HOSPITAL ENRRIQUE GARCES

INTERNADO ROTATIVO EN NEONATOLOGIA

VENTILACION MECANICA INVASIVA

LCDA MAYRA VILLACIS

INTERNOS DE ENFERMERIA:

 PAULINA ARMIJOS

 DANIEL ORAMAS

 GABRIELA GORDILLO

 MONICA TORRES
 VENTILACION MECANICA INVASIVA

OBJETIVOS DE LA VENTILACION MECANICA INVASIVA.

Los principales objetivos de la ventilación mecánica son tres:

 Mejorar el intercambio gaseoso

 Evitar la injuria pulmonar
 Disminuir el trabajo respiratorio

Los objetivos con finalidad de mejorar el proceso fisiológico tenemos:

 Para dar aporte o regular el intercambio gaseoso pulmonar: en este caso puede ser
para normalizar la ventilación alveolar y/o para lograr y mantener un nivel de
oxigenación arterial aceptable.
 Para aumentar el volumen pulmonar: el fin que se intenta conseguir es la expansión
pulmonar y lograr o mantener un aumento de la Capacidad Residual Funcional
(CRF) a través de la presión positiva al final de la espiración.
 Para reducir o controlar el trabajo respiratorio: con intención de poner en reposo los
músculos respiratorios en situaciones de riesgo de claudicación, que podría llevar a
la parada respiratoria.
DEFINICION

El objetivo principal de la ventilación mecánica neonatal es mantener un adecuado

intercambio de gases con la menor lesión pulmonar, repercusión hemodinámica y efectos
adversos posibles.

Se clasifica como ventilación mecánica invasiva (VMI) y no invasiva (VMNI). Su

diferencia radica en los dispositivos que se utilizan para administrarla, pero ambas buscan
el mismo fin: aumentar o sustituir el cambio cíclico de volumen de aire alveolar que se
produce con los movimientos respiratorios.

La VMI se define como el soporte vital diseñado para reemplazar o soportar la función
normal de los músculos respiratorios, para favorecer una ventilación alveolar adecuada con
la consecuente eliminación de pCO2, una correcta oxigenación para el aumento de la pO2
y/o una disminución del trabajo respiratorio.

En la actualidad los criterios de indicación varían según las características propias de cada
paciente, de su evolución y del conocimiento de las modalidades ventilatorias por sus
cuidadores.

MODOS VENTILATORIOS

 AC

ASISTIDA CONTROLADA

La palabra A/C significa que en este modo las respiraciones pueden ser iniciadas por el
paciente (el ventilador responde «asistiendo» el esfuerzo inspiratorio del paciente) o por la
máquina (esta controla el comienzo de la ventilación del paciente cuando este no las inicia)
  SIMV

VENTILACION MANDATORIA INTERMITENTE

Ventilación mandatoria intermitente (SIMV) en la cual hay una combinación entre

respiraciones mandatorias y espontáneas. Solo se programa la FR de las mandatorias y
entre ellas el paciente puede respirar espontáneamente y aumentar la FR total.
 IPPV
Respiración artificial controlada por presión.
Respiración artificial controlada por presión.

 HFOV
VENTILACION OSCILATORIA DE ALTA FRECUENCIA
permite el intercambio gaseoso en los pulmones incluso cuando se presentan volúmenes
tidales extremadamente bajos. Mientras que las amplitudes de presión pueden ser
considerables en el circuito respiratorio, sólo se dan fluctuaciones pequeñas alrededor de la
presión media en los pulmones.
 CPAP
PRESION POSITIVA CONTINUA EN LA VIA AEREA
Es un modo de operación del ventilador, de un generador de alto flujo o de un compresor
portátil, donde el paciente respira espontáneamente dentro de un nivel de presión superior a
la atmosférica

PARÁMETROS VENTILATORIOS

Parámetros de ventilación

 Modalidad ventilatoria: es el primer parámetro que se debe programar.

Dependerá de la situación y necesidades del paciente. Para elegir la modalidad
 respiratoria se debe tener en cuenta el tipo de ventilación que precisa el
paciente, esta puede ser controlada, asistida, soportada o espontánea.
 Volumen corriente o volumen tidal: es el volumen de gas que moviliza una
persona respirando en reposo, aproximadamente corresponde a 500 ml. El
volumen tidal inicial se puede calcular a partir del peso corporal, y corresponde
a 6-8 ml/kg, aunque puede variar teniendo en cuenta los requerimientos
metabólicos y la mecánica pulmonar. Por ejemplo, en pacientes EPOC
(patología restrictiva) se usan valores más bajos de volumen corriente para
prevenir el riesgo de barotrauma y evitar la sobredistensión alveolar.
 Volumen minuto: es el resultado del volumen tidal por la frecuencia
respiratoria en un minuto. La caída del volumen minuto puede deberse a la
fuga de gas por alguna conexión de las tubuladuras, fuga a nivel del
neumotaponamiento del tubo traqueal o por desconexión.
 Frecuencia respiratoria: la frecuencia respiratoria normal oscila entre 8 y 15
rpm en reposo. Se puede ajustar la frecuencia respiratoria para regular la
PaCO2. En pacientes con pulmones sanos si aumentamos la frecuencia
respiratoria se consigue eliminar más CO2, en cambio a menor frecuencia
respiratoria lo retendremos.

