CONCEPTO ROG I

DR. PILLARD 15.10.2022

(Repasa técnicas especiales de instalación de implantes en tejido óseo deficitario)

Entender el tejido óseo como un tejido vivo, hay células que responden a los estímulos mecánicos y
biomecánicos que responden a todas las cosas que estamos utilizando, membranas, factores de
crecimiento, factores que inducen la neoformación vascular.

Clasificación de Cawood y Howell

Para la regeneración ósea es importante

conocer el déficit de calidad y cantidad de
hueso y de tejido blando y que este debe ser
suficiente para permitir el desarrollo de
cualquiera de estas técnicas.
La ROG va a ser más compleja en Mandibula
que en maxilar y mas compleja en los sectores
posteriores mandibulares.

Preguntas:

¿Dónde se deben instalar los implantes?

- Donde se puede v/s donde se debe

¿La rehabilitación debe ser funcional y/o estética?

- Un implante que funciona debe aportar a que la rehabilitación se vea estéticamente bien.
- La base ósea debe soportar adecuadamente la función.

Regeneración Tisular Guiada (RTG) - Regeneración Ósea Guiada (ROG)

- Históricamente sinónimos
- Actualmente
o RTG: tratamiento de defectos óseos asociados a dientes naturales
o ROG: reconstrucción de defectos óseos alveolares previos o en asociación con la
instalación de implantes.

La periodoncia buscaba tratar los defectos asociados a piezas dentarias, no sólo el tejido óseo, sino que
también intentar regenerar el periodonto, el ligamento periodontal y el cemento radicular, en dientes con
secuela periodontal.

Cuando un diente se descarta como solución (recambio oportuno), la ROG toma importancia en la
preservación de los rebordes alveolares. La reconstrucción del reborde alveolar y la mantención de esa
anatomía tras la extracción, debe recuperar la cubierta de tejido queratinizado para que la instalación y
posterior rehabilitación sobre el implante tenga la misma calidad y cualidad estética del contorno de la
encía adherida entorno a las piezas naturales.
PRINCIPIOS DE: CIRUGÍA DE NEOFORMACIÓN ÓSEA (ROG)

1. Uso de biomateriales: Rellenos y Membranas

2. Mecanismos biológicos básicos de formación ósea (Osteogenesis- osteooinducción-
osteoconducción)
3. Uso de Injertos Óseos: Origen embriológico (características de reparación: osificación
membranosa o endocondral)
4. Uso de factores moduladores/estimuladores de la formación ósea.
5. Conceptos de distracción ósea.

En cuanto al uso de biomateriales hay una variedad enorme de estos elementos por lo tanto debemos
tener criterios de selección y de indicación.
Mecanismos biológicos: Osteogenesis- osteooinducción- osteoconducción.
Injertos óseos: Autoinjertos – Aloinjertos. Van a tener características de reparación distintas: osificación
membranosa o endocondral. Recordar las características del hueso cortical y del hueso esponjoso, el
hueso esponjoso tiene una forma de sufrir el proceso de incorporación ósea. Hueso cortical tiene bajo
porcentaje de células vivas (5%), van a tener una capacidad osteogénica limitada en el hueso cortical, no
así en el hueso esponjoso que tiene alta capacidad de formación de hueso de forma rápida e inmediata.
Recordar de donde se obtienen estos tejidos, los autoinjertos: zonas dadoras de origen intra y extraoral
que tienen indicaciones, ventajas y desventajas.
Inmovilización: estabilización con tornillos del injerto.
Factores moduladores/estimuladores de la formación ósea: BMP (proteína morfogenética) presente en el
hueso cortical, para que se exprese debemos desmineralizarlo. Otros factores: derivados sanguíneos
plaquetarios.
Distracción ósea: concepto que se puede aplicar forma mínima o a gran escala, distrayendo segmento
óseos completos o expandiendo de forma mecánica rápida haciendo crecer el hueso en los distintos
sentidos del espacio.

1. USO DE MEMBRANAS

- Barrera física interpuesta entre el tejido conectivo y epitelial y la superficie a regenerar.

- “Principio de exclusión celular” Gotlow y col. 1986 (membranas para cumplir con este principio)
- Reabsorbibles v/s No reabsorbible (mallas de titanio, se utilizan como mantención de espacio)
- De origen humano Periostio.
- Membranas Dan la capacidad a las células del tejido óseo de primero obtener la irrigación
necesaria para sobrevivir. O tener la capacidad, a través de factores inductores, de que células
presentes en esas áreas o que llegan a través de la sangre sean llevadas a la línea osteoblástica.

