ANDRÉS CRUZ OLIVO

PERIODONTITIS

Resumen y traducción del Workshop 2017.

 Especialista en Periodoncia, Universidad del Valle
Master en Odontológía, Universidade Federal Minas Gerais
Profesor Periodoncia, Universidad del Valle

GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

(Clasificación 2018)

Periodontitis
Resumen

Los intentos para clasificar la periodontitis se han esforzado en decidir si, existen diferentes tipos
de infecciones periodontales o, si son variaciones de una sola infección periodontal. Según la
literatura, no existe evidencia que apoye una diferencia entre periodontitis “crónica” y “agresiva”.
Se han identificado tres formas de periodontitis: (1) Periodontitis, (2) periodontitis necrosante, (3)
periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas. Por lo tanto, un sistema
que permita clasificar la periodontitis debe incluir, tanto la complejidad de los factores de riesgo
así como de la severidad de la enfermedad periodontal. En la actual clasificación (2018), se propuso
caracterizar los pacientes con periodontitis de acuerdo al Estadío y Grado de la enfermedad
periodontal.

Introducción

Varios intentos en clasificar la periodontitis se han enfocado en responder si se trata de una

infección con presentaciones fenotípicamente diferentes o si se trata de una sola infección. La
clasificación internacionalmente aceptada de periodontitis, publicada en 1999, proporcionó un
marco viable que se ha utilizado ampliamente tanto en la práctica clínica como en la investigación
científica. Sin embargo, este sistema presenta deficiencias significativas que incluyen: Una
superposición sustancial, la falta de distinciones claras basadas en la patobiología entre categorías,
imprecisión diagnóstica y dificultades en la implementación.

La nueva clasificación de la enfermedad periodontal obtenida del World Workshop del 2017 sobre
“Enfermedad Periodontal, Peri-implantar y Condiciones”, después de evaluar la evidencia
científica llegó a las siguientes conclusiones:

1. No existe evidencia específica sobre la fisiopatología que permita diferenciar entre casos
clínicos de periodontitis “agresiva” y periodontitis “crónica”.
2. Existe poca evidencia consistente que compruebe que la periodontitis agresiva y
periodontitis crónica son enfermedades diferentes. Pero, existe evidencia donde múltiples
factores e interacciones entre ellos, influyen en los resultados clínicos observables
(fenotipos) a nivel de un individuo.

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3. Sobre una base poblacional, el promedio de la tasa de progresión de la periodontitis es

consistente en todas las poblaciones estudiadas en el mundo. Sin embargo, la evidencia
sugiere que existen pequeños segmentos de la población presentando diferentes niveles de
progresión de la enfermedad.
4. Una clasificación basada solamente en la severidad de la enfermedad falla en capturar
dimensiones importantes de la enfermedad de un individuo, incluyendo la complejidad para
realizar el tratamiento, los factores de riesgo que influyen en los resultados de la
enfermedad.

Basados en estos hallazgos, se sugirió un nuevo esquema de clasificación diagnóstica de la

enfermedad periodontal. Las formas de la enfermedad previamente descritas como “periodontitis
crónica” y “periodontitis agresiva” ahora son descritas bajo una sola categoría, llamada
“Periodontitis”. Las tres formas de periodontitis que se han identificado son:

1. Periodontitis;
2. Periodontitis necrosante;
3. Periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica;

De esta forma, la nueva clasificación implementó un sistema multidimensional de Estadíos y

Grados para describir las diferentes manifestaciones de periodontitis en los individuos. Los
Estadíos describen la severidad y extensión de la enfermedad; mientras que los Grados describen
la tasa probable de progresión de la enfermedad periodontal (tasa probable de pérdida de inserción
a lo largo del tiempo).

Definición clínica de Periodontitis

La Periodontitis es una enfermedad crónica multifactorial asociada a la placa bacteriana y

caracterizada por la destrucción progresiva del periodonto. La periodontitis se caracteriza por
presentar una inflamación cuyo resultado se observa en la pérdida de inserción del tejido conectivo
y a pérdida ósea. Mientras que la formación de la biopelícula bacteriana inicia una inflamación
gingival, la enfermedad periodontal se caracteriza por tres factores:
- Pérdida del soporte de los tejidos periodontales, manifestado por la pérdida de inserción del
tejido conectivo (CAL) y pérdida ósea radiográficamente visible;
- Presencia de bolsas periodontales;
- Sangrado al sondaje periodontal.
La evidencia actual apoya la influencia multifactorial de enfermedades, incluyendo el fumar, sobre
las respuestas del sistema inmune del paciente ante el reto bacteriano. Esto aumenta la probabilidad
de producir cambios en la disbiosis del microbioma para algunos pacientes comparados con otros,
lo cual puede influir en la severidad de la enfermedad para algunos individuos.

