustancia se ha
hallado aumentada en pacientes con SOP con anovulación y sus
alteraciones se han relacionado con la atresia folicular observada en
este síndrome; sus niveles correlacionan negativamente con el índice
de masa corporal e insulinemia de estas pacientes.
De esta manera en el contexto del SOP encontramos un conjunto de
anomalías ováricas e hipotálamo-hipofisarias que desarrolla un
segundo circulo vicioso micro hormonal intraóvarico que conjuga una
producción aumentada de andrógenos, defecto de transformación
enzimática y, por tanto, déficit local de estradiol.
Otra característica observada en pacientes con SOP es un cierto grado
de insulino-resistencia cuando se las compara con pacientes control de
su mismo peso. En el ovario se encuentran presentes algunos
receptores para la insulina y el IGF-1.
Si bien la insulina ejerce sus efectos metabólicos mediante sus propios
receptores, sus efectos sobre el crecimiento celular se podrían ejercer,
al menos en parte, por medio de los receptores de la IGF-1.
La secreción de andrógenos por células tecales cultivadas en presencia
o no de LH aparece ampliada por el aporte de insulina o de IGF-1. El
hiperinsulinismo contribuye también al hiperandrogenismo mediante la
disminución de la producción hepática de TeBG (testosterone binding
protein).
Se ha sugerido una disminución de la afinidad de la insulina a sus
receptores y se postula que puede existir un déficit postreceptor que
contribuiría a la disminución de la eficacia periférica de la insulina, lo
que hace que aumente.
Se ha propuesto también una probable desregulación de la enzima del
citocromo P-450c17α en la fisiopatología del SOP. Estas pacientes
presentan una respuesta secretora exagerada de la 17-
hidroxiprogesterona, de la testosterona y del estroma tras estimulación
por el agonista de la GnRH.
Las células tecales normales son muy sensibles al efecto de regulación
negativa (down-regulation) de la LH dentro de los márgenes fisiológicos.
Células de la teca procedentes de pacientes con SOP tienen, in vitro,
una respuesta esteroidea alterada a la LH. Sin embargo, esta respuesta
esteroidogénica anormal a la LH, tanto in vivo como in vitro, que lleva al
hiperandrogenismo en el SOP, sugiere que el problema está más en el
hiperandrogenismo que en el exceso de LH. Se ha observado que tanto
la insulina como el IGF-1 desencadenan una reacción sinérgica con la
LH e incrementan la producción de andrógenos ováricos en respuesta
a esta.

A nivel suprarrenal
Se ha propuesto un papel coadyuvante de los andrógenos
suprarrenales en el desarrollo del síndrome, se ha observado una
hiperrespuesta suprarrenal de los 17-cetosteroides y el cortisol al
estímulo de la ACTH.

A nivel periférico
Homocisteína Algunos autores recientemente han detectado en
pacientes con SOP y resistencia a la insulina niveles elevados de
homocisteina en el plasma.
Este hallazgo podría explicar la mayor incidencia de aborto en algunas
de estas pacientes. También se ha relacionado con preclamsia durante
la gestación y como un importante factor de riesgo cardiovascular a
largo plazo para estas pacientes.

Manejo de la paciente con SOP con deseo de embarazo

Cuando se enfrenta una paciente que tiene SOP y busca embarazarse,
se debe tener en cuenta los diferentes mecanismos de infertilidad
asociados con este síndrome. No sólo hay que considerar la disfunción
ovulatoria que es la principal causa, sino también las alteraciones del
endometrio y su potencial impacto en la implantación, la
insulinorresistencia e hiperinsulinemia que pueden por su lado dificultar
la respuesta ovulatoria, la implantación y el desarrollo temprano del
embarazo y, la alta tasa de abortos de primer trimestre asociados al
SOP. En la medida que se logre el adecuado control de todas las
alteraciones endocrinas y metabólicas las tasas de ovulación,
fecundación, embarazo normal y patología obstétrica, tienden a
asemejarse a aquéllas promedio para la población normal.
1. Dieta y ejercicio
Los datos de la literatura son consistentes en asegurar que el solo
hecho de bajar de peso tiende a mejorar significativamente los signos
clínicos y de laboratorio en pacientes con SOP. Una baja de 5 a 10%
de peso en un plazo de 6 meses, permite restablecer la función ovárica
en hasta un 50% de las pacientes, muchas de las cuales se embarazan
espontáneamente.
Asociado a drogas insulinosensibilizadoras como la metformina
(cuando es necesario), el cambio de hábitos de vida puede tener un
impacto muy significativo.
El ejercicio es importante como ayuda para bajar de peso y mejorar
sensibilidad a insulina y función reproductiva. El ejercicio es más
efectivo en reducir grasa visceral que subcutánea. El ejercicio aeróbico
regular es más beneficioso y se debe insistir en su práctica en el largo
plazo.