REQUISITOS DE LAS MEMBRANAS

- Evitar penetración celular a través de la membrana

- Rugosidad que sirva de matriz para la proliferación de células óseas. (membranas tienen una
cara rugosa que va hacia el tejido óseo y una lisa que va hacia el tejido blando)
- Capacidad oclusiva para aislar defecto óseo.
- Alto grado de biocompatibilidad. (que genere menor reacción inflamatoria)
- Manejo clínico sencillo. (Algunas requieren ser hidratadas previamente)
PRINCIPIOS DE UTILIZACIÓN

- Bordes de membrana redondeados sobrecontorneado del defecto en 3 mm

- Tejido estable, grueso y vascularizado. (cantidad y cualidad suficiente)
- Manipulación cuidadosa del colgajo.
- Proveer espacio adecuado para la regeneración
- Suturas sin tensión.
- Cuidados postoperatorios adecuados
- Adecuado periodo de maduración. (3 – 4 – 6 meses dependiendo del procedimiento)

En algunas membranas que son demasiado rígidas y no tienen los bordes redondeados pueden estimular
sangramiento o desplazamiento en el momento que se cubre por el colgajo.
El buen manejo postoperatorio se inicia en el preoperatorio, preparación del paciente para la
intervención quirúrgica.

TIPOS DE MEMBRANAS
 Membranas NO reabsorbibles
o Politetrafluoroetileno. (PTFE)
o Politetrafluoroetileno expandido (PTFE-e)
o Politetrafluoroetileno expandido con
refuerzo de titanio
o Mallas de Titanio
o Filtros Millipore
o Biobrane (Silicona semipermeable)

PTFE es el gold estándar. Las mallas de Titanio tienen una serie de

bemoles y también ventajas.

Malla de titanio: Ventajas  son mas maleables que antes, facil de manejar, vienen
con una forma determinada, son de menor grosor, de pulido ultra fino
(antimicrobiana), generalmente para regiones del maxilar.

Membrana Ti-mesh (Neo Titanium Mesh)

Se puede recortar dependiendo del defecto.

 Membranas reabsorbibles
o Copolímero de ácido glicólico y láctico.
o Ácido poliláctico y ester de ácido cítrico
o Ácido poliláctico y poliglicol
 Resolut de Gore Tex – Vycryl (Poliglactin 910)
 Guidor
 Epi-guide
o Membranas de fascia lata: banco de tejidos (fascias de músculos)
o Periostio del paciente
 o Membranas de Colágeno (Bovino – Porcino)
 Estructura bilaminar
 Poder antigénico: menor, el de tendón.
 Ej: Bio-Guide, Periogen, Biomed, Ossix
o Membranas de Fibrina Autógena (Plasma Activado), no impiden la invasión de células del
conjuntivo  principio de exclusión celular.

2. MECANISMOS BÁSICOS DE NEOFORMACIÓN ÓSEA

 Osteogénesis: Mediante el cuál las células óseas vivas transplantadas establecen centros de
formación y crecimiento.
 Osteoinducción: Capacidad para inducir la transformación de células indiferenciadas del tejido
conjuntivo en células productoras de tejido óseo.
 Osteoconducción: Capacidad de establecer una matriz soporte para guiar y favorecer el
desarrollo del propio tejido óseo.
 Osteothropismo: Capacidad de aumentar la formación de hueso en presencia de células
osteogénicas. (Hidroxiapatita tiene esa característica)
 Osteofilia: Afinidad para que se produzca aposición de hueso. (Implante - Tejido aloplástico -
Hidroxiapatita)

3. TIPOS DE INJERTOS ÓSEOS

 Injerto Autólogo: Dr. Pillard recuerda un documento de injertos que subió a teams en ciencias
biomédicas.
 Injertos Alogénicos (Homólogo):
o Hueso liofilizado
o Hueso Liofilizado y descalcificado (partículas de 200-800 micrones)
o Hueso deshidratado congelado  FDB
o Hueso deshidratado congelado desmineralizado  DFDB
 Injertos Heterólogos (Xenoinjertos)
o HA de origen orgánico (bovino)
 Alta osteoconductividad
 Reabsorción moderadamente lenta
 Bio-Oss (mediante calcinación) – Osteo Graff – Putty (en caliente)
 Injerto Aloplástico  Materiales inertes de hueso sintético
o Fosfato tricálcico (TPC)
o HA porosa
o HA densa
o Vidrios bioactivos (Biogran, reabsorbible)
o Alloderm  Matriz de regeneración dérmica bioactiva. (Para injerto de encía adherida)
 4. USO DE FACTORES MODULADORES/ESTIMULADORES DE FORMACIÓN ÓSEA
PLASMA RICO EN PLAQUETAS
 Técnica clásica
o Velocidad de centrifugación: 280 G – Tiempo 8 minutos
o Sangre con anticoagulante
 Evolución
o Marx (1989)
o Técnica Anitúa (1999)
o Técnica choukrunt (2000 – 2012)
 L-PRF: estas membranas disminuyen la probabilidad de
exposición de bordes irregulares e irritación del colgajo. Vida
útil corta de 7 días.