Parámetros de oxigenación

 FiO2: la fracción inspirada de oxígeno en el aire es la proporción en que se

encuentra el oxígeno que se suministra dentro del volumen inspirado. La FiO2
del aire ambiente a nivel del mar es del 21%. En el ventilador mecánico se
puede programar desde una concentración del 21% hasta el 100%.

Parámetros de mecánica pulmonar

 Relación entre inspiración y espiración (I: E): en un ciclo respiratorio normal

la espiración requiere el doble de tiempo que el tiempo que ocupa la
inspiración, esto representa una relación I: E de 1:2. En situaciones de
patologías obstructivas se prolonga el tiempo espiratorio con el fin de disminuir
 el atrapamiento aéreo. En cambio, en patologías restrictivas con problemas
tanto de entrada como de salida del aire se igualan los tiempos inspiratorios y
espiratorios (1:1). La inversión de la relación I: E (2:1) se propone para
aumentar la presión pulmonar con el fin de redistribuir el airea a zonas mal
ventiladas favoreciendo el reclutamiento alveolar, lo que mejora el estado
hipóxico en situaciones graves de SDRA.
 Tiempo inspiratorio: define el tiempo en que el ventilador requiere para
entregar el volumen de aire o llegar a la presión programada en la inspiración.
Si se programa un tiempo inspiratorio muy corto puede provocar disconfort al
paciente, en cambio si es muy largo puede dificultar el tiempo de espiración no
permitiendo la salida completa del gas suministrado en la inspiración
provocando autoPEEP.
 Flujo inspiratorio: es la cantidad de gas en litros por minuto que el ventilador
aporta al paciente con las inspiraciones. En condiciones normales es de 40-60
l/min.
 Presiones respiratorias: La presión pico indica la presión máxima ejercida en
el pulmón en la inspiración. La presión meseta (o Plateau) corresponde a la
presión alveolar al final de la inspiración con una pausa inspiratoria de al
menos 0.5 segundos. La presión al final de la espiración corresponde a la
presión residual al acabar la respiración, en condiciones normales corresponde
a la presión atmosférica o la PEEP.
 Sensibilidad o Trigger: es el mecanismo con el que, mediante unos sensores
de volumen o de flujo, el ventilador detecta el esfuerzo inspiratorio del paciente
en relación a la sensibilidad programada. Cuando detecta el esfuerzo
inspiratorio se abre la válvula inspiratoria y comienza la insuflación brindando el
soporte ventilatorio programado.
 Presión de soporte: proporciona una asistencia a la respiración espontánea
del paciente mediante la aplicación programada de presión positiva en la
inspiración, sin ninguna limitación de volumen o tiempo.
 Rampa: es el tiempo, en segundos, de aumento de presión durante la
inspiración permitiendo variar la intensidad del flujo en el comienzo de la
inspiración.
  PEEP: la presión positiva al final de la espiración consiste en el mantenimiento
de una pequeña cantidad de volumen al final de la espiración con el objetivo de
evitar el colapso alveolar y reclutar alvéolos. Los valores normales se
mantienen entre 5-10 cm H2O.
 AutoPEEP o PEEP intrínseco: es la presión positiva alveolar resultante del
atrapamiento aéreo producido por una resistencia en la vía aérea que dificulta
la salida del aire espirado.
 Autoflow: es un ajuste adicional en las modalidades controladas por volumen.
Regula automáticamente el flujo de inspiración y la presión de inspiración para
proporcionar el volumen tidal establecido a la presión de inspiración más baja
posible. Con ello se reducen las presiones máximas de las vías respiratorias.

SE PUEDE DEFINIR TAMBIÉN LA NECESIDAD DE VMI EN

AQUELLOS PACIENTES QUE PRESENTEN:

• Insuficiencia respiratoria: pacientes con ventilación espontánea que requieran FiO2

mayores al 50 %para alcanzar PaO2 de 50 mmHg.

