FICHA DE INSCRIPCIÓN
LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN ESTA FICHA TIENE CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA, POR
LO QUE EL POSTULANTE ES RESPONSABLE DE LA VERACIDAD DE LA INFORMACIÓN
PROPORCIONADA.
N° DE CONVOCATORIA CAS N°380-2023-MM
AL QUE POSTULA
PUESTO AL QUE
POSTULA
ASISTENTE ESTADISTICO Y DE ANALISIS DE DATOS
I. DATOS PERSONALES (de acuerdo a lo registrado en su DNI)
APELLIDOS Y NOMBRES ZENTENO CRUCES EDSON YAN CARLOS
N° DOCUMENTO DE IDENTIDAD 75345017 EDAD 27 GÉNERO M
FECHA DE NACIMIENTO
28/12/1995
día/mes/año
LUGAR DE NACIMIENTO
MIRAFLORES
distrito/provincia/departamento
ESTADO SOLTERO N° RUC: 10753450179 NACIONA PERUANA
CIVIL LIDAD
DIRECCIÓN DOMICILIARIA AV.LIMA 2523 URBANIZACION JOSE GALVEZ
DISTRITO/PROVINCIA/
DEPARTAMENTO DE SU VILLA EL SALVADOR
DOMICILIO
TELÉFONO 915226658 Nº DE LICENCIA DE CONDUCIR Q75345017
CELULAR
CORREO zentenoedson25@gmail.com
ELECTRÓNICO
Marque si
corresponde: Con Discapacidad ( ) Ex Fuerzas Armadas ( ) Deportista Calificado ( )
Es persona
Especificar si requiere asistencia durante
el proceso de selección (CONADIS)
II. FORMACIÓN ACADÉMICA (Colocar formación que se alinee al perfil de puesto solicitado en las bases de la
convocatoria)
GRADO
ESTUDIOS NOMBRE DE DATOS DE FECHAS DE
REALIZADOS ESPECIALIDAD INSTITUCIÓN ACADÉMICO ESTUDIOS
EDUCATIVA OBTENIDO
Fecha de
SECUNDARIA
egreso
Fecha de
Técnica básica egreso
(1 a 2 años) Fecha de
Título
Fecha de
Técnica superior egreso
(3 a 4 años) Fecha de
Título
Fecha de
10/08/2018
egreso
Fecha de
INGENIERIA 26/10/2018
UNTELS TITULADO Bachiller
UNIVERSITARIA AMBIENTAL
Fecha de
03/03/22
Título
Fecha de
egreso
MAESTRÍA Fecha de
Título
Fecha de
egreso
DOCTORADO Fecha de
Título
Fecha de
egreso
OTROS (Segunda Fecha de
carrera/ maestría, Bachiller
ect.) Fecha de
Título
SI NO De ser afirmativa la respuesta, indicar a continuación
Colegio profesional en el
COLEGIATURA que está inscrito N° de colegiatura Condición a la fecha
X COLEGIO DE INGENIEROS
DEL PERU 297307 Habilitado Inhabilitado
III. CURSOS Y/O PROGRAMAS DE ESPECIALIZACIÓN (Señale solamente las actividades de capacitación realizadas en
temas afines a las funciones del puesto solicitado)
TIPO DE
CAPACITACIÓN
(Especialización, TEMA N° DE HORAS
N° CENTRO DE ESTUDIOS TOTALES
Diploma, Curso,
Taller, etc)
1 CESAP ALTOS ESTUDIOS DIPLOMADO GESTION ESTRATEGICA DE LOS RRSS 120
SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y
2 CESAP ALTOS ESTUDIOS DIPLOMADO 120
MEDIO AMBIENTE
FORMACION AUDITOR INTERNO EN LA
3 GESTION INTEGRAL HQE PROGRAMA 48
TRINORMA
4 UNI CURSO AUTOCAD-III 20
5
TOTAL 308
IV. EXPERIENCIA (llenar desde el último trabajo o trabajo actual)
*Describa principalmente la experiencia que se ajusta a lo solicitado en las bases en lo relacionado
directamente con el perfil del puesto.
*Para validar la experiencia general, de requerirse perfiles formación técnica o universitaria, se contabilizará
desde el egreso, incluidas las prácticas profesionales y las prácticas preprofesionales no menor de tres
meses o hasta cuando se adquiera la condición de Egresado
*Experiencia específica, se refiere a la experiencia relacionada a la función y/o materia del puesto.
NOMBRE DE LA ENTIDAD O PÚBLICO O PRIVADO DESDE HASTA TIEMPO
EMPRESA (día/ (día/ TOTAL
mes/año) mes/
año
MACCED OIL S.A.C. PRIVADO 03/04/2022 09/04/2023 1 AÑO
PUESTO Y
SUPERVISOR SSOMA
ÁREA
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
Planificación del programa de capacitación ambiental y actividades que desarrollen la conciencia
ambiental de los colaboradores.
Elaboración de Plan de Manejo ambiental estableciendo medidas de control, responsabilidades y
plazos que estas se deben ejecutar en las obras.
Identificación de situaciones de emergencia ambiental y aplicación de las medidas correctivas
necesarias.
HASTA
DESDE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O (día/ TIEMPO
PÚBLICO O PRIVADO (día/
EMPRESA mes/ TOTAL
mes/año)
año
1 AÑO Y 3
FORZE OIL E.I.R.L. PRIVADO 16/03/2020 19/06/2021
MESES
PUESTO Y
PREVENCIONISTA DE RIESGO
ÁREA
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
Supervisión de inspecciones programadas.
Capacitación de trabajo en temas específicos.
HASTA
DESDE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O (día/ TIEMPO
PÚBLICO O PRIVADO (día/
EMPRESA mes/ TOTAL
mes/año)
año
MINEDU PUBLICO 10/2022 10/2022 4 dias
PUESTO Y
Aplicación y Evaluación de Docentes EDA
ÀREA
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
Aplicar instrumentos de evaluación de docente
Cumplir las funciones establecidas por la MINEDU
Manejo de instrumentos de evaluación
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
HASTA
DESDE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O (día/ TIEMPO
PÚBLICO O PRIVADO (día/
EMPRESA mes/ TOTAL
mes/año)
año
ECOSOZCAR SERVICIO 1 AÑO Y 2
PRIVADO 21/01/2019 07/03/2020
GENERALES S.A.C. MESES
PUESTO Y
SUPERVISOR JUNIOR HSE
ÀREA
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
Aplicar instrumentos de evaluación de docente
Cumplir las funciones establecidas por la INEI
Manejo de instrumentos de evaluación
HASTA
DESDE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O (día/ TIEMPO
PÚBLICO O PRIVADO (día/
EMPRESA mes/ TOTAL
mes/año)
año
INEI PUBLICO 10/2018 10/2018 5 días
PUESTO Y Aplicar instrumentos de evaluación de estudiantes (2do de secundaria y 5to de
ÀREA secundaria)
DESCRIPCIÓN DE LAS PRINCIPALES FUNCIONES RELACIONADAS AL PUESTO
Aplicar instrumentos de evaluación de docente
Cumplir las funciones establecidas por la MINEDU
Manejo de instrumentos de evaluación
V. CONOCIMIENTOS (Conocimientos técnicos para el puesto y/o cargo: (De acuerdo a lo indicado en la convocatoria
o perfil. No requieren documentación sustentatorio.)
IDIOMAS (MARQUE CON UNA "X" EL NIVEL OFIMÁTICA (MARQUE CON UNA "X" EL NIVEL
ALCANZADO ALCANZADO)
NIVEL IDIOMA NIVEL ALCANZADO
OFIMÁTICA
ALCANZADO INGLÉS QUECHUA OTRO BÁSICO INTERMEDIO AVANZADO
X X X
BÁSICO Ms. Word
X
INTERMEDIO Ms. Excel
X
AVANZADO Ms. Power Point
(Otro) X
INDIQUE QUE OTROS
CONOCIMIENTOS O
REQUISITOS ADICIONALES
AFINES AL PUESTO POSEE:
CUENTO CON LOS CONOCIMIENTOS TÉCNICOS PARA EL PUESTO SI NO
Y/O CARGO INDICADOS EN EL PERFIL O LA CONVOCATORIA
(seleccione SI o NO) X
Declaro haber revisado las bases de la convocatoria que se encuentra en el portal institucional y acepto las condiciones de postulación, cumpliendo con todos los
requisitos solicitados y contando con disponibilidad Inmediata. Además, DECLARO no encontrarme incurso en las prohibiciones e incompatibilidades establecidas en
la Ley N° 31564, asimismo que la información proporcionada es veraz, en caso sea necesario, autorizo su investigación. De encontrarse información falsa o
adulterada acepto expresamente que la entidad proceda a mi retiro automático, sea del proceso de selección o de la entidad si se produjo vinculación, sin perjuicio
de aplicarse las sanciones legales que correspondan.
FECHA DE PRESENTACIÓN:
FIRMA DEL/LA POSTULANTE
ANEXO N°01
DECLARACIÓN JURADAS AL POSTULAR
Yo, ZENTENO CRUCES EDSON YAN CARLOS ______________, identificado(a)
con D.N.I. N° 75345017___, postulante en la Convocatoria CAS N°380-2023-MM ___;
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
No tener condena por delito doloso, con sentencia firme.
No tener inhabilitación administrativa ni judicial vigente con el Estado.
No tener impedimento para ser trabajador/a, expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
No tener inhabilitados mis derechos civiles y laborales, ni contar con inhabilitación del
colegio profesional.
No estar inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles por Delitos Dolosos
(REDERECI) ni en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM)
No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en
el Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido (RNSDD).
No encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles
(RNSSC).
No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación
de servicios, asesoría o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del
Estado, salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por
participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales
administrativos o en otros órganos colegiados.
Que la documentación que presento en la etapa de evaluación curricular es copia fiel de la
original, la misma que obra en mi poder.
Que la formación académica que acredito para la etapa de evaluación curricular es
fidedigna, para lo cual me someto a la fiscalización posterior aleatoria que se pueda realizar
en las instituciones académicas donde he cursado estudios.
Que la experiencia laboral que acredito para la etapa de evaluación curricular es fidedigna,
para lo cual me someto a la fiscalización posterior aleatoria que se pueda realizar en los
centros laborales donde me he desempeñado anteriormente.
Que carezco de antecedentes Judiciales, Penales y Policiales.
Asimismo, autorizo a la entidad a realizar las investigaciones correspondientes para constatar la
veracidad de esta información y en caso de no ser veraz o correcta la información o presentar
inconsistencias, proceder a desvincularme del proceso de selección, de considerarlo pertinente.
Ciudad de LIMA , __13__ de __JULIO___________del 2023
Firma
Nombres y apellidos:
ANEXO N° 02
DECLARACIÓN JURADA DE PARENTESCO
Yo ZENTENO CRUCES EDSON YAN CARLOS_ , identificado(a) con DNI ______75345017______,
postulante de la Convocatoria CAS N°380-2023-MM ____,
DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:
NO, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
X afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho, concubino o
progenitor de mi hijo, con servidores, funcionarios o directivos de la
Municipalidad de Miraflores.
SÍ, tengo parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho, concubino o
progenitor de mi hijo, con servidores, funcionarios o directivos de la
Municipalidad de Miraflores.
En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:
El nombre de la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad, conyugal,
de convivencia o unión de hecho, concubino o
progenitor de mi hijo, en la entidad.
Cargo que ocupa la persona con la que es
pariente o tiene vínculo de afinidad, conyugal,
de convivencia o unión de hecho, concubino o
progenitor de mi hijo en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el
cuarto grado de consanguinidad, segundo de
afinidad, o si es cónyuge, conviviente o unión
de hecho, concubino o progenitor de mi hijo.
Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.
Ciudad de LIMA , 13__ de __JULIO____del 2023.
Firma
Nombres y apellidos:
