1.

INFORMACIÓN GENERAL
1.1 Código de la UPGD * Razón social de la unidad primaria generadora del dato *

Departamento Municipio Código Sub– Índice

1.2 Nombre del evento * Código del evento 1.3 Fecha de la notificación (dd/mm/aaaa) *

/ /

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

2.1 Tipo de documento * 2.2 Número de identificación *

o RC o TI o CC o CE o PA o MS o AS o PE o CN o CD o SC o DE o PT
*RC : REGISTRO CIVIL | TI : TARJETA IDENTIDAD | CC : CÉDULA CIUDADANÍA | CE : CÉDULA EXTRANJERÍA |- PA : PASAPORTE | MS : MENOR SIN ID | AS : ADULTO SIN ID | PE : PERMISO ESPECIAL DE PERMANENCIA |
CN : CERTIFICADO DE NACIDO VIVO | CD: CARNÉ DIPLOMÁTICO | SC : SALVOCONDUCTO | DE : DOCUMENTO EXTRANJERO | PT : PERMISO POR PROTECCION TEMPORAL

2.3 Nombres y apellidos del paciente * 2.4 Teléfono *

2.5 Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 2.6 Edad * 2.7 Unidad de medida de la edad * 2.8 Nacionalidad *
o 1. Años o 3. Días o 5. Minutos
/ /
o 2. Meses o 4. Horas o 0. No aplica Código

2.9 Sexo * 2.10 Identidad de género 2.11 Orientación sexual

o M. Hombre o I. Indeterminado o 1. Hombre o 3. Hombre trans o 5. Otra o 1. Heterosexual o 3. Bisexual Cuál otra?

o F. Mujer o 2. Mujer o 4. Mujer trans Cuál otra? o 2. Gay/Lesbiana o 4. Otra

2.12 País de procedencia/ocurrencia del caso * 2.13 Departamento y municipio de procedencia/ocurrencia del caso * 2.14 Área de procedencia/ocurrencia del caso *
o 1. Cabecera municipal o 3. Rural disperso
País Departamento Municipio
o 2. Centro poblado
2.15 Localidad de procedencia/ocurrencia del caso 2.16 Barrio de procedencia/ocurrencia del caso 2.17 Centro poblado procedencia/ocurrencia del caso 2.18 Vereda/zona procedencia/ocurrencia
Código Código

2.19 Ocupación del paciente *

Código

2.20 Tipo de régimen en salud * 2.21 Nombre de la administradora de Planes de beneficios *

Escriba el nombre de la
ocupación en la línea inferior
o P. Excepción o C. Contributivo o N. No Asegurado
o E. Especial o S. Subsidiado o I. Indeterminado/ pendiente Código
Grupo ètnico 2.23 Estrato
2.22 Pertenencia étnica * o 1. Indígena o 2. Rom, Gitano o 3. Raizal o 4. Palenquero o 5. Negro, mulato afro colombiano o 6. Otro
2.24 Seleccione los grupos poblacionales a los que pertenece el paciente *
q Personas en condición de discapacidad q Migrantes q Gestantes Semanas
gestación
de
q Población infantil a cargo del ICBF q Desmovilizados q Víctimas de violencia armada
q Desplazados q Personas privadas de la libertad q Habitantes de la calle q Madres comunitarias q Centros psiquiátricos q Otros grupos poblacionales

3. NOTIFICACIÓN
3.1 Fuente 3.2 País, departamento y municipio de residencia del paciente * País Departamento Municipio
o 1. Notificación rutinaria o 4. Búsqueda activa com.
o 2. Búsqueda activa Inst. o 5. Investigaciones
o 3. Vigilancia Intensificada
3.3 Dirección de residencia *

3.4 Fecha de consulta (dd/mm/aaaa) 3.5 Fecha de inicio de síntomas (dd/mm/aaaa) 3.6 Clasificación inicial de caso * 3.7 Hospitalizado *
o 1. Sospechoso o 3. Conf. por laboratorio
/ / / / o 2. Probable o 4. Conf. Clínica o Sí o No
o 5. Conf. nexo epidemiológico
3.8 Fecha de hospitalización (dd/mm/aaaa) 3.9 Condición final * 3.10 Fecha de defunción (dd/mm/aaaa) 3.11 Número certificado de defunción
o 1. Vivo
/ /
o 2. Muerto / /
o 0. No sabe, no responde
3.12 Causa básica de muerte 3.13 Nombre del profesional que diligenció la ficha * 3.14 Teléfono del profesional *

4. ESPACIO EXCLUSIVO PARA USO DE LOS ENTES TERRITORIALES

4.1 Seguimiento y clasificación final del caso 4.2 Fecha de ajuste (dd/mm/aaaa)
o 0. No aplica o 4. Conf. Clínica o 6. Descartado o D. Descartado por error de digitación
o 3. Conf. por laboratorio o 5. Conf. nexo epidemiológico o 7. Otra actualización / /

Correos: sivigila@ins.gov.co
 5. CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