• Manifestaciones clínicas de dificultad respiratoria en el paciente neonatal con insuficiente

respuesta a la VMNI.

• Obstrucción crítica de la vía aérea superior.

• Alteraciones en el control central de la respiración o en la capacidad de ventilación, ya sea

muscular o esquelética.
• RN con hernia diafragmática en estadio prequirúrgico.

• Situaciones especiales:

• Control del dolor: Su prevención es parte fundamental del cuidado para el neurodesarrollo
y para la recuperación del RN. La administración de opiáceos genera una depresión
respiratoria con la consecuente necesidad de VMI. Ambos tratamientos son consecuentes e
interrelacionados y deben ofrecerse en forma anticipada y programada.

• Inestabilidad hemodinámica: esta puede ser producida por varios factores y patologías en
la etapa neonatal, la sepsis es una de ellas. Cuando su avance genera inestabilidad
hemodinámica y el control del RN requiere de opiáceos y parálisis muscular, la VMI
acompaña el tratamiento.

TIPOS DE VENTILADOR MECÁNICO INVASIVO

Existen dos tipos de ventiladores mecánicos, como son los ventiladores mecánicos
volumétricos y los ventiladores mecánicos monométricos:

1.Volumétricos:

-Ciclados por volumen/tiempo, se programa un volumen que se entrega en un tiempo

determinado

-Controla el flujo inspiratorio.

-El flujo inspiratorio y el volumen circulante programados se mantienen constantes

-El tiempo inspiratorio viene determinado por el flujo y el volumen prefijados

-La presión depende de la resistencia de la vía aérea y de la distensibilidad toracopulmonar.

2.Manométricos

-Ciclados por presión, la insuflación termina cuando se alcanza la presión prefijada.

-La presión inspiratoria programada es constante

-El volumen y el flujo varían de acuerdo con el nivel de presión establecido y con los
cambios en la impedancia a la ventilación.

-El tiempo inspiratorio se prefija en el ventilador

-El flujo disminuye a medida que la presión alveolar se aproxima a la presión aplicada a la

vía aérea.
TÉCNICA ASPIRACIÓN DE SECRECIONES (SISTEMA ABIERTO)

1.Colocarse los guantes limpios ( no estériles)

2.Realizar aseo bucal, antes de aspirar, en neonatos únicamente con agua bidestilada.

3.Retira guantes, realiza higiene de manos y calza guantes estériles

4.Protege la unión de sonda y el adaptador con una gasa estéril, para prevenir la
contaminación de la conexión, con la mano diestra enrollar la sonda en la mano no diestra.
5. desconecta el tubo traqueal del respirador, colocar gasa estéril para cubrir la boquilla del
ventilador,pre oxigena por 30 segundos.

6. Lubrica la sonda de aspiración e introduce en el tubo traqueal con la mano diestra la

sonda para la aspiración, con la mano no diestra manejará la válvula de control, los dedos
pulgar e índice, (para evitar la presión directa de la punta de la sonda)
7.Retira la sonda de 1 a 3 cm (según edad pediátrica del paciente) aplicando presión
negativa tras ocluir el orificio de la válvula de control, empezar a retirar con movimientos
rotatorios (de manera rápida pero efectiva) el catéter o sonda de aspiración, dicho
procedimiento no debe superar los 10 a 15 segundos como máximo desde que se
desconecta la boquilla del circuito del respirador o bolsa de resucitación, hasta que se
vuelve a conectar a la bolsa de resucitación o respirador, ya que más tiempo incrementa el
riesgo de hipoxemia, daño a la mucosa y posibilita la pérdida de volumen pulmonar. Nota:
Se recomienda hacer aspiraciones poco profundas para prevenir traumatismo en la mucosa
traqueal, lesión de tejido o hemorragia.

8. Limpia el catéter o sonda de aspiración con una gasa estéril y enjuagar con la solución
fisiológica 0.9% la cual se encuentra contenida en la flanera del equipo de aspiración.

9. Valora la necesidad de repetir el procedimiento de aspiración, de acuerdo a las

características de las secreciones aspiradas, respuesta de mejora general del paciente, deja
un intervalo de 1 a 2 minutos de recuperación entre la segunda o sucesivas aspiraciones,
hasta que haya una mejora evidente en la saturación de oxígeno por encima del 90%.

10. Conecta la cánula al ventilador verificando los parámetros establecidos, una vez
concluido el procedimiento

11.Retira guantes y desechar, registrar procedimiento

¿QUÉ EQUIPOS Y SUMINISTROS SE NECESITAN?