 PRGF: APLICACIONES
o Preparación de áreas futuras (post-extracción)
o Tratamiento de caninos incluidos
o Apocectomías. Defectos periapicales
o Regeneración alrededor de implantes
o Injertos en bloque
o Elevación de seno
o Expansión de cresta.

5. DISTRACCIÓN ÓSEA

Dr. Dice que ya no lo hace mucho, gracias a las técnicas variadas que existen hoy de regeneración ósea.

CASO CLÍNICO
1. Anamnesis
a. Datos personales
b. Motivo de consulta
c. Antecedentes médicos y quirúrgicos
d. Antecedentes familiares
e. Perfil Psicológico (Clasificación de Fox)
2. Examen Físico
a. Examen extraoral
i. Análisis facial frontal: Línea media facial, línea Bipupilar, Sonrisa.
ii. Análisis facial de perfil: ángulo de convexidad facial, Plano estético de Ricketts,
Ángulo nasolabial.
b. Examen funcional
i. ATM
ii. Músculos masticadores
iii. OJ y OB
iv. Trayectoria mandibular
v. Dinámica Mandibular
 c. Examen Intraoral
i. Oclusión
ii. Lateralidades
iii. Estudios oclusales.
iv. Examen periodontal (Periodontograma) Diagnóstico y Pronóstico Periodontal.
3. Análisis de Modelos
a. En Oclusión: Vista sagital y transversal.
b. Por Separado
4. Exámenes Imagenológicos
a. Panorámica}
b. CBCT
5. Diagnóstico Integral: descripción de lo más general a lo específico.
6. Pronóstico Diagnóstico (si no hacemos nada que pasa con el paciente)
7. Plan de Tratamiento
a. Primera Etapa  Maniobras previas: Terapia periodontal, exodoncias, preservación
alveolar, elección de implantes.
b. Segunda Etapa  Fase Quirúrgica (Diferentes alternativas)
i. ¿Por qué regenerar?
ii. Tipo de injerto a utilizar y por qué
iii. Técnica  TENT POLE o POSTE PARA TIENDA: Combina la colocación de
implantes e injerto autólogo corticomedular en un solo tiempo quirúrgico. Los
implantes paralelos sirven como postes para mantener el espacio creado y evitar
el colapso en sentido vertical.
c. Tercera Etapa  Rehabilitación: Operatoria, Elección e instalación de pilares protésicos,
Rehabilitación sobre implantes.
i. ¿Cuándo ferulizar?:
1. Cuando existen hábitos parafuncionales
2. En calidad de hueso Tipo IV
3. Implantes en área de seno maxilar donde se ha realizado elevación.
(donde hay poco hueso nativo)
4. Posiciones desfavorables (ej: inclinados o angulados)
5. Implantes muy separados entre sí
6. Implantes colocados en hueso Injertado (No nativo)
7. Cuando existe una guía anterior muy “empinada” (OB vertical aumentada)
8. Implantes en área de caninos
9. Implantes cortos
10. Carga Inmediata (recordar arco cruzado)
11. Necesidad de promediar espacios o condiciones oclusales que
transmitan fuerzas no axiales.
d. Cuarta Etapa  Mantención: Refuerzo instrucción de higiene oral, terapia periodontal de
mantenimiento, control de oclusión.
8. Pronóstico Terapéutico: Bueno, Expectante o Dudoso, Desfavorable.
9. Exámenes previos a Cirugía:
a. Hemograma, Glicemia, Pruebas de coagulación, Presión Arterial.
b. Uso de antibioterapia (profiláctica - preventiva – terapéutica).
c. Manejo de la Ansiedad
 10. Tratamiento
a. Primera cirugía: Exodoncias, preservaciones alveolares, controles.
b. Control 3 meses
c. Segunda cirugía  Instalación de implantes: Tipo de implante, conexión, medidas: largo
y diámetro, secuencia de fresas, torque. Uso de membranas: medición y corte de la
membrana o malla, fijación. Activación del lecho receptor y recolección de hueso
autólogo. Tipo de injerto utilizado, cuanto % si es mezcla. Suturas.
* Foto de controles y complicaciones tardías, control radiográfico.
i. Ventajas de implante inmediato:
1. Menor reabsorción ósea del alveolo post. Extracción
2. Evita una segunda cirugía de implantación y acorta tiempo de
OJOO!! VENTAJAS Y tratamiento
DESVENTAJAS, DIJO 3. Disminuye la reabsorción del proceso alveolar tras la exodoncia.
QUE PODRÍA SER 4. Mantiene la cortical vestibular y conserva la morfología de los tejidos
UNA PREGUNTA DE periimplantarios
PRUEBA!! ii. Desventajas de implante inmediato:
1. Puede requerir técnicas de ROG con el riesgo de exposición e infección
de la membrana.
2. En ocasiones necesidad e injertos mucogingivales para el cierre del
alveolo y/o cubrir las membranas.