2. Evaluación endometrial
Teniendo en cuenta los desbalances hormonales secundarios a la
disfunción ovulatoria del SOP, el endometrio debe ser evaluado
adecuadamente previo al inicio de tratamientos con fines reproductivos.
En muchas ocasiones el endometrio sometido a niveles elevados de
estradiol y sin contraposición de progesterona presenta un desarrollo
anormal incluyendo hiperplasia endometrial, formación de pólipos
hiperplásicos y eventualmente, cáncer de endometrio.
Si la imagen ecográfica del endometrio aparece normal, en cuanto a
grosor y textura no es necesario evaluaciones adicionales. En caso de
encontrarse con un endometrio anormalmente grueso o con imágenes
complejas en su interior, debiera tratarse con progestágenos cíclicos
por un tiempo y de persistir imágenes anormales, complementar el
estudio con una biopsia endometrial o histeroscopía diagnóstica.

Por otro lado, la disminución de la insulina con metformina permite

restablecer niveles normales de glicodelina e IGFBP-1 y, mejorar
vasculatura y flujo sanguíneo uterino durante la fase lútea, creando un
ambiente endometrial más adecuado para la implantación y mantención
de un embarazo.

3. Inducción de ovulación
Desafortunadamente la baja de peso, dieta y ejercicio son difíciles de
lograr para muchas pacientes y más aún, difícil de mantener en el
tiempo.
Por otro lado, existe un número de pacientes con SOP que son
delgadas y que logran beneficios marginales con esas medidas. Es por
este motivo que se requiere en muchos casos realizar tratamientos con
drogas.
Dada la alta frecuencia de disfunción ovulatoria en pacientes con SOP
y que consultan por infertilidad, la inducción de ovulación es un
elemento central en el manejo.

a. Citrato de Clomifeno (CC)

El CC se ha usado por mucho tiempo para tratar la infertilidad
anovulatoria en pacientes con SOP. Al igual que el Tamoxifeno, su
acción antiestrogénica produce un efecto estimulador indirecto de la
secreción de FSH.
El uso de CC debe ser monitorizado con ecografía seriada, ya que
existen pacientes muy sensibles a la droga que pueden desarrollar
múltiples folículos o la formación de quistes foliculares, y otras que son
resistentes a su efecto. En general, rápidamente se sabe cómo
responderá una paciente y con un curso de 3 a 6 ciclos con CC se logra
optimizar la respuesta a la droga. Los esquemas y dosis más usados
son entre 50 y 150 mg al día, por 5 días continuos y comenzando entre
los días 2 y 5 del ciclo. En términos globales, con el CC en primera línea
se logra ovulación en alrededor de 80% de las pacientes, de las cuales
se embaraza un 40 a 50%.
La discrepancia entre las tasas de ovulación y de embarazo se atribuye
a los efectos antiestrogénicos del CC en endometrio y moco cervical.
La monitorización ecográfica del ciclo es importante para detectar a
aquellas pacientes que no responden, para evaluar el grosor
endometrial y para programar la actividad sexual o inseminación
intrauterina en el período periovulatorio Como adyuvantes del
tratamiento con CC se han usado la gonadotrofina coriónica humana
(hCG) para reforzar o reemplazar la de LH.
El uso de Dexametasona en dosis nocturnas permite suprimir
parcialmente la síntesis de andrógenos suprarrenales y favorecer la
respuesta ovulatoria.

b. Inhibidores de Aromatasa
Se han considerado como una alternativa al uso de CC, especialmente
en aquellos casos en que aparecen efectos antiestrogénicos.
El Letrozole ha demostrado ser efectivo para inducir ovulación y lograr
embarazos en mujeres SOP anovulatorias y en pacientes resistentes al
uso de CC.