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En un contexto clínico, un paciente tiene diagnóstico de periodontitis cuando, después de realizar

el sondaje periodontal con una sonda periodontal estandarizada, usted encontró:
- Pérdida de inserción interdental en más de dos dientes ( ≥ 2 dientes) que no sean adyacentes;
- Pérdida de inserción vestibular/lingual/palatina de más de 3 milímetros (CAL ≥ 3 mm) con
presencia de bolsa periodontal ≥ 4 mm, en más de dos dientes;
- La pérdida de inserción (CAL) no debe haber sido provocada por otras causas tales como:
(1) recesión gingival de origen traumático; (2) caries dental que se extiende hasta el área
cervical del diente; (3) presencia de pérdida ósea en la cara distal del segundo molar
asociada a una malposición del tercer molar o, asociada a una extracción del tercer molar;
(4) lesión endodóntica drenando a través del periodonto marginal; (5) la presencia de
fractura vertical radicular.

Formas de Periodontitis
Basado en la patofisiología, existen tres formas diferentes de periodontitis:
1. Periodontitis;
2. Periodontitis necrosante;
3. Periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica
El diagnóstico diferencial para establecer cuál de las tres formas de enfermedad periodontal tiene
nuestro paciente está basado sobre: (1) la historia de la enfermedad del paciente; (2) los signos y
síntomas de una periodontitis necrosante; y (3) la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica
que definitivamente altere la respuesta inmune del paciente.

La Periodontitis Necrosante, se caracteriza por una historia de dolor, presencia de ulceración a

nivel del margen gingival, y/o depósitos de fibrina en sitios con achatamiento de papilas y, en
algunos casos, exposición del hueso alveolar.
La Periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica, la recomendación es
que el clínico debería seguir la clasificación de la enfermedad de base de a cuerdo a los códigos
del “International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD)”.
Tabla 1. Formas de periodontitis.

1. Periodontitis;
2. Periodontitis necrosante;
3. Periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica

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1. Periodontitis
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial asociada a la disbiosis entre
una biopelícula de bacterias periodontopatógenas y el sistema inmune del huésped, caracterizada
por una destrucción progresiva de los tejidos que sostienen los dientes (Papapanou et al., 2018).

La característica principal de la periodontitis es la pérdida de los tejidos de soporte,

manifestándose como la pérdida de inserción de las fibras de tejido conectivo (CAL), pérdida del
hueso alveolar identificada radiográficamente (BL), presencia de bolsas periodontales (PD) y
sangrado al sondaje periodontal (BOP). Todo esto puede conducir a la pérdida de los dientes,
afectando negativamente la función masticatoria, la estética del paciente y, dado su alta prevalencia
en la población mundial, representa un problema de salud pública (Papapanou et al., 2018).

El paciente con periodontitis debe ser clasificado usando una matriz de 4 pasos que describen el
Estadío y el Grado de la enfermedad. Existen cuatro (4) estadíos y tres (3) grados.

Establecer el Estadío se fundamenta en las dimensiones de la severidad y extensión de la

periodontitis en la primera cita de diagnóstico, pero también se debe tomar en cuenta el grado de
dificultad para realizar el tratamiento. La información derivada de evaluar el Estadío de la
periodontitis debería ser suplementado por información inherente al grado biológico de progresión
de la enfermedad. Esto se fundamenta en 3 parámetros:

1. La tasa de progresión de la periodontitis;

2. Presencia de factores de riesgo para la progresión de la periodontitis;
3. El riesgo de la infección periodontal del paciente para afectar su salud sistémica.

El Grado provee una información complementaria a cerca de las características biológicas de la

enfermedad periodontal. Estas características incluyen la historia basada en el análisis y tasa de
progresión de la periodontitis, evaluación del riesgo de futura progresión, análisis posible de una
pobre respuesta al tratamiento, y evaluación del riesgo de que la enfermedad o el tratamiento afecte
negativamente la salud sistémica del paciente.

