El mediatino es una región anatómica compleja que se extiende desde la entrada torácica por
arriba hasta el diafragma por debajo y desde las paredes posteriores del esternón y los cartílagos
costales por delante hasta los cuerpos vertebrales torácicos por detrás. Está bordeado
lateralmente a cada lado por la pleura mediastínica.
Es la parte central del tórax y las principales estructuras ubicadas o que lo atraviesan incluyen la
tráquea y los bronquios principales, el corazón y los grandes vasos, el esófago, el timo y segmentos
importantes del sistema linfático.
Aunque a lo largo de los años se han defendido numerosas divisiones arbitrarias, la mayoría de los
libros de texto quirúrgicos se adhieren a la clasificación clásica de Gray de 4 compartimentos,
incluso si los más útiles para los cirujanos torácicos son probablemente el modelo de 3
compartimentos y la clasificación de 3 zonas de Shields.
COMPARTIMIENTOS DEL MEDIASTINO
Esquema de cuatro compartimentos
La descripción más clásica y probablemente más antigua de los compartimentos mediastínicos es
la sugerida en el libro de texto de anatomía de Gray en el que el mediastino se divide en 4
subdivisiones: superior, anterior, medio y posterior
En ese esquema, el mediastino superior se origina en la entrada torácica y se extiende
inferiormente hasta un plano horizontal establecido por una línea virtual trazada entre la unión
esterno-manubrial (ángulo de Louis) en la parte anterior e inferior de la cuarta vértebra torácica.
(T4) en la parte trasera.
Este compartimento contiene todas las estructuras que atraviesan la entrada torácica, incluida la
aorta y sus ramas principales, la tráquea intratorácica, el tercio superior del esófago torácico, la
mitad superior de la vena cava superior y los polos superiores del timo.
El mediastino anterior (anteroinferior), que es el más pequeño de este esquema de 4
compartimentos, se encuentra entre el cuerpo del esternón en la parte frontal y el pericardio
anterior en la parte posterior.
Contiene tejido conectivo laxo, grasa mediastínica y el cuerpo del timo, que es prominente durante
la infancia pero se atrofia en el adulto.
El mediastino medio está limitado anterior y posteriormente por el pericardio y contiene el
pericardio mismo, las estructuras cardiovasculares intrapericárdicas, la carina y los bronquios
principales, e importantes ganglios linfáticos y troncos linfáticos colectores ubicados en la carina y
alrededor de ella.
El mediastino posterior se extiende desde las superficies dorsales del pericardio, la bifurcación
traqueal y los principales vasos sanguíneos pulmonares hasta la superficie ventral de las ocho
vértebras torácicas inferiores.
Contiene el esófago, la aorta torácica descendente, la vena ácigos, el conducto torácico y las
cadenas simpáticas.
A, Por convención anatómica , el mediastino se divide en compartimentos anterior (A), medio (M)
y posterior (P), como se describe en esta radiografía Lateral de tórax.
B, Se desarrolló otro método para facilitar la construcción de un diagnóstico diferencial preciso
para las masas mediastínicas detectadas en la radiografía de tórax. Utilizando este Método
radiológico , el compartimento mediastínico anterior (A) se define como los tejidos que residen por
delante de una línea trazada a lo largo de la cara anterior de la tráquea y extendida a lo Largo del
margen cardíaco posterior, desde la entrada torácica hasta el diafragma. El compartimento
mediastínico posterior (P) se define como estructuras que residen detrás de una línea trazada 1 cm
por detrás de una línea trazada a lo largo de los márgenes anteriores de las vértebras torácicas; el
compartimento mediastínico medio (M) está formado por los tejidos que residen entre estas Dos
líneas.
Modelo de tres compartimentos: divide el mediastino en 3 compartimentos: anterior (antero-
superior), medio y posterior.
Las anomalías mediastínicas pueden manifestarse como una masa asintomática
identificada en la radiografía de tórax de detección o con síntomas significativos, que
incluyen hipoxia, hinchazón facial y dificultad respiratoria aguda. Los síntomas están
relacionados con la afectación de estructuras mediastínicas específicas. Las imágenes
torácicas con TC y RM con contraste desempeñan un papel fundamental en la
caracterización de las masas mediastínicas. Es posible que se necesite citología por
aspiración con aguja fina, biopsia central o biopsia quirúrgica para realizar el diagnóstico y
determinar el tratamiento óptimo. Las masas mediastínicas difieren entre adultos y
niños. Las masas mediastínicas más comunes ( cuadro 58.6 ) en adultos son timomas y
quistes tímicos, tumores neurogénicos, otros quistes, tumores de células germinales y
linfomas. En los niños, las patologías más comunes son los tumores neurogénicos, los
tumores de células germinales, los quistes primarios y los linfomas. Los quistes y timomas
pericárdicos son poco comunes en los niños. Las neoplasias mediastínicas malignas
representan del 25% al 50% de las masas mediastínicas en adultos. Los más comunes son
linfomas, timomas, tumores de células germinales, carcinomas primarios y tumores
neurogénicos.
El compartimento anterosuperior del mediastino limita ventralmente con la superficie
inferior del esternón, dorsalmente con el pericardio y lateralmente con la pleura visceral
Entre los adultos mayores de 40 años, los timomas son la neoplasia más frecuente del
mediastino anterior y la segunda patología más común es el bocio retroesternal. Otras
patologías son linfomas, seminomas, tumores de células germinales no seminomas y
teratomas.
Entre las edades de 10 y 40 años, los linfomas y teratomas en mujeres y los linfomas,
seminomas, tumores de células germinales no seminomas y teratomas en hombres son las
neoplasias del mediastino anterior que ocurren con mayor frecuencia.
En niños menores de 10 años, los linfomas y teratomas son las neoplasias más frecuentes
del mediastino anterior. En este grupo de edad también se encuentran patologías tímicas
benignas, como quistes tímicos o hiperplasia.
El compartimento medio (o