5.1. Condición 5.2 Tipo de tuberculosis 5.3 Localización de la tuberculosis extrapulmonar

o 1. Sensible
o 1. Pulmonar o 1. Pleural o 4. Ganglionar o 8. Osteoarticular o 11. Cutánea

o 2. Resistente
o 2. Extrapulmonar o 2. Meníngea o 5. Renal o 9. Genitourinaria o 12. Otro

o 3. Peritoneal o 7. Intestinal o 10. Pericárdica

6. CLASIFICACIÓN DE CASO BASADA EN LA HISTORIA DE TRATAMIENTO PREVIO DE LA TUBERCULOSIS Y BASADA EN EL RESULTADO DEL TRATAMIENTO

6.1. Según antecedente de tratamiento 6.2 Previamente tratado o 6. Personas tratadas con tuberculosis sensible
o 2. Reingreso tras recaída o 4. Recuperado tras pérdida al seguimiento a los medicamentos
o 1. Nuevo o 2. Previamente tratado
o 7. Personas tratadas para tuberculosis con
o 3. Reingreso tras fracaso o 5. Otros casos previamente tratados
medicamentos de 2da línea (MDR, RR, XDR)

7. INFORMACIÓN ADICIONAL
7.1. El paciente es trabajador de la salud? 7.1.1 Ocupación
o 1. Sí o 2. No

7.2 Clasifiación basada en el estado de la prueba para VIH? 7.3 Peso actual Kg 7.4 Talla actual Mts 7.5 IMC (Índice masa corporal)
o 1. Persona con tuberculosis y VIH
. :
o 2. Persona con tuberculosis y sin VIH .
o 3. Persona con tuberculosis y estado de VIH desconocido

8. CONFIGURACIÓN DE CASO
8.1.Datos de laboratorio
Baciloscopia Resultado baciloscopia Cultivo Resultado cultivo Prueba Molecular Resultado prueba molecular para la confirmación del caso

o 1. Sí o 1. Positivo o 1. Positivo o 1. Sí o 1. Positivo

o 1. Sí
o 2. No o 2. Negativo o 2. No
o 2. Negativo
o 2. No o 2. Negativo
o 3. En proceso

o 1. Mycobacterium tuberculosis
Nombre de la especie o 2. Mycobacterium bovis Histopatologia Resultado histopatología Resultado prueba de sensibilidad a fármacos (PSF)
identificada o 3. Mycobacterium africanum o 1. Sí o 1. Positivo o 1. Positivo
o 4. Mycobacterium microti o 2. Negativo
o 2. No o 2. Negativo
o 5. Mycobacterium canet tii
o 3. No se realizó

8.2 Ayudas diagnósticas utilizadas para la configuración de caso 8.3 Coomorbilidades - condiciones especiales para el manejo
q Diabetes q Enfermedad renal q Enfermedad q Artritis reumatoide
Cuadro clínico Nexo epidemiológico Radiológico ADA Tuberculina
Hepática
o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí o 1. Sí q Silicosis q EPOC q Desnutrición
q Cáncer
o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No o 2. No

8.4 Fecha de confirmación diagnóstico TBFR (dd/mm/aaaa)

8.5 Clasificación de caso según tipo de Registre en el círculo contiguo al medicamento según corresponda 1:Sensible - 2:Resistente - 3. No realizado
resistencia

H: Isoniazida 1 2 3 E: Etambutol 1 2 3
o 1. Monoresistencia
* Resistencia a un solo
medicamento de primera línea Z: Pirazinamida 1 2 3

o 2. MDR H: Isoniazida 2
* Resistencia de forma
simultánea a H y R
R: Rifampicina 2

o 3. Poliresistente H: Isoniazida 2 E: Etambutol 2

* Resistencia a más de un
medicamento de primera línea que no 2
sea H y R simultáneamente Z: Pirazinamida

o 4. XDR (Extensivamente resistente)

H: Isoniazida 2 Lfx: Levofloxacina 2 Bdq: Bedaquilina 2
* Caso que cumple con definición de MDR y
también es resistente a alguna Quinolona y al
menos a uno de los medicamentos R: Rifampicina 2 Mfx: Moxifloxacina 2 Lzd: Linezolid 2
adicionales del grupo A

o 7. RR (Resistencia a rifampicina) R: Rifampicina 2

* Esta condición se cumple
cuando paciente es resistente a
Rifampicina

o 8. Resistencia a pre XDR

* Caso con multidrogorresistencia, que es H: Isoniazida 2 Lfx: Levofloxacina 2 Bdq: Bedaquilina 2
resistente a una fluoroquinolona o al menos a
uno de los medicamentos inyectables de
2 2 2
segunda línea. Esta definición operará en el R: Rifampicina Mfx: Moxifloxacina Lzd: Linezolid
Programa hasta que la OMS lo defina, dada la
supresión de los medicamentos inyectables
del esquema de manejo

o 9. Resistencia a otros 1
Cfx: Clofazimina 1 2 3 Dlm: Delamanid 2 3
medicamentos

Correo: sivigila@ins.gov.co