Los suministros y equipos necesarios para realizar una intubación endotraqueal deben
mantenerse juntos y a mano. Cada sala de partos, sala de recién nacidos y departamento de
emergencias debe tener al menos un juego completo de los siguientes artículos

1. Laringoscopio con un juego adicional de baterías y bombillas adicionales.

2. Hojas: N.º 1 (bebé a término), N.º 0 (bebé prematuro), N.º 00 (opcional para recién
nacidos extremadamente prematuros). Son preferibles las hojas rectas en vez de las
curvas.
3. Tubos endotraqueales con diámetro interior de 2.5, 3.0, 3.5 y 4.0 mm.

4. Estilete (opcional) que calza en los tubos endotraqueales.

5. Monitor o detector de dióxido de carbono (CO2).
6. Configuración de succión con catéteres de calibre 10F (para succionar la faringe),
calibre 8F y o bien 5F o 6F (para succionar tubos endotraqueales de variados
tamaños).
7. Rollo de cinta impermeable (de 1/2 o 3/4 pulgadas), o dispositivo de sujeción de
tubo endotraqueal.
8. Tijeras.
9. Vía aérea oral.
10. Aspirador de meconio.
11. Estetoscopio (con cabeza neonatal).
 12. Dispositivo de presión positiva (bolsa o reanimador en T) y sondas para
administración de aire y/u oxígeno suplementario. La bolsa de autoinflado debe
tener un reservorio de oxígeno y todos los dispositivos deben tener un manómetro
de presión.
13. Oxímetro de pulso y sonda neonatal.
14. Vía aérea con máscara laríngea (tamaño 1) con jeringa de 5 ml.

Este equipo debe almacenarse todo junto, en un recipiente claramente etiquetado, ubicado
en un sitio de fácil acceso.
PROCEDIMIENTO DE LA ENTUBACIÓN:

 Comprobar laringoscopio, tubo adecuado y recordar distancia a introducir

 Comprobar estado del paciente
 Aspirar vía aérea
 Aspirar estómago (sobre todo en niños que han comido en las 6 h previas)
 Administrar premedicación: atropina + fentanilo +/- relajante muscular
 Iniciar Ventilación manual con mascarilla cuando el paciente deje de ventilar
adecuadamente Valorar incrementos de FiO2 si no se consigue SpO2 objetivo según
las características del paciente (EG, días de vida, patología de base, HTP, etc)
 Una vez alcanzada estabilidad de FC y SpO2 decir en voz alta y anotar valores en
hoja de registro
 Coger laringoscopio con la mano izquierda
 Introducir pala hasta ver epiglotis
 Bascular pala suavemente hacia arriba 30-45° hasta que el extremo de la pala se
apoye sobre la valécula
 Levantar y avanzar el laringoscopio (desde el mango) hasta visualizar las cuerdas
vocales En algunos pacientes puede ser útil presionar suavemente el cricoides para
mostrar la glotis
 Evitar balancear el mango del laringoscopio hacia atrás pues puede lesionar las
encías y dañar la dentición futura
 Si no se logra una visualización adecuada en 30-40 segundos, retirar el
laringoscopio con cuidado, administrar VPPI y volver a evaluar la posición y el
estado del paciente, la selección del equipo y los factores del operador
 Si la FC es menor de 80 durante 30” o la saturación desciende de 75-80% de forma
mantenida se debe detener la maniobra, ventilar y oxigenar y tras la recuperación
volver a iniciar los pasos previos
 Si el primer operador no es el más experto, tras dos intentos fallidos debe ser el
adjunto responsable el que continúe con el procedimiento
  Cuando tengamos buena visualización de la glotis abierta, introducir el TET con la
mano derecha por la parte derecha de la boca hasta pasar las cuerdas vocales 1-2 cm
o hasta que la marca del tubo quede entre ellas
 Retirar el laringoscopio suavemente (mano izquierda) mientras sujetamos el tubo a
la mandíbula entre dos dedos (mano derecha)
 Retirar el fiador si se ha usado
 Sujetar el tubo y asegurar a la distancia calculada previamente hasta que se pueda
fijar con la mariposa
 Conectar a capnografía para confirmar que estamos en vía aérea. Mientras tanto,
existen datos indirectos de intubación adecuada: auscultación, aumento de FC y
SpO2, movilidad torácica, vaho en el tubo…
 Auscultar para confirmar que es simétrica la ventilación
 Fijar tubo a la mariposa
 Recordamos que el respirador se había programado en IMV para administrar VPPI.
Por tanto, mientras se van dando estos pasos de comprobación y fijación del tubo, el
equipo de apoyo debe cambiar el modo y parámetros del respirador para iniciar la
ventilación invasiva
 Comprobar la situación del TET mediante Rx

