LICEO INFANTIL MIS PEQUEÑOS SALTARINES
ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD DEL ESTUDIANTE QUE
CONTINUARÁ EN EL LICEO PARA EL AÑO 2021
Señores padre de familia. Cordial saludo, solicitamos sea contestada la siguiente encuesta. Recuerde que
la información suministrada es de carácter confidencial. Agradecemos su sinceridad para el bienestar de
toda la comunidad educativa.
FECHA DE LA ENCUESTA NOVIEMBRE 11 DE 2021.
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
Nombres y apellidos del estudiante: Curso:
Melanie Fonseca Mora Primero
Lugar y fecha de Nacimiento: Edad:
Bogotá, 17 de septiembre 2013 7 Años
Documento de Identidad. RC__x___ T.I_______ Estrato:
No. 1028669430 2
Dirección: carrera 9 este # 29 – 11 sur int 8 Barrio: Santa Ines
Teléfonos: 3002321998 – 3123485229 - 3204664886
¿Cuántas personas viven con su Menores de 18 Mayores de 18 a 50 Más de 50 años
hijo (a)? años. años.
4 N/A 4 1
En el último mes la salud de su hijo(a) ha sido: Muy buena Buena Regular
X
Ha tenido tos SINO X Fiebre SI NO X
Diarrea SINO Dolor de cabeza SI NO
X X
Pérdida del olfato SI NO Pérdida del gusto SI NO
X X
Sufre de obesidad SI NO Diabetes SI NO X
Dolor de garganta SI NO Dificultad para SI NO
X respirar X
Dolores estomacales SI NO X cansancio SI NO X
Poco apetito SI NO X Gripe SI NO X
Asma SI NO X Epilepsia SI NO X
Enfermedades cardiacas SI NO X
Le han realizado alguna prueba del COVID 19 SI NO X Fecha:
La prueba fue positiva SI NO X Fecha: