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electrocardiograma-guia
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Electrocardiograma
Registro gráfico de los potenciales eléctricos • Intervalo R-R: Distancia entre dos ondas R
generados por el corazón, captados mediante
electrodos colocados en la superficie del cuerpo. Papel de registro:
• Hoja de papel cuadriculado y milimetrado
Estructura del electrocardiograma: • Se registra el gráfico de potenciales eléctricos
• Ondas: Despolarización o repolarización de las • Cada cuadrado pequeño mide 1x1 mm
células del miocardio • Líneas gruesas agrupan cuadrados de 5x5 mm
• Intervalos: Secciones del electrocardiograma con • Horizontal, pequeño representa 0.04 s
ondas • Un cuadrado grande = 0.20 s
• Segmentos: Secciones del electrocardiograma sin • Vertical, pequeño 0.1 mV
ondas • Un cuadrado grande corresponde a 0,5 mV
Derivación: Lugar del cuerpo donde se colocan los
electrodos para captar corrientes eléctricas
¿Qué representan las diferentes estructuras del Son 12 derivaciones en total:
electrocardiograma? • 6 en el plano frontal (extremidades):
o 3 unipolares (aVR, aVL, aVF)
• Onda P: Activación (despolarización) auricular
o 3 bipolares (DI, DII, DIII)
• Segmento PQ o PR: Retardo fisiológico en el
Nódulo Aurículo-Ventricular
• Intervalo PR: Despolarización auricular +
conducción del impulso por el NAV
• Complejo QRS: Despolarización ventricular
• Segmento ST: Inactividad eléctrica luego de
despolarización ventricular
• Punto J: Punto de referencia (guía), termina QRS
e inicia el segmento ST
• Onda T: Repolarización ventricular
• Onda U: Repolarización de las fibras de Purkinje Derivaciones unipolares
• Intervalo QT: Duración total de la sístole • Carga positiva (+) se encuentra en el brazo
eléctrica ventricular derecho para aVR
• Intervalo TP: Fin onda T hasta inicio de onda P, • Brazo izquierdo para aVL
refleja inactividad eléctrica, a veces Ondas U
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• Pierna izquierda para aVF NOTA:
• Cada eje de las derivaciones queda separado uno
Derivaciones bipolares - “Triángulo de Einthoven” de otro por 30°
• 6 en plano horizontal (precordiales) → V1 – V6 • La punta de las flechas indica la carga (polaridad)
en cada extremo del eje
Colocación de las derivaciones precordiales: • Si la punta está hacia arriba (▲) representa el
• V1: 4to espacio intercostal (EIC) borde esternal extremo positivo
derecho • Si se dirige hacia abajo (▼) corresponde al
• V2: 4to EIC borde esternal izquierdo extremo negativo
• V3: entre V2 y V4
• V4: 5to EIC línea medioclavicular izquierda
• V5: 5to EIC línea axilar anterior izquierda
• V6: 5to EIC línea axilar media izquierda
NOTA:
• Derivaciones posteriores ( V7, V8, V9) → Infartos
posteriores
• Derivaciones derechas ( V3R, V4R, V5R, V6R) → Dipolo eléctrico:
Infartos de ventrículo derecho, dextrocardia, situs • Una carga positiva (+) y otra negativa (-) de igual
inversus y algunas cardiopatías congénitas magnitud, muy próximas entre sí
• Intraesofágica → Explorar c ara posterior de • Célula cardíaca se despolariza formando un
cámaras cardíacas izquierdas dipolo que lleva adelante la carga positiva y atrás
• Intraventricular → Electrodo dentro de la negativa
ventrículo derecho, explora el H az de His • Se encuentran representados por “vectores”
• Vector tiene una l ongitud (magnitud de carga
Ejes de las derivaciones: eléctrica), una orientación (hacia dónde se dirige)
• A las derivaciones bipolares del triángulo de y una polaridad (positivo/negativo)
Einthoven, se suman las unipolares para formar un
sistema hexaxial Ley de los dipolos:
• Al producirse el cruce entre las derivaciones del • Si el vector se aleja del electrodo - onda negativa
plano frontal, el punto central corresponde al en el papel
corazón • Si el vector se acerca al electrodo - onda positiva
en el papel
• Si el vector cursa de forma perpendicular al
electrodo - onda isodifásica en el papel
• Existen trazos de onda bifásica, en ramas de
diferente tamaño, depende del electrodo que lea
el vector y de la orientación
Vectores Cardiacos:
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• Cuando las células cardíacas se despolarizan,
producen vectores con diferente magnitud, Vector de repolarización ventricular (Onda T):
orientación y polaridad. - Misma orientación que vector de pared del
ventrículo izquierdo (vector 2)
Vector Medio: ondas del ECG depende de: - Hacia la izquierda, abajo y atrás
• Dirección, magnitud y polaridad del vector
• Distancia entre el electrodo y el corazón Electrocardiografía deductiva:
• Ubicación del electrodo Onda P:
• En aVR es negativa
Vector auricular (Onda P): • En aVL y DIII onda positiva, negativa o bifásica
• Impulso se origina en el Nódulo Sinusal (NSA) • En caso de p olaridad bifásica; (+/-) en D
III y (-/+)
• Se disemina por las aurículas produciendo miles en aVL
de dipolos
• La suma de estos da origen a un “ vector medio”
cuya orientación es hacia abajo, hacia la izquierda
y ligeramente hacia adelante
Complejo QRS en aVR:
• El vector 1 es levemente positivo o no es captado
• El vector 2 aparece como una onda fuertemente
negativa (profunda)
Vector ventricular (Complejo QRS): • El vector 3 produce una onda positiva pequeña al
• Vector 1 o Septal: final
- Impulso eléctrico penetra en las ramas del Haz
de His se despolariza la porción media del
tabique interventricular
- Produce un pequeño vector orientado hacia la
derecha, abajo y adelante
• Vector 2 o de pared del ventrículo izquierdo:
- Despolarización llega al ventrículo izquierdo y
NOTA: Vector de onda T, tiene misma orientación
el impulso va desde el endocardio al epicardio
que el vector 2 del complejo QRS, en un ECG
- Produciendo un vector 10 veces mayor que el
normal, onda R debe ser misma polaridad que
septal
onda T.
- Se dirige a la i zquierda, abajo y atrás
• Vector 3 o Basal:
- Representa la despolarización de la base de los
ventrículos
- Es de igual magnitud que el septal
- Orientación hacia arriba, derecha y hacia atrás
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ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL • Se aplana en todas las derivaciones cuando hay
Onda P: isquemia
• Puede ser positiva, negativa, bifásica • Amplitud, en precordiales no pasa de 1 mV
• Con muesca, aplanada (ausente) • Amplitud en las frontales llega hasta 0.5 mV
• Las mejores derivaciones son D II y V1
• En D II y V1 es positiva Intervalo QT:
• En a VR es negativa • Duración: 0.32 – 0,40 seg
• Duración: < 0 .10 seg • No mayor a 0,42 seg
• Depende de la frecuencia cardíaca
• Amplitud: < 0.25 mV → Si aumenta, pensar en
hipertrofia auricular
Intervalo PR:
• Duración: 0.12 – 0.20 seg
• Si: < 0.12 seg → Conducción acelerada
• > 0,20 seg → B loqueo AV
Complejo QRS:
• Duración: < 0 ,08 s (max 0.12s) → Aumenta en Interpretar electrocardiograma:
bloqueos 1. Descartar errores técnicos
• Amplitud: Voltaje variable 2. Ritmo cardíaco
• Bajo voltaje cuando en D I, DII y DIII ningún QRS 3. Frecuencia cardíaca
supera los 0 .5 mV 4. Eje eléctrico
• Cuando R > 2 .5 mV en V4 – V6, se piensa en 5. Evaluar las ondas, segmentos e intervalos
hipertrofia ventricular 6. Descripción de los hallazgos anormales
Segmento ST: Pasos:
• Esencial que se mantenga i soeléctrico 1. Descartar errores técnicos:
• Normales desplazamientos de 0 .1 mV en • Observar la escala
derivaciones frontales • Verificar la línea isoeléctrica de base
• De 0 ,2 mV en derivaciones precordiales • Colocación correcta de los electrodos
• Su duración no tiene mayor importancia • Temblor, etc.
• S upra-ST → I AM o pericarditis
• I nfra-ST → Isquemia subendocárdica 2. Ritmo cardíaco:
a. Ritmo normal o sinusal:
Onda T: Marcapasos → Nódulo Sinusal
• Duración sin importancia • Siempre hay una o nda P que precede al QRS
• Es asimétrica • El intervalo PR (0.12 – 0.20 s) es uniforme
• Rama ascendente lenta y una descendente rápida • Intervalos R-R regulares
• Normalmente en a VR es negativa • Frecuencia cardíaca entre 60 – 100 x min
• V 1 puede ser positiva, negativa o aplanada
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b. Foco auricular: • Buscar onda R que coincida con una línea gruesa
• Frecuencia de 6 0-80 lpm • A cada línea gruesa siguiente se le adjudica los
• Si hay onda P valores: 300, 150, 100, 75, 60, 50, 43, 38, 33, 30…
• El lugar en el que se encuentra la siguiente onda
c. Ritmo nodal: R señala el rango de la frecuencia cardíaca
Al fallar el NSA, toma el control el Nódulo
AuriculoVentricular (NAV)
• No hay ondas P que precede al QRS
• En caso de haberlas no siguen un orden claro
• Intervalos PR irregulares
• Frecuencia cardíaca entre 4 0 – 60 x min Ritmo cardíaco irregular
• Puede ser negativa la onda P • Buscar marcar 6 seg (30 cuadros grandes)
• Contar los QRS en 6 seg
d. Ritmo idioventricular: • Multiplicamos por 10
Falla el NAV, actúa el Haz de His o red de Purkinje
• Iguales características que el ritmo nodal 4. Eje eléctrico del corazón:
• QRS ancho ( > 0.10 seg) • Representa la suma de las fuerzas eléctricas de
• Frecuencia cardíaca entre 1 5 – 40 x min despolarización
• No hay onda P • Suma de todos los vectores
• QRS amplio y variable
3. Frecuencia cardíaca:
• Dividir 1 500 x núm de cuadros pequeños (1x1
mm) entre un intervalo R-R
• Dividir 3 00 x núm de cuadros grandes (5x5 mm)
entre un intervalo R-R
NOTA:
• 1 cuadrado pequeño = 0.04 seg
• 1 cuadrado grande = 0 .20 seg
• 5 cuadrados grandes = 1 seg
• 300 cuadrados grandes = 1 min
• 1500 cuadrados pequeños = 1 min
NOTA:
• Se recomienda usar la onda R que coincida con
una línea gruesa (límite de 5 cuadrados), para
facilitar el conteo
Otra opción de cálculo:
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Cálculo del eje eléctrico: 6. Descripción de hallazgos anormales:
• Suma de a mplitud de las ondas R y S • Importante el nombre, edad, sexo, diagnóstico (o
en las derivaciones DI y aVF sospecha) y tratamiento
• Valores se proyectan como vectores • Podría ser ECG normal aun con lesión cardíaca
sobre DI y aVF en el sistema hexaxial • Una persona normal visiblemente, puede tener
• Se trazan perpendiculares los un ECG alterado
vectores, suma vectorial y se traza el • Verificar calidad (calibración, interferencias,
vector resultante temblor, colocación de electrodos, etc.)
ide el ángulo del eje eléctrico
• Se m • Interpretar el ECG en su totalidad y no en
• Se describe su localización fenómenos aislados
• Eje n ormal se encuentra entre – 30° y + 90° • ECG puede modificarse por variables
• Eje desviado a la izquierda entre – 30° y – 90° “extracardiacas” como edad, forma del tórax,
• Eje desviado a la derecha entre + 90° y + 180° obesidad, embarazo, ascitis, etc.
• Eje ubicado entre – 90° y – 180° = e je
indeterminado Arritmias
• Ritmo anormal
Bradicardia sinusal
- Encontrar Nódulo Sinusal
- Frecuencia m enor de 60
- Intervalo de R a R equidistantes
- Ondas P presentes
- QRS normal
- Ritmo generalmente regular
Taquicardia sinusal
¿De qué depende el eje eléctrico?
- Encontrar Nódulo Sinusal
• Posición anatómica del corazón
- Ritmo regular generalmente
• Fase de respiración: Inspiración desvía a la
- Frecuencia m ayor de 100
derecha
- Onda P presente y normal
• Biotipo: Altos y delgados → desvío a la derecha
- Puede estar empastado en ondas T en trazos
Bajos y obesos → desvío a la izquierda
rápidos
• Estado de las ramas del Haz de His: los b loqueos
- QRS normal
desvían el eje hacia el lado afectado
- Distancias entre R y R, equidistantes
• Tamaño de ventrículos: H ipertrofia de cavidades
- Frecuencia no debe de sobrepasar los 150 lpm
desvía el eje al lado afectado
• Edad: Lactantes < 6 meses → Eje hacia la derecha
1. Ritmos irregulares
(+ 130°)
Marcapasos migratorio:
• Otras causas: Deformidades torácicas, IAM,
• Ritmo irregular en frecuencia normal
embarazo, ascitis, etc.
• Marcapasos deambula del Nodo Sinusal a Focos
Auriculares
5. Evaluar las ondas, segmentos e intervalos
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• Longitud de cada ciclo varía • Frecuencia de 2 0 a 40 lpm
• Morfología de la onda P varia
Arresto sinusal: un nódulo sinusal deja de dar el
Taquicardia auricular multifocal: impulso totalmente
• Frecuencia mayor a 100
• Igual que marcapasos migratorio
Fibrilación auricular:
• Saltos auriculares caóticos continuos
• Muchas espigas que simulan ondas P
2. Ritmos y pulsos de escape:
Nódulo sinusal deja de trabajar, pero después de
un tiempo vuelve a funcionar
Auriculares: 3. Pulsos prematuros
• Surge nueva onda P después de un arresto Auriculares:
sinusal pero con otra frecuencia • Onda P positiva deforme
• Onda P no es igual que las anteriores • Otras ondas p normales
• Frecuencia de 7 5-60 lpm
Funcionales (AV):
Funcionales (AV): • Complejo QRS adelantado
• Puede causar una onda P invertida • Onda P invertida prematura
• Ausencia de onda P
• Frecuencia 5 0 lpm
Extrasístole ventricular:
• Complejo QRS ancho
Ventriculares: • Aumento de voltaje
• Complejos QRS anchos • 2do QRS= Bigeminismo
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• 3er QRS= Trigeminismo
• 4to QRS=Cuadrigeminismo
4. Taquiarritmias
Aleteo ventricular
Fibrilación auricular:
Taquicardia sinusal:
• Múltiples espigas de onda P
• ECG normal pero
acelerado
Fibrilación ventricular:
Taquicardia
• Múltiples espigas por múltiples focos
supraventricular,
ventriculares
incluye auriculares y
funcionales:
• No hay ondas P
Taquicardia ventricular:
• QRS prematuros,
esconden la onda P 5. Bloqueos en el sistema de conducción
• Monomórfica: 1 forma Bloqueos
• Polimórfica: muchas Auriculoventriculares
formas • Retardo o cese de
• Torsades de pointes conducción desde las
auricular a los ventrículos
Aleteo auricular:
• Genera dientes de sierra Bloqueo AV grado 1
• Múltiples ondas P - Bloqueo auriculoventricular
• Paciente requiere resucitación - Intervalo PR se alarga
- PR mayor a 0 .20s
- Retardo de conducción del nódulo AV
- Ondas P, complejo QRS y onda T
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Notas extras bloqueos AV
Bloqueo AV grado 2 A o Mobitz I o Wenckebach Bloqueo grado 2:1
- Distancia de PR se va alargando - Dos ondas P por cada complejo QRS
- una onda P no conduce - Intervalo PR normal y constante en los latidos
- Interrupción del paso del impulso conducidos
- Falta un complejo QRS - Onda P se puede identificar en la onda T debido
- Se compara con un acordeón a su regularidad
- El siguiente latido tiene un intervalo PR
Bloqueos de Ramas Haz de His
Bloqueo grado 2B o Mobitz II
- Distancia de PR fija
- Una onda P no conduce
- Prolongación del intervalo PR Bloqueos de rama derecha completo
- Falta complejo QRS - Complejo QRS ancho > 0.12 s
- Patrón rSR’ o patrón orejas de conejo en V1
- R’ es más alta que R inicial
- Se encuentra R’ en V1-V2
- Onda S amplia y empastada en D1, AVL y V6
- Puede haber desviación de eje a la derecha
- Impulsos no se transmiten
normal
- Despolarización lenta
Bloqueo AV de grado 3 o bloqueo AV completo
- Aumento de duración de
- Distancia de P-P, y de R-R iguales
complejo QRS
- Distancia de PR es desigual
- No hay relación entre ondas P y complejos QRS
- Ondas P no producen contracción ventricular
- Complejo QRS de forma anómala
- Anomalía de propagación de despolarización
desde un foco ventricular
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Bloqueo de rama derecha incompleta
- Duración del complejo QRS menor a 0.12s
- Onda R ’ en V1
Hipertrofias
Hipertrofia ventricular izquierda
- V5 ondas R muy altas
- Onda S profunda en V1
- Voltaje hacia arriba
- R en D1 más la S en D3
mayor de 25 ml
- R en AVR mayor a 11 milímetros
- R en AVF mayor a 20 milímetros
- Se puede sacar el índice de Sokolow
Bloqueo de rama izquierda completo
- Ondas P pueden estar pequeñas, ventrículo se
- Complejo QRS ancho con duración >0.12 s
lleva la carga
- Onda S profunda y amplia en V1 sin onda
- Se encuentra R’ en V5 y V6
- Onda R amplia empastada o patrón RR’ sin
onda Q en D1 y V6
- Siempre se asocia con desviación del eje a
izquierda
- Complejos QRS negativos en V1-V2
- QRS positivos en D 1, V5 y V6
Hipertrofia ventricular derecha
- Normalmente la onda R en V1
es corta
- Onda R grande en V1
- V1 R y S mayor o igual a 1
Bloqueo rama izquierda incompleto - V5 o V6, R y S es menor de uno
- Menor a 0.12s - Eje a la derecha, hipertrofia
ventricular derecha
- Nunca está sola
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Patologias isquêmicas
Isquemia, afecta a una sección del corazón en
forma de cuña, esta área es más negativa que el
Hipertrofia auricular derecha tejido normal conduciendo una depresión en el
- Se manifiestan en la onda P segmento ST y onda T invertida debido a la
- V1 mejor derivación repolarización a lo largo de la vía anormal.
