UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA

POSGRADISTAS TUTORES
-Alarcón Tatiana -Dra. Jessica De La Torre
-Albán Verónica -Dr. Alexandro Cruz
-Garcés Carolina -Dra. Carmita Carrasco
-Hidalgo Andrea -Dra. Verónica Mejia
-Palacios Estefania -Dra. Judith Villavicencio

1
 ANAMNESIS

• Paciente masculino de 29 años de edad, mestizo, nacido en

Manabí- El Carmen, residente permanente en Quito desde hace 6
meses, soltero, ocupación anterior camaronero, ocupación actual
carpintero, instrucción secundaria incompleta, católico.

• Persona privada de libertad (PPL) durante tres años hasta el 2015.

Fuente de información: Paciente e Historia Clínica

2
Hábitos tóxicos

• Alcohol: desde los 10 años todos los fines de semana hasta la

embriguez. Hace 4 años niega consumo

• Tabaco: desde los 10 años 2 cigarrillos diarios. Hace 1 año

niega consumo.

3
Fuente de información: Paciente e Historia Clínica
• Drogas: desde los 15 años (base de cocaína, perica y cripy. )
cada fin de semana. Hace 4 años niega consumo.

• Biomasa: exposición a humo de leña hasta los 6 años de edad.

Fuente de información: Paciente e Historia Clínica 4

Antecedentes patológicos propios:

• Clínicos: Neumonía hace 3 años, tratamiento ambulatorio.

• Quirúrgicos, Alergias y Hospitalizaciones anteriores: no

refiere.

Fuente de información: Paciente e Historia Clínica5

Condición socioeconómica

• Vive en un barrio urbano, en una casa de cemento, de 2 pisos

propiedad de su padrastro, cuenta con 3 dormitorios 2 baños, sala,
cocina y comedor.

• Paciente tiene una habitación individual.

6
Elaborado: posgradista Medicina Familiar
• Número de miembros de la familia: 6 personas.
• Índice de hacinamiento: 2 (sin hacinamiento)
• Servicios básicos: agua, luz, teléfono e internet
• Ingresos familiares: 800 dólares mensuales ($400 Paciente y
$400 padrastro).

7
Fuente de información: Historia Clínica y Visita Domiciliaria
 FAMILIOGRAMA
V-P
FECHA DE REALIZACION 10/06/2019

Elaborado: Posgradista Medicina Familiar 8

 ECOMAPA
V-P
FECHA DE REALIZACION 10/06/2019

AMIGOS CS SALUD

FAMILIA
VECINOS

TRABAJO

Elaborado: posgradista Medicina Familiar

 EVALUACION FAMILIAR

ESCALA RANGOS PUNTAJE PUNTAJE

OBTENIDO OBTENIDO
HIJO MADRE

APGAR 18-20 FUNCIONAL 15 16

FAMILIAR 14-17 DISFUNCIÓN LEVE
10-13 DISFUNCIÓN MODERADA
<10 DISFUNCIÓN SEVERA
FF-SIL FAMILIA FUNCIONAL: 57 a 70 puntos 50 52
MODERADAMENTE FUNCIONAL: 43 a 56
puntos
DISFUNCIONAL: 28 a 42 puntos
SEVERAMENTE DISFUNCIONAL: 14 a 27
puntos

10
Elaborado: posgradista Medicina Familiar
Motivo de consulta: Tos y fiebre

Enfermedad actual: Paciente refiere que hace aproximadamente 3

meses sin causa aparente presenta tos intensa productiva, con
expectoración verdosa; posteriormente presenta alza térmica no
cuantificada intermitente de 1 mes de evolución acompañada
decaimiento, sudoración nocturna y pérdida de peso de
aproximadamente 3 kg.

Fuente de información: Historia Clínica y entrevista a paciente

 EXAMEN FÍSICO
6/2/2019
Signos vitales
Temperatura: 36.3° Peso: 53.8 kg
• Saturación: 93 % Talla: 1.65 cm
• Presión arterial:99/62 mm/Hg IMC:20
• Pulso: 94 lpm
• Frecuencia respiratoria: 20 rpm
Paciente consciente, orientado, afebril, mucosas orales
semihúmedas, presenta reflejo de tos al examen físico, usa
mascarilla. Cicatriz vacunal en el brazo derecho.
Pulmones: murmullo vesicular conservado.