COMPLICACIONES DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

La VM puede originar múltiples complicaciones. Las complicaciones agudas más

importantes son: problemas mecánicos (fallos de la fuente de gases o del respirador,
problemas con las tubuladuras), error en la programación del respirador y sus alarmas,
problemas en la vía aérea(desconexión, extubación, mal posición del tubo endotraqueal,
fuga, lesiones en el ala de la nariz, obstrucción del tubo endotraqueal por acodadura o
secreciones, intubación bronquial selectiva, broncospasmo, estridor postex-tubación),
complicaciones pulmonares (lesión inducida por la VM, con volutrauma, barotrauma y
biotrauma), alte-raciones hemodinámicas, infecciones (traqueobronquitis, neumonía, otitis,
sinusitis), problemas de adaptación delpaciente y el respirador y trastornos nutricionales.
Las se-cuelas crónicas más importantes de la VM son la estenosis subglótica, la lesión
pulmonar crónica y las alteraciones psicológicas.
Las complicaciones más frecuentes de la ventilación mecánica invasiva en recién nacidos
son: atelectasia, extubación accidental, displasia broncopulmonar, eventos de hipoxia,

hemorragia intracraneana, neumonía intrahospitalaria y neumotórax.

Cuidados de enfermería durante la intubación endotraqueal

  Asistir al médico, antes y durante el procedimiento. Prepararemos el material y el
equipo, además de los medicamentos indicados para la intubación. Tendremos a
mano el carro de paradas y verificaremos el buen funcionamiento de las tomas de
oxígeno y aire. También comprobaremos el aspirador.
 Comenzaremos colocando al paciente en decúbito supino para alinear el eje de la
boca, faringe, laringe y tráquea, realizaremos una hiperextensión cervical salvo
contraindicación.
 Una vez realizado el lavado de manos y colocados los guantes estériles, abriremos
la boca del paciente de forma manual y aspiraremos por si encontramos secreciones
en la boca o faringe, ventilaremos y pre oxigenaremos.
 Entregaremos al médico el laringoscopio, que lo introducirá en el paciente, dándole
previamente el tubo endotraqueal elegido.
 Una vez colocado, inflaremos el balón del neumotaponamiento y ventilaremos con
ambú. Tras comprobar la ventilación mediante la auscultación de ambos pulmones,
comenzaremos con la ventilación mecánica y fijaremos el tubo.
 Comprobaremos mediante RX de tórax la colocación correcta del tubo y deberemos
vigilar la presión del balón del neumotaponamiento.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA POST INTUBACIÓN

ENDOTRAQUEAL

 Comprobar por turnos la posición del tubo auscultando ambos pulmones.

 Cambiar la fijación y puntos de apoyo del tubo periódicamente para evitar heridas
por fricción.
 Marcar con un rotulador el tubo a nivel de la comisura labial, para controlar su
posición y evitar desplazamientos.
 Aspiraremos secreciones cuando sea necesario.
  Realizaremos higiene bucal con colutorio y de la nariz con suero, además de
hidratar los labios con vaselina.
 Siempre manipularemos el tubo con estricta asepsia, evitando la obstrucción del
TET.
Finalmente dejaremos al paciente de las formas más cómodas y limpias

REFERENCIAS

1. Asenjo CA, Pinto RA. Características anátomo funcional del aparato respiratorio durante
la infancia. Revista Médica Clínica Las Condes. (Internet) 2017;28(1):7-19. [Consulta: 20-
02-21]. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2017.01.002.

2. Eulmesekian P, Minces P. Ferrero MT. Asistencia respiratoria mecánica: generalidades y

modos de ventilación en: Sociedad Argentina de Pediatría. Manual de Emergencias y
Cuidados Críticos en Pediatría. 3° ed. Buenos Aires: SAP; 2020.P.49-67.

3. Ministerio de Salud de la Nación. Atención y Cuidado del Recién Nacido Prematuro:

Cuidados respiratorios. Pautas y lineamientos prácticos/1a ed.- Ciudad Autónoma de
Buenos Aires: Argentina, 2019. [Consulta: 20-02-21]. Disponible
en:https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-09/cuidados-respiratorios-
prematuros.pdf

4. Bonillo Perales A, González-Ripoll Garzón M, Lorente Acosta MJ, Díez-Delgado Rubio

J; Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ventilación en situaciones
especiales. Ventilación mecánica neonatal [Ventilation in special situations. Neonatal
mechanical ventilation]. An Pediatr (Barc). 2003 Oct;59(4):376-84. Spanish. doi:
10.1016/s1695-4033(03)78198-3. PMID: 14649225.