c. Gonadotrofinas
En pacientes que no responden adecuadamente o que en un plazo de
3 a 6 ciclos no logran embarazo, debe considerarse el uso directo de
gonadotrofinas solas o en combinación con otras drogas.
El uso de gonadotrofinas requiere un manejo de alta especialidad en
pacientes con SOP. Estas pacientes son especialmente complejas ya
que son muy sensibles a las gonadotrofinas por tener
permanentemente una cohorte numerosa de folículos sensibles a FSH.
Hay que recordar que la población de folículos antrales sensibles a FSH
en las mujeres con SOP es alrededor del doble de lo normal y que su
desarrollo descontrolado puede llevar a ovulaciones múltiples y como
consecuencia de esto presentar por un lado, embarazos gemelares y
de alto número y, por otro lado, elevado riesgo de desarrollar un
síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO).
Existen diferentes esquemas de uso de gonadotrofinas y de
monitorización del ciclo que están orientadas fundamentalmente a
lograr ciclos mono ovulatorios.
El esquema más seguro de uso es el denominado STEP UP de dosis
bajas, que consiste en iniciar la estimulación con dosis bajas y aumentar
con alzas pequeñas las dosis cada 7 a 10 días hasta lograr el desarrollo
de un folículo dominante, evitando así el desarrollo multifolicular.

d. Metformina
Junto a la baja de peso se ha hecho frecuente el uso de otras terapias
cuya finalidad es mejorar la insulinorresistencia. La fuerte asociación
entre insulinorresistencia y anovulación sugiere que la reducción de los
niveles de insulina es de gran importancia para el tratamiento de las
pacientes con SOP.
En pacientes que no logran bajar de peso con dieta o ejercicio y, en
aquéllas delgadas e insulinorresistentes, está indicado el uso de drogas
insulinosensibilizadoras.
De estas drogas, la más usada y estudiada es la metformina. La
metformina es una biguanidina, que actúa a distintos niveles y que
tendría efectos directos e indirectos sobre la función ovárica. Disminuye
los niveles de glucosa plasmática favoreciendo la captación de glucosa
periférica y disminuyendo la neoglucogénesis hepática. Mejora la
sensibilidad a insulina a nivel post receptor en tejidos periféricos y así
estimula la captación de glucosa sin afectar la secreción pancreática de
insulina. A nivel hepático disminuye los niveles de andrógenos libres y
de IGF-1. Existe también evidencia de que la metformina tiene un efecto
directo en la producción de androstenediona y testosterona por las
células de la teca, inhibiendo in vitro enzimas responsables de su
biosíntesis.
El uso de metformina ha demostrado ser útil en pacientes obesas y
delgadas con SOP. La mejoría en la sensibilidad a insulina y
disminución de sus niveles circulantes que produce la metformina
pueden mejorar la ovulación en el SOP disminuyendo las
concentraciones intraováricas de andrógenos, normalizando la
secreción de gonadotrofinas o por una combinación de éstos y otros
mecanismos.
En los últimos años se han publicado muchos estudios sobre el efecto
de dosis de metformina entre 1500 y 2500 mg al día en mujeres con
SOP. La mayoría de los datos muestra una significativa mejoría de la
sensibilidad a insulina, disminución de nivel de insulina y de andrógenos
circulantes, acompañado por una disminución de LH. El
restablecimiento de los ciclos menstruales y la recuperación de la
ovulación ha sido reportada en rangos de 70 a 95% y con tasas de
embarazo de 19 a 30%.
La metformina ha demostrado ser útil como droga coadyuvante o
complementaria para la inducción de ovulación en las pacientes con
SOP, llegando incluso a favorecer respuesta y manejo adecuado en
pacientes con SOP que son sometidas a tratamientos de fertilización
asistida.