Fuente de información: Historia Clínica

 EXÁMENES

04 /02/019
VIH: No reactivo

05 y 06/02/019 07/02/2019
Baciloscopia +++ PCR MBT/RIF: resistencia
a rifampicina no detectado.

13
Fuente de información: Hístoria Clínica
 EXAMENES DE IMAGEN

30 enero 2019

14
Fuente de información: Historia Clínica
 LISTA DE PROBLEMAS
Problemas BIOLOGICOS PSICOLOGICOS SOCIALES AMBIENTALES

ACTIVOS TOS QUE PERTENECE

MOVILIZA GRUPO LATIN
SECRECIONES KING
SUDORACIÓN
NOCTURNA
FIEBRE
PÉRDIDA DE
PESO
PASIVOS NEUMONIA PPL EXPOSICION A
CONSUMO DE HUMO DE LEÑA
DROGAS HASTA LOS 6
ALCOHOL Y AÑOS DE EDAD
TABACO

Elaborado: posgradista Medicina Familiar

 Caso nuevo de tuberculosis pulmonar,
sensible, bacteriológicamente confirmado,
DIAGNÓSTICO sin VIH.

Esquema de Duración
tratamiento
TRATAMIENTO 2HRZE/4HR 6 meses

16
Fuente de información: Historia Clínica
 CONTACTOS

CONTACTO EDAD SINTOMATICO BCG CLASIFICACION

RESPIRATORIO CONTACTOS
Mercedes 48 NO SI INTIMO
Patricio 50 NO SI INTIMO
Adamaris 11 NO SI INTIMO
Dante 18 NO SI INTIMO
Darlin 13 NO SI INTIMO

17
Fuente de información: Hístoria Clínica
 EVOLUCIÓN BACTERIOLOGICA
05 y 07/02/2019 11/03/2019 12/04/201 21/05/2019: 25/05/2019
06/02/2019 PCR MBT/RIF: : 9: baciloscopia: GRIESS:
Baciloscopia resistencia a baciloscopi bacilosco + CULTIVO:
+++ rifampicina no a ++ pia: + Pd resultados
(2 muestras) detectado.
CCC

06/02/2019 16/04/2019 28/06/2019

INICIO FIN PRIMERA SEGUNDA
TRATAMIENTO FASE (50 FASES TOMA
tomas) 53

18
Elaborado: posgradista Medicina Familiar
 EXAMENES DE LABORATORIO
16/04/2019

12/02/2019 Leucocitos: 6.75 16 /04/019

Neutrofilos: 63.9
Linfocitos: 22.9 VIH: No reactivo
Leucocitos: 8.44
Neutrofilos: 75.5 Hemoglobina: 15,9
Linfocitos: 17.4 Hematocrito: 46.5
Hemoglobina: 14.6 Plaquetas: 324
Hematocrito: 40 Glucosa: 83 mg/dl
Plaquetas: 374 Urea: 21
Glucosa: 82 Creatinina: 0.7
mg/dl Trigliceridos: 87
Urea: 40 Colesterol: 200
Creatinina: 0.9 TGO: 22
Acido Urico: 7.3 TGP: 17
Trigliceridos: 72 BT: 0.4
Colesterol: BI: 0.4
151 MDRD:141.71(mL/min/
1.73 m2)

19
Fuente de información: Hístoria Clínica
20
 OBJETIVOS
• Determinar el cumplimiento de la normativa vigente en el MSP
para el manejo de paciente con tuberculosis.

• Elaborar una herramienta metodológica para el diagnostico y

seguimiento de un paciente con tuberculosis basada en la
evidencia científica actual.

Elaborado: posgradista Medicina Familiar

 HISTORIA

La afectación por tuberculosis descubierta en momias egipcias (3500-2650

a.C.)

Se aíslan muestras del bacilo de la momia de un niño inca de 900 D.C.

Hipócrates (460- 377 a.C.), realiza las primeras investigaciones de la

pthisis.

Robert Koch el 24 de marzo de 1882 identifica al agente causal de la

tuberculosis.
Fuente: Juan Cartes. (2013). BREVE HISTORIA DE LA TUBERCULOSIS. REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX, 1, 145-150.
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 DEFINICIÓN

• La tuberculosis es una enfermedad infecciosa

bacteriana crónica transmisible producida
generalmente por Micobacterium tuberculosis.