Estadío de la Enfermedad Periodontal

Existen dos dimensiones en el proceso de evaluación del Estadío de la periodontitis en un paciente:
Severidad y Complejidad.
Severidad: El objetivo principal es clasificar la severidad y extensión de los tejidos periodontales
destruidos por causa de la periodontitis. Esto se realiza calculando la pérdida de inserción clínica
(CAL), profundidad de bolsa periodontal, análisis de la pérdida ósea raiográficamente, y el número
de dientes perdidos por causa de periodontitis.

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Complejidad: El segundo objetivo es determinar la complejidad para controlar la enfermedad

periodontal y el manejo a largo plazo de la función y estética de la dentición del paciente.

Figura 6. Elementos a considerar para clasificar el Estadío de la periodontitis.

Para calcular el Estadío: Primero se evalúa la severidad con base en la pérdida de inserción
(CAL) y pérdida ósea por causa de periodontitis. Esto se realiza con base en el diente
periodontalmente más afectado. La complejidad se basa en la dificultad de realizar el
tratamiento del paciente, considerando factores como la profundidad de la bolsa, defectos
verticales, compromiso de furca, hiper-movilidad dental, pérdida ósea, atrofia alveolar y pérdida
de la masticación.

Figura 7. Periodontitis Estadío I. Periodontitis inicial. Fotografías cortesía Dr. Andrés Cruz.

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Figura 8. Periodontitis Estadío II. Periodontitis moderada. Fotografías cortesía Dr. Andrés Cruz.

Figura 9. Periodontitis Estadío III. Periodontitis severa con potencial para pérdida de dientes.
Fotografías cortesía Dr. Andrés Cruz.

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Figura 10. Periodontitis Estadío IV. Periodontitis avanzada con extensa pérdida de dientes y
potencial para perder toda la dentición. Fotografías cortesía Dr. Andrés Cruz.

Grado de progresión de la enfermedad periodontal

El Grado de la periodontitis involucra una estimación del futuro riesgo de progresión de la
periodontitis. Esto permite calcular la intensidad de la terapia y secundariamente la prevención
después de la terapia. El Graduar la progesión añade otra dimensión y permite considerar la tasa
de progresión, usndo evidencia directa e indirecta del paciente.
Evidencia Directa: se basa en la observación longitudinal de la pérdida de isnerción / ósea,
utilizando las radiografías previas (5 años atrás).
Estimación Indirecta: Se basa en la evaluación de la pérdida ósea del diente más afectado de la
dentición, como producto de la edad (pérdida ósea medida radiográficamente en términos de
porcentaje de la raíz, dividida por, la edad del paciente). Adicionalmente, el Grado de progresión
de la periodontitis puede ser modificado por la presencia de otros Factores de Riesgo como fumar
y diabetes.
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Se recomienda a los clínicos cuando traten de calcular el Grado de progresión, asumir que un
paciente tiene periodontitis Grado B, cuando su tasa de progresión es moderada y evaluar si el
paciente tiene presentes factores de riesgo que modifiquen dicha clasificación, y suban a una
periodontitis Grado C. Se considera que el paciente tiene una periodontitis Grado A cuanto la
infección periodontal es detenida.
Si el paciente presenta factores de riesgo asociados con acelerar la progresión de la enfermedad o
disminuir la respuesta de la terapia periodontal, el puntaje de Grado debe ser mayor pues existe
una alta tasa de progresión de la enfermedad, y se justifica clasificar el paciente en Grado C.

Figura 11. Elementos a considerar para clasificar el Grado de progresión de la periodontitis.

Figura 12. Periodontitis Grado A. Lenta tasa de progresión. Fotos y radiografías cortesía Dr. Andrés
Cruz.

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Figura 13. Periodontitis Grado B. Moderada tasa de progresión. Fotos y radiografías cortesía Dr.
Andrés Cruz.

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Figura 14. Periodontitis Grado C. Rápida tasa de progresión. Nótese el diente 17 con avazada
pérdida de inserción, el cual 5 meses después fue perdido. Fotos y radiografías cortesía Dr. Andrés
Cruz.

EVALUACIÓN CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO DE PERIODONTITIS

¿Qué evaluar entonces para determinar diagnóstico de Periodontitis?

La clasificación de Periodontitis incluye tres pasos:
1. Identificación del paciente con periodontitis;
2. Identificación del tipo específico de periodontitis;
3. Descripción de la presentación clínica y otros elementos que afectan el manejo clínico, el
pronóstico, y que potencialmente influyen sobre la salud oral y sistémica.