- Electrodo de V1 es positivo
- Electrodo derecha del
esternón, 4to EIC frente aurículas
- Onda P bifásica ( positiva y negativa)
- Presenta deflexiones hacia arriba y abajo de la
línea basal Isquemia
- Onda P puntiaguda y amplitud mayor a 2.5 mm - Déficit del flujo sanguíneo
en D2 - Alarga la duración del potencial de acción
- Onda P es más alta en cualquier derivación - Subendocárdica: retraso de la repolarización
- P pulmonar o crecimiento auricular derecho del área, ondas T altas simétricas y acumuladas
- Si la onda inicial es mayor, es hipertrofia - Subepicárdica: retraso en la repolarización,
derecha ondas T aplanadas o negativas, verticales
picudos, ramas simétricas
- Isquemia es igual a onda T
- Ondas T negativas en donde no deben de estar
es subepicárdica
- Es reversible si se da en menos de 20 min
Hipertrofia auricula izquierda
- P mitral o crecimiento auricular izq
- Parte final de onda es grande y ancha, es
hipertrofia izquierda
- Estrechamiento de la válvula mitral
- Onda terminal de P es negativa
- Anchura de onda P en D2 es mayor a 0.12 s
- Presenta muescas en forma de M
- Distancia entre los picos es igual o mayor a
0.04s
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- QS mellado en 0.08 s o más signo de necrosis, q
patológica también
Lesión
- No hay despolarización completa de la zona
- Tejido circundante sigue más positivo
- El segmento ST se eleva
- Subendocárdica: desnivel negativo del ST
- Subepicárdica: desnivel positiva de ST
- Lesión, ascenso es una lesión subepicárdica, - Isquemia, lesion y necrosis
partes agudas del IAM - Taponamiento de arterias coronarias
- Punto J es el que puede identificar si el - Paciente con dolor anginoso, paciente con
segmento ST está elevado o no angina de pecho, paciente sudoroso
- Línea isoeléctrica se eleva más de 2 cuadritos - Pasando la isquemia, viene la lesión
- A partir de un cuadrito, si se eleva el ST debe de - Transmural es todo
tomarse en cuenta
- Signo de la bandera, elevación del segmento ST
- Lesión más isquemia y necrosis es la onda Q
muy aguda
Infarto o Necrosis DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO DEL INFARTO
- No hay potencial de acción - Cara inferior, d2, d3 y avf
- Tejido necrótico eléctricamente negativo - Cara septal, v1 y v3
- Ondas Q patológicas - Cara anterior v1 , v2, v3 y v4
- Infarto No Q patológica: desnivel negativo en el - Lateral bajo v5 y v6
ST, no alteraciones QRS - Lateral alto d1 y avl
- Infarto Q patológico: onda Q 1 mm de anchura, - Anterior extenso v1 a v6
- Anterolateral v1 a v1, d1 y avl
0.45 s, amplitud tercera parte del tamaño de QR
- D1, d2, v4
- Onda Q congruentes que vayan siguiendo Signos ECG de problemas cardiovasculares
también es patológica - D2, D3 y AVF: arteria coronaria derecha
- Complejos QRS con distintas morfologías, se - V1, V2, V3 y V4: arteria descendente anterior
habla de onda Q patológica izquierda
- V5, V6, D1 y AVL: arteria circunfleja izquierda
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