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Edición. Quito. Dirección Nacional de Normatización; 2018.
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 ETIOLOGÍA
• Mycobacterium tuberculosis es un bacilo delgado,
aerobio, ligeramente curvo, de 1 a 4 micrones de longitud

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 CONTAGIO
• El ser humano es el principal reservorio y huésped
de M. tuberculosis.

• La persona infectada elimina los bacilos al toser,

estornudar o cantar.

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 TUBERCULOSIS

• En 2017, 10 millones de personas desarrollaron una

enfermedad tuberculosa, equivalente a 133 casos por
cada 100.000 habitantes .
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 TUBERCULOSIS

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 • Caso de
TB DEFINIC
IÓN DE
bacterioló
gicamente
CASO
confirmad
o.
• Caso de
TB
clínicamen
te
diagnostic
ado.
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 CLASIFICACIÓN
LOCALIZACIÓN ANATÓMICA HISTORIA DE TRATAMIENTO DE TB PREVIO

Caso de TB extrapulmonar
Caso de TB pulmonar (TBP). Caso nuevo Caso previamente tratado
(TBEP).
Afectado con
tratamiento después
de fracaso

Afectado con
tratamiento después
de pérdida en el
seguimiento.

Afectado con recaída.

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 CLASIFICACION
ESTADO SEROLÓGICO DE VIH

Afectado con TB y estado de VIH Afectado con TB y VIH (coinfección

Afectado con TB sin VIH. desconocido. TB/VIH).

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 CLASIFICACION

RESISTENCIA A MEDICAMENTOS

Resistenc Extensam
Multidrog
Monorresi Polirresist ia a ente
orresisten
stencia. encia. rifampicin resistente
cia (MDR)
a (RR). (XDR).

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 DIAGNÓSTICO
CLÍNICO

BACTERIOLÓGIC
INMUNOLÓGICO
O

HISTOPATOLÓGI IMAGENOLÓGIC
CO O

EPIDEMIOLÓGIC
O
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 DIAGNÓSTICO
Tos con CLÍNICO
expectora
ción por
más
Dolor de 15 Hemoptisi
torácico.​ días s.​

Perdida
​Fiebre
de peso

Perdida Sudoraci
del ón
apetito nocturna
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 CRITERIOS BACTERIOLÓGICOS

Baciloscopí PCR en
Cultivo​ GRIESS
a​ tiempo real​

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 BACILOSCOPIA
• Observación microscópica de un extendido de esputo
(-) NEGATIVO No se encuentran BAAR en 100 campos microscópicos

# BAAR 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos

(+) POSITIVO 10 a 99 BAAR en 100 campos microscópicos

(++ ) POSITIVO 1 a 10 BAAR en 50 campos microscópicos

(+++ ) POSITIVO Mas de 10 BAAR por campo en 20 campos microscópicos

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 CULTIVO
(-) NEGATIVO​ 0 colonias, no hay crecimiento deMicobacterias​

# COLONIAS​ 1 a 9 colonias​
(+) POSITIVO​ 10 a 100 colonias​

(++ ) POSITIVO​ (+++ ) POSITIVO​

Innumerables colonias, crecimiento confluente​

MicobacteriasnoTuberculosis​ ( se indica tipo de Micobacteria atípica)​

​
Contaminado​ Todo crecimiento rápido no tuberculosis(bacterias
u hongos) se considera como contaminación.​

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 PCR EN TIEMPO REAL
Personas priva
Personas VIH-SIDA
de la libertad

Trabajadoras
sexuales

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 IS
O
NI
NITRATO REDUCTASA
A
ZI
D
A
DETECTA
SENSIBIL
DAD Y
RESISTE
RI NCIA
F
A
M
P
CI
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IN
 CRITERIO IMAGENOLÓGICO

Tuberculosis pulmonar Aumento densidad

cavitada paratraqueal derecha

Complejo de Ranke
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 CRITERIO HISTOPATOLÓGICO
• Se recomienda examen histopatológico como apoyo al
diagnostico de tuberculosis extra pulmonar.

• La presencia de granuloma de tipo especifico

caseoso en tejidos observados con microscopia óptica
sugiere diagnostico presuntivo de TB.

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 PRUEBAS VENTAJAS DESVENTAJAS

BACILOSCOPIA Accesible Una baciloscopia

Economica negativa nunca descarta
Rapida la enfermedad.
Resultado en 24 horas

CULTIVO Aumenta la confirmacion Resultados en 4 a 8

diagnostica semanas
Mas caro que
baciloscopia

PCR Resultado entre 6 y 24 Costos altos

horas.

Detecta resistencia a
Isoniazida

GRIESS (Nitrato Detecta resistencia a Resultados en 4

reductasa) Isoniazida y Rifampicina semanas

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 TRATAMIENTO

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 TRATAMIENTO

Pacientes hasta 50 kg debe Pacientes que pesan mas 50

calcularse dosis por kg/ de kg deben administrar dosis
peso máximas
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Nacional de Normatización; 2018.
 TRATAMIENTO
tratamiento
PRIMERA FASE directamente
observado

2HRZE
Los
Isoniazida
medicamentos 50 dosis-2
Rifampicina
se administran meses
Pirazinamida
de forma diaria
Etambutol

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Nacional de Normatización; 2018.
 TRATAMIENTO

Segunda fase (consolidación) tratamiento

directamente
observado
Se
recomienda
100 dosis – 4HR la
4 meses en Isoniazida administraci
forma diaria Rifampicina ón del 100
% de la
dosis

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 FRACASO EN EL TRATAMIENTO

caso de tb Recaida o Sensibilidad

sensible perdida en a 9HRZE
antes el rifampicina
tratada seguimiento

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Nacional de Normatización; 2018.
 HIPÓTESIS

• Los pacientes mal manejandos hacen resistencia al

tratamiento antifímico.

Elaborado: posgradista Medicina Familiar

Se evaluó el rendimiento de Xpert MTB / RIF, para Mycobacterium
tuberculosis (MTB) y resistencia a la rifampicina (RIF), con
procesamiento de muestras en 1730 pacientes con sospecha de
tuberculosis pulmonar multirresistente a medicamentos.

País Tasa estimada de coinfección por Tasa de resistencia a fármacos

VIH

3% Tasa baja de resistencia a

Perú(Lima) fármacos

Azerbaiyán 6% 25%

Sudáfrica (Ciudad del 70% 4%

Cabo)
India 50%
 RESULTADOS
TOTAL DE MUESTRAS DETECTADO POR XPERT MTB/RIF

Baciloscopia positiva 567 551 (99.8%)

Cultivo positivo

Baciloscopia Negativa 174 124(72,5%) 90.2%

Cultivo positivo
Especificidad 609 604 (99,2%)
Sensibilidad a fármacos 205 200 (97,6%)
Resistencia a fármacos 504 514 (98,1%)

VIH POSITIVOS Sensibilidad 93,9%

VIH NEGATIVO Sensibilidad 98,4%
 CONCLUSIÓN

• El desempeño tanto para la detección de casos como para la

discriminación de la resistencia a la rifampicina es muy alto y fue
similar en diversos sitios, lo que sugiere que los hallazgos sean
ampliamente aplicables, con resultados en menos de 2 horas con
un tiempo de uso mínimo .
• Este modelo de transmisión basado en la población de las
epidemias de TB-MDR, cuyo objetivo es convertir los datos de
notificación en estimaciones de transmisión de MDR.

• Nos permitirá conocer tanto la adquisición relacionada con el

tratamiento como la transmisión de resistencia de persona a
persona.
 RESULTADOS
• Estimaciones globales de 3-5% de prevalencia de MDR-TB entre
las nuevas notificaciones de TB y 20 · 5% entre las notificaciones
de retratamiento se traducen en una estimación de que la
transmisión de resistencia en lugar de la adquisición representa
una mediana del 96% (95% UR: 68–100%) de todas las MDR-TB
incidentes, y el 61% (16-95%) de las MDR-TB incidentes en
individuos tratados previamente.
Sugiere que las notificaciones existentes son más consistentes con la
epidemia de TB-MDR de hoy en día, siendo predominantemente una
epidemia de transmisión de MDR. Por lo tanto solo una pequeña
fracción de la incidencia de la TB-MDR se obtiene directamente del
tratamiento anterior, entonces es poco probable que las mejoras
incrementales en el tratamiento de la DS-TB doblen la curva
epidémica de la TB-MDR en la mayoría de los entornos.
57
58
 CONCLUSIONES
• La captación de SR debe ser el punto clave para la prevención de
la enfermedad.

• Los esquemas de tratamiento se dividen en dos grupos TB

sensible y TB resistente y deben ser administrados de acuerdo al
peso corporal del paciente.

• El seguimiento de la respuesta al tratamiento en los afectados de

TB pulmonar se realiza mediante baciloscopia mensual.

59