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Paso #1:
Cuando atendemos al paciente por primera vez, debemos descartar si su diagnóstico es gingivitis
o salud periodontal; para ello, el primer paso a seguir es preguntar al paciente si tiene consigo un
juego de radiografías periapicales completo de buena calidad de años anteriores o actual. Si lo
tiene, debemos evaluar en las radiografías si se observa el hueso marginal a nivel de la dentición.
Si detectamos pérdida ósea (BL), puede sospecharse que nuestro paciente tiene periodontitis
(Figura 1).
Al mismo tiempo, indiferentemente de si nuestro paciente tiene o no radiografías, debemos evaluar
clínicamente el paciente si presenta pérdida de inserción interdental (CAL). Si la pérdida de
inserción es detectable, el paciente presenta un caso clínico de periodontitis. Si no se detecta
pérdida de inserción interdental, debemos evaluar presencia de retracciones gingivales en
vestibular con profundidad de bolsas periodontales (PPD) mayores de 3 mm. Si dichas retracciones
gingivales están presentes, el paciente probablemente tiene periodontitis (Figura 1).
Si no se detectan bolsas periodontales mayores a 3 mm de profundidad, debemos evaluar el
sangrado al sondaje periodontal en boca completa (BoP). Si el sangrado está presente en más del
10% de los sitios, el paciente es diagnosticado con gingivitis y, si el sangrado está presente en
menos del 10% de los sitios, el paciente es diagnosticado con salud periodontal (Figura 1).

Figura 1. Paso #1 para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para identificar si el paciente
presenta o no Periodontitis, Gingivitis o Salud Periodontal. Tomado y adaptado de: Tonetti MS
& Sanz M. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-405. DOI: 10.1111/jcpe.13104
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Paso #2:
Cuando se ha detectado la presencia de pérdida de inserción (CAL) interproximal, se puede
sospechar que el paciente tiene periodontitis, por tanto, necesitamos asegurarnos de que la pérdida
de inserción es causada por factores locales únicamente, y no debido a presencia de lesiones endo-
periodontales, fracturas radiculares verticales, caires, restauraciones, o terceros molares
impactados adyacentes a un segundo molar (Figura 2).
Si éste no es el caso, tenemos que asegurarnos que la pérdida de inserción interdental está presente
en más de un diente no adyacente. De lo contrario, tenemos a un paciente con periodontitis y
necesitamos hacer un diagnóstico más preciso a través de un periodontograma y juego de
radiografías periapicales completo (Figura 2).
Si en el periodontograma no encontramos profundidad de bolsas periodontales mayores o iguales
a 4 mm (≥ 4 mm), necesitamos evaluar el sangrado al sondaje en boca completa. Cuando el
sangrado al sondaje es mayor al 10%, y existió pérdida de inserción previa a un tratamiento
periodontal, el diagnóstico del paciente es inflamación gingival en un paciente con periodontitis.
Cuando el sangrado al sondaje es menor del 10%, el diagnóstico es periodonto sano
disminuido, posiblemente porque el paciente ya fue tratado periodontalmente (Figura 2).
Si en el periodontograma encontramos sitios con una profundidad de bolsa mayor a 4 mm o más
(≥ 4 mm), el diagnóstico del paciente es periodontitis y necesitamos calcular su Estadío y Grado.

Figura 2. Paso #2 para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar en estadío y
grados. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-
405. DOI: 10.1111/jcpe.13104
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Paso #3-a:
Para establecer el Estadío de un paciente con periodontitis, necesitamos la siguiente información:
(i) Juego radiográfico periapical completo, (ii) periodontograma y (iii) historia de pérdida dental
causada por periodontitis (Figura 3).
Primero, evaluamos la extensión de la enfermedad, observando la pérdida de inserción y pérdida
ósea afecta menos del 30% de los dientes en boca (Localizada) o más del 30% de los dientes
(Generalizada). Después, evaluamos la severidad usando parámetros como: Pérdida de inserción
clínica, pérdida ósea, pérdida dental y; finalmente evaluamos la complejidad de realizar el
tratamiento, evaluando: Profundidad de bolsa, compromiso de furca, defectos infraóseos,
hipermovilidad dental, trauma oclusal secundario, colapso de mordida, presencia de menos de 10
dientes en boca ocluyendo entre sí) (Figura 3).

Figura 3. Paso #3-a para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar el Estadío
de la Periodontitis. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J Clin Periodontol. 2019
Apr;46(4):398-405. DOI: 10.1111/jcpe.13104
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Paso #3-b: Diferencias entre el Estadío III y IV.

Si la pérdida de inserción clínica es mayor de 5 mm, o si la pérdida ósea se encuentra a nivel de
tercio medio o tercio apical de la raíz en un diente o más dientes adyacentes, el diagnóstico es
Periodontitis Estadío III o IV (Figura 4).
Si la pérdida de inserción clínica es 5 mm o menos, en menos de 2 dientes, debemos buscar por
defectos de furca (grado II y III). Si están presentes, el diagnóstico es Periodontitis Estadío III o
IV. Si no se encuentran defectos de furca, buscamos la profundidad de bolsa mayor a 5 mm en uno
o más dientes adyacentes, para establecer un diagnóstico de Periodontitis Estadío III o IV
(Figura 4).
Si la profundidad de bolsa se encuentra entre 3-5 mm, debemos evaluar la pérdida dental asociada
a periodontitis previa. Si existe pérdida dental, el diagnóstico es una Periodontitis Estadío III o
IV (Figura 4).
Si la profundidad de bolsa se encuentra entre 3-5 mm y NO encontramos pérdida dental asociada
a periodontitis previa, el diagnóstico del paciente es una Periodontitis Estadío I o II (Figura 4).

Figura 4. Paso #3-b para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar y
diferenciar entre Periodontitis Estadío III y IV. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J
Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-405. DOI: 10.1111/jcpe.13104

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Paso #3-c: Calculando el Estadío I, II, III, y IV.

Los Estadíos I y II son basados en el nivel de inserción clínica y pérdida ósea. El diagnóstico de
una Periodontitis Estadío I se establece cuando: (a) la pérdida ósea es menor del 15% y (b) la
pérdida de inserción clínica está entre 1 - 2 mm (Figura 5).
El diagnóstico de una Periodontitis Estadío II se presenta cuando: (a) la pérdida ósea está entre
el 15% y 33% y (b) la pérdida de inserción está entre 3 – 4mm (Figura 5).
El diagnóstico de una Periodontitis Estadío III se presenta cuando: (a) la pérdida ósea afecta más
del tercio medio de la raíz o llega hasta tercio apical; (b) la pérdida de inserción es mayor o igual
a 5 mm; (c) existe pérdida de hasta 4 dientes por causa de periodontitis previa; (d) ausencia de
colapso de mordida y atrofia severa de reborde alveolar.
El diagnóstico de una Periodontitis Estadío IV se presenta cuando: (a) la pérdida ósea afecta el
tercio medio o tercio apical de la raíz; (b) existe pérdida de inserción mayor o igual a 5 mm; (c)
existe pérdida de más de 5 dientes por causa de periodontitis previa; (d) existen menos de 10 pares
de dientes ocluyendo en boca; (e) existe colapso de mordida y atrofia severa de reborde alveolar.

Figura 4. Paso #3-b para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar y
diferenciar entre Periodontitis Estadío I y II. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J Clin
Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-405. DOI: 10.1111/jcpe.13104

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Paso 4-a: Calculando el Grado de progresión, cuando no existen radiografías previas.

Después de calcular el Estadío de la periodontitis de nuestro paciente, el siguiente paso es calcular
el Grado de progresión de su enfermedad periodontal. Para ello, necesitamos solicitar al paciente
las radiografías que disponga de algún tiempo atrás (5 años idealmente).
Cuando nuestro paciente llega al consultorio sin radiografías periapicales previas, se puede
calcular la tasa de pérdida ósea con respecto la edad del paciente. Para ello, se calcula en términos
de porcentajes la pérdida ósea (25%, 50%, 75%, 100%), después se divide por la edad del paciente
y el resultado obtenido es la tasa de pérdida ósea del paciente (Figuras 5 y 6).
- Si el paciente fuma menos de 10 cigarrillos al día, el diagnóstico es una Periodontitis
Grado B;
- Si el paciente presenta diabetes con una HbA1c por debajo de 7.0 el diagnóstico es una
Periodontitis Grado B;
- Si la tasa de pérdida ósea es menor de 0.25, y no existió pérdida ósea a lo largo de 5 años,
el diagnóstico es una Periodontitis Grado A;
- Si la tasa de pérdida ósea se encuentra entre 0.25 y 1.0, y existió pérdida ósea menor de
2 mm a lo largo de 5 años, el diagnóstico es una Periodontitis Grado B;
- Si la tasa de pérdida ósea es mayor de 1.0, y existió pérdida ósea mayor de 2 mm a lo
largo de 5 años, el diagnóstico es una Periodontitis Grado C;
- Si el paciente fuma 10 cigarrillos o más/día, el diagnóstico es una Periodontitis Grado C;
- Si el paciente presenta diabetes con una HbA1c por encima de 7.0 el diagnóstico es una
Periodontitis Grado C;

Figura 5. Ejemplo para calcular el Grado de Periodontitis en ausencia de radiografías

previas. Radiografía cortesía Dr. Andrés Cruz.

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Figura 6. Paso #4-a para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar en estadío
y grados. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-
405. DOI: 10.1111/jcpe.13104

Paso 4-b: Calculando el Grado cuando existen radiografías previas (5 años atrás).
Cuando el paciente consulta por primera vez y trae consigo sus radiografías previas, la tasa de
progresión de la periodontitis de los últimos 5 años puede calcularse. Si la progresión es menor de
2 mm, el diagnóstico es una periodontitis Grado B.
Si no se ha encontrado progresión de la enfermedad en 5 años, el diagnóstico es una periodontitis
Grado A. Sin embargo, cuando la progresión ha sido mayor de 2 mm, el diagnóstico es una
periodontitis Grado C.
No obstante, la enfermedad periodontal de un paciente puede subir de Grado de progresión A
para Grado B cuando el paciente es fumador o diabético. Si un paciente fuma 10 cigarrillos será
subido de Grado A para Grado B. De igual forma, si un paciente diabético presenta una
hemoglobina HbA1c por debajo de 7.0 será subido de Grado A para Grado B. Similarmente, si
un paciente diabético tiene una hemoglobina HbA1c por encima de 7.0, será subido de Grado B
para Grado C (Figura 7).
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Figura 7. Paso #4-b para diagnóstico de Periodontitis: Árbol de decisión para clasificar en estadío
y grados. Tomado y adaptado de: Tonetti MS & Sanz M. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-
405. DOI: 10.1111/jcpe.13104

ANEXOS

¿Cómo medir el Nivel/Pérdida de Inserción Clínico?

Debo medir la distancia desde la UAC hasta la profundidad del surco/bolsa periodontal. A ésta
medida (CAL), le debo restar la medición del margen gingival en caso de agrandamiento gingivales
decir, en caso de que el margen gingival esté por encima de la UAC. Por el contrario, si el margen
gingival se encuentra por debajo de la UAC, debo sumar ésta medida junto con el CAL. Ejemplos:
CAL = Bolsa – Margen
Paciente con agrandamiento gingival + sangrado al sondaje:
Margen = 3 mm CAL = 5 mm – 3 mm
Bolsa = 5 mm CAL = 2 mm
Nota: este paciente no tiene pérdida de inserción.

Paciente con retracción gingival + sangrado al sondaje:

Margen = - 4 mm CAL = 5 mm – (– 4 mm)
Bolsa = 5 mm CAL = 7 mm
Nota: este paciente presenta pérdida de inserción de 7 mm.
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Conclusiones
Los autores del presente artículo proponen que exiten tipos de periodontitis: 1) Periodontitis; 2)
Periodontitis necrosante y; 3) Periodontitis como manifestación directa de enfermedad sistémica.
La categoría de Periodontitis, puede clasificar el paciente en Estadíos de la enfermedad periodontal
y Grados de progresión de la enfermedad. Los Estadíos de la periodontitis varían de I a IV, y
evalúan la severidad – extensión y complejidad para realizar la terapia periodontal; por su parte los
grados evalúan la posible tasa de progresión de destrucción de tejidos periodontales, así como los
factores de riesgo (fumar, diabetes) que pueden acelerar dicha destrucción y poner en riesgo la
salud sistémica del paciente.
Todo paciente que ha sido diagnosticado con periodontitis, debe considerarse como paciente
periodontalmente comprometido de por vida, una vez que tiene mayor probabilidad de reaparecer
la enfermedad periodontal.
Por esta razón, cuando el paciente periodontalmente comprometido es tratado eficazmente,
controlando sus factores de riesgo locales y sistémicos, removiendo la placa bacteriana y
reduciendo los niveles de sangrado al sondaje (˂ 10%), profundidad de bolsa y nivel de inserción
clínico, su diagnóstico será de Estabilidad de la Enfermedad Periodontal.
Recordemos que Estabilidad de la Enfermedad Periodontal, es caracterizada por una mínima
inflamación y una óptima respuesta terapéutica, con control de los factores de riesgo modificantes;
por tanto, es el principal objetivo del tratamiento de la periodontitis.
En pacientes donde no es posible controlar completamente los factores modificantes y factores
predisponentes, y a la fase re-evaluativa se encuentre sangrado al sondaje e inflamación, su
diagnóstico será llamado Control de la Enfermedad Periodontal será el objetivo terapéutico más
realista posible de alcanzar. El Control de la Enfermedad Periodontal se caracteriza por una
disminución significativa de la inflamación, alguna mejoría en los parámetros clínicos y la
estabilización de la progresión de la enfermedad.
Idealmente, llevar nuestro paciente a Estabilidad Periodontal debería ser nuestro principal objetivo
terapéutico, el cual, puede ser logrado, controlando la inflamación y la infección, reduciendo los
factores predisponentes y controlando los factores modificantes.
Cuando el Control de la Enfermedad sea nuestro objetivo, podemos aceptar una actividad leve de
la enfermedad periodontal como un objetivo terapéutico, en pacientes con enfermedades de base
de largo plazo.

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 Especialista en Periodoncia, Universidad del Valle
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Profesor Periodoncia, Universidad del Valle

Referencias
Papapanou PN, Sanz M, Buduneli N, Dietrich T, Feres M, et al. Workshop on the Classification of
Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. J Periodontol 2018;89(Suppl 1):S173-
S182. DOI: 10.1002/JPER.17-0721
Sanz M & Tonetti M. Guidance for clinicians. Periodontitis. European Federation of
Periodontology. 2019, March. Report 02: 1-8.
Tonetti MS, Greenwell H, Kornman S. Stagin and grading of periodontits: Framework and proposal
of a new classification and case definition. J Clin Periodontol. 2018;45(Suppl 20): S149-S161.
DOI: 10.1111/jcpe.12945
Tonetti MS, Sanz M. Implementation of the new classification of periodontal diseases: Decision-
making algorithms for clinical practice and education. J Clin Periodontol. 2019 Apr;46(4):398-
405. DOI: 10.1111/jcpe.13104

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GUÍA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO PERIODONTAL

(Clasificación 2018)

¿Por qué desapareció la Periodontitis Agresiva?

Resumen

La clasificación de la periodontitis agresiva se ha abordado desde inicios de 1.900 y desde

entonces ha cambiado constantemente. La nueva clasificación de enfermedad periodontal propuso
la terminología con base en la presentación clínica de esta condición. A pesar de las similitudes
clínicas con la periodontitis de lenta progresión, en la anterior clasificación (Workshop 1999) la
periodontitis agresiva fue separada por su naturaleza agresiva per se, la localización y extensión
de las lesiones, la tendencia familiar y, la pequeña proporción de biopelícula subgingival
encontrada. Sin embargo, el último Workshop 2018 estableció que, dada la presentación clínica
(severidad y extensión) la periodontitis agresiva no puede considerarse como una enfermedad
diferente, por lo tanto, fue agrupada dentro del grupo de Periodontitis .

Introducción

En la anterior clasificación de la Enfermedad Periodontal, la periodontitis agresiva fue separada

de la periodontitis dado su naturaleza de destrucción agresiva de los tejidos periodontales
comparada con la pequeña cantidad de biopelícula encontrada, la localización clínica de la lesión,
y la tendencia familiar. De hecho, la evidencia científica sugiere que existen bacterias específicas
en algunos pacientes con periodontitis agresiva.

A su vez, estudios epidemiológicos encontraron mayor prevalencia de periodontitis agresiva

localizada en pacientes del Medio Este del África y baja prevalencia en pacientes caucásicos.
Adicionalmente, se sugiere que un factor genético y quizás socioeconómico pueden estar
relacionados con susceptibilidad a ésta condición.

Microbiología de la Periodontitis Agresiva

Estudios desde 1998 evaluaron en amplio espectro las bacterias en pacientes con periodontitis
agresiva por medio de pruebas microbiológicas de ADN encontrando que, Agreggatibacter
actinomycetemcomitans estaba implicado como marcador de riesgo junto con Porphyromonas
gingivalis, Tannerella forsythia y Selenomonads. De hecho, parece que el A.
actinomycetemcomitans estuvo fuertemente asociado a pacientes jóvenes. Sin embargo, diferentes
estudios longitudinales encontraron que este periodontopatógeno estuvo presente en bajas

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concentraciones antes de ocurrir la destrucción periodontal o, estuvo presente tanto en sitios sanos
como enfermos en pacientes vulnerables y por tanto, no se puede considerar como una bacteria que
prediga el futuro de la enfermedad.