4. Tratamiento quirúrgico
En nuestros días, la alternativa quirúrgica consiste en la punción
selectiva de los ovarios con electrocoagulación o láser por vía
laparoscópica (conocida también como Drilling Ovárico), que semejaría
el efecto de la resección ovárica en cuña de antaño. Esta técnica se ha
reservado especialmente para pacientes resistentes a CC o que
requerían evaluación laparoscópica del factor tubo peritoneal.
Los primeros reportes con esta técnica fueron auspiciosos y mostraban
una caída significativa de los niveles de LH y andrógenos, mejorando
las tasas de ovulación espontánea y de embarazo. Posteriormente otros
estudios muestran tasas de embarazo semejantes a las obtenidas con
el uso de gonadotrofinas y sin complicaciones como embarazos
múltiples ni hiperestimulación ovárica.
Con el uso de las drogas insulinosensibilizadoras en mujeres con SOP
se ha logrado mejorar significativamente el manejo de las pacientes
resistentes a CC que eran candidatas a drilling ovárico. Los resultados
con drilling ovárico son relativamente buenos, pero debe reservarse
para pacientes que son resistentes a las terapias convencionales o que
serán sometidas a estudio endoscópico para evaluar otros factores de
infertilidad.

5. Reproducción Asistida
Si todos los tratamientos han fallado en una paciente infértil con SOP,
la fertilización in vitro es la terapia indicada y con excelentes resultados.
Existen dudas respecto de la calidad ovocitaria y embrionaria en
mujeres con SOP, pero debido al mayor número de ovocitos disponibles
para los tratamientos las tasas de embarazo son semejantes a las de
pacientes con factor tubárico.

HIPERTECOSIS ESTROMAL OVARICA

El término hipertecosis refiere a la presencia de nidos de células de la teca luteinizados
en el estroma de ovario debido a la diferenciación de las células intersticiales de ovario
en células estromales luteinizadas .
Estos nidos o islas de células de la teca luteinizados se encuentran dispersas en el
estroma del ovario en lugar de estar limitado a las áreas alrededor de los folículos
quísticos como en el síndrome de ovario poliquistico. El resultado es mayor producción
de andrógenos. La etiología exacta de hipertecosis de ovario sigue siendo poco clara.
En el síndrome de ovarios poliquisticos el agrandamiento ovárico, el engrosamiento de
la cápsula, la ausencia de cuerpo lúteo, el aumento del número de folículos detenidos
en su desarrollo y la hiperplasia estromal son hallazgos comunes; pero 40 % de las
pacientes tiene ovarios de tamaño normal y 46 % no tiene engrosada la túnica
albugínea.
En muchas mujeres hiperandrogénicas con ovarios aparentemente normales, puede
demostrarse una HEO o una hiperplasia de células hiliares. Para algunos autores la
hipertecosis como el síndrome de ovarios poliqusiticos son etapas de un mismo proceso
y se ha sugerido que el cirujano toma una muestra mayor para biopsia cuando el ovario
es de apariencia normal que cuando sospecha un SOP, lo que permite un mejor análisis
del estroma y diagnosticar mejor la HEO en los ovarios de aspecto normal.
Imagen microscópica a mediano aumento de la cortical ovárica. Se observa un
grupo de células luteinizadas, con citoplasmas amplios, eosinófilos y poligonales,
en el seno del estroma cortical. H-E 250X

MANIFESTACIONES CLINICAS

Es un trastorno caracterizado por hiperandrogenismo grave y resistencia a la insulina,

se ve principalmente en las mujeres posmenopáusicas

Típicamente las mujeres se presentan con acné lentamente progresiva y el hirsutismo y

virilizacion. Por lo tanto, muchos tienen agrandamiento del clítoris, la calvicie de patrón
masculino, engrosamiento de la voz.

En casi todos los casos, la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia están presentes

y las mujeres tienen un mayor riesgo para la diabetes tipo 2 y enfermedades
cardiovasculares .Hallazgos físicos adicionales pueden incluir la obesidad central,
resequedad de la piel, y acantosis nigricans.

La secreción ovárica de grandes cantidades de andrógenos en las mujeres con

hipertecosis significa que la producción de estrógenos periférica se incrementa. Como
resultado, el riesgo de hiperplasia endometrial y carcinoma de endometrio se
incrementa, especialmente en mujeres posmenopáusicas

Entre las mujeres premenopáusicas que se presentan con hiperandrogenismo, la gran

mayoría padece el síndrome de ovario poliquístico (SOP) y, sólo en raras ocasiones,
hipertecosis de ovario. Estas entidades enfermedad puede ser difícil distinguir unos de
otros y pueden ser todos parte de la misma espectro de condiciones
hiperandrogénicas. Sin embargo, el hirsutismo y resistencia a la insulina son más graves
en las mujeres con hipertecosis de ovario en comparación con aquellos con síndrome
de ovario poli quístico

Los hallazgos bioquímicos

Los pacientes con hipertecosis suelen tener los siguientes hallazgos bioquímicos:

●Las concentraciones séricas de testosterona total> 150 ng / dl (> 5,2 nmol / L) Es

el único hallazgo bioquímico más importante, y se debe llevar a imágenes de las
glándulas suprarrenales y los ovarios. En general se cree que la testosterona por
debajo de 5,2 nmol / L descarta hipertecosis de ovario, aunque están disponibles
para fundamentar esta no hay datos sólidos.
●Resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia que son a veces graves; este último
puede causar un aumento en la producción ovárica de andrógenos, que puede
estar mediada por la unión a factor de crecimiento-1 (IGF-1)
● Concentraciones normales de 17-hidroxiprogesterona: basal <6 nmol / L (200 ng
/ dL); 60 minutos después de la corticotropina (ACTH) (250 mcg) <30 nmol /
L (1.000 ng / dL) . En el ciclismo regularmente las mujeres, la determinación de 17-
hidroxiprogesterona se lleva a cabo en la fase folicular.

EVALUACIÓN

En las mujeres que se presentan con hiperandrogenismo y un aumento de la

concentración de testosterona> 150 ng / dl (o> 5,2 nmol / L), imágenes adicionales es
obligatoria para encontrar la fuente de la producción de andrógenos.

La ecografía en mujeres con hipertecosis suele mostrar un aumento bilateral en el

estroma ovárico . En las mujeres posmenopáusicas con hipertecosis, tamaño ovárico
por lo general se aumentó en comparación con lo normal

Las mujeres con hipertecosis de ovario tienen resistencia a la insulina y tienen un mayor
riesgo para la diabetes mellitus tipo 2 por lo tanto sugerimos detección de la diabetes
con un azúcar en sangre en ayunas o hemoglobina glicosilada (HbA1c).

DIAGNÓSTICO

La hipertecosis de ovario debe sospecharse en mujeres con antecedentes de larga data

del hirsutismo, virilización, resistencia a la insulina, y el patrón hormonal descrito
anteriormente. Sin embargo, el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante el examen
histológico de los ovarios y la demostración de la presencia de nidos de células
luteinizados en el estroma ovárico. En ocasiones, los nódulos se encuentran dispersas
en el estroma. En la práctica, el diagnóstico definitivo se hace típicamente por el
patólogo después de la extirpación quirúrgica de los ovarios o una porción del mismo.

TRATAMIENTO

Tratamiento de hipertecosis debe incluir terapia para hiperandrogenismo (hirsutismo y

virilización), anovulación, obesidad y resistencia a la insulina.
El objetivo principal del tratamiento es eliminar la producción excesiva de
testosterona. Sin embargo, la normalización de hiperandrogenismo después de la
cirugía para los tumores ováricos secretores de andrógenos no siempre es seguido por
una mejora en el peso corporal o la sensibilidad a la insulina

En las mujeres post-menopáusicas y en mujeres premenopáusicas que han terminado

de tener hijos:

●ooforectomía bilateral, ya que proporciona una solución definitiva para el

hiperandrogenismo.
●hormona liberadora de gonadotropina a largo plazo (GnRH), el tratamiento con
agonistas (con estrógeno y progestina add-back) es una alternativa,
particularmente en las mujeres que tienen un mayor riesgo de la cirugía debido a
las comorbilidades o que no están dispuestos a someterse a ooforectomía bilateral

El tratamiento en mujeres premenopáusicas es esencialmente la misma que en las

mujeres con síndrome de ovario poliquístico

●Incluye tratamiento del hirsutismo principalmente por la terapia local,

anticonceptivos orales, antiandrógenos, o agonistas de la GnRH en combinación
con reemplazo de estrógenos y progestina.
●Para el tratamiento de la anovulación y la posterior infertilidad en hipertecosis, no
hay pruebas de los ensayos clínicos. Tratamiento de primera línea para inducir la
ovulación debe ser de clomifeno o letrozol , aunque en una pequeña serie de
mujeres con hipertecosis.
● La reducción de peso en las mujeres obesas con resultados hipertecosis en un
aumento de la sensibilidad a la insulina
●Adicionalmente, en las mujeres con diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa, la
metformina tratamiento debe ser parte del tratamiento.

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