Adicionalmente, en la literatura se identificó una alta producción de leucotoxina y cepas “más”

virulentas de A. actinomycetemcomitans actuando como agentes exógenos en pacientes con
periodontitis agresiva. Parece ser que estos factores de virulencia suprimen la respuesta inmune
del huésped, permitiendo el sobrecrecimiento de bacterias periodontopatógenas en el ambiente
local. Ésta hipótesis involucraba a lipopolisacáridos tóxicos, leucotoxinas y toxinas citoletales
cuando la enfermedad está activa.

Respuesta inmune del huésped en periodontitis agresiva

En el modelo de clasificación diagnóstica de 1999 sugirió que, anticuerpos séricos de IgG e IgA
contra A. actinomycetemcomitans y P. gingivalis encontrados en una periodontitis agresiva
localizada, permiten el paso hacia una periodontitis agresiva generalizada, cuando éstos son
ineficaces en contrarrestar dichas bacterias sobre el tiempo, por lo tanto, permitiendo el crecimiento
de otros periodontopatógenos.
Sin embargo, el Wokshop 2018 de la Clasificación de la Enfermedad Periodontal a pesar de
reconocer la importancia de la respuesta inmune mediada por anticuerpos contra agentes
infecciosos, después de evaluar la evidencia científica concluyó que, pacientes con una respuesta
robusta de anticuerpos podrían no progresar de una periodontitis agresiva localizada para una
periodontitis agresiva generalizada.
De hecho, los resultados en doce estudios longitudinales demostraron que existen proteínas
inflamatorias de macrófagos (MIP), interleuquinas 1b (IL-1b), factor de necrosis tumoral alfa
(TNF-a), en niveles elevados antes de desarrollarse la infección periodontal. Estas citoquinas
pueden actuar como marcadores de riesgo potencial a este nivel y direccionar la respuesta inmune
del paciente para producir la destrucción periodontal.

Evaluación Crítica del Workshop 2018

A pesar de la amplia evidencia científica disponible en estudios longitudinales, dado la presencia
de periodontitis agresiva en sujetos con edades avanzadas y la falta de análisis microbiológicos
estandarizados (obtención de muestras de placa bacteriana, procesamiento y análisis del ADN de
la placa bacteriana), los expertos no lograron relacionar el factor microbiológico con el inicio de la
enfermedad, así como la identificación de marcadores microbiológicos que predigan el inicio y
curso de la misma.
Aunque parece que el A. actinomycetemcomitans es importante en algunos casos de periodontitis
agresiva, los expertos concluyeron que también existen combinaciones de periodontopatógenos en

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diferentes poblaciones, que pueden mostrar patrones de destrucción periodontal similares a los
observados en estos casos (Mombelli et al., 2002).
Adicionalmente, desde el punto de vista patofisiológico, tanto la periodontitis crónica como
periodontitis agresiva tienen el mismo final: la pérdida de hueso de soporte y pérdida de inserción,
como resultado del desequilibrio entre la deposición y aposición ósea. Adicionalmente, ambas
entidades son resultado de respuestas inflamatorias contra una biopelícula, la cual resulta en
pérdida ósea.

Conclusiones
La evidencia científica actual no respalda la distinción entre la periodontitis crónica y agresiva
como fue definido en el Workshop de 1999, como dos enfermedades separadas; sin embargo, es
reconocido que existe una variación sustancial en la presentación clínica respecto a la severidad y
extensión a lo largo de la edad.
Las diferencias en la etiología y patofisiología son necesarias para establecer una distinción entre
estas dos entidades; la variación en la presentación clínica per se, no justifica el concepto de dos
enfermedades diferentes y, por esta razón, la periodontitis agresiva fue incluida en el grupo de
Periodontitis en el actual Workshop del 2020.

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Referencias
Fine DH, Patil AG, Loos BG. Classification and diagnosis of aggressive periodontitis. J
Periodontol 2018;89(Suppl 1):S103-S119. DOI: 10.1002/JCPE.16-0712
Mombelli A, Casagni F, Madianos PN. Can presence or absence of periodontal pathogens
distinguish between subjects with chronic and aggressive periodontitis? A systematic review. J
Clin Periodontol 2002;29(Suppl 3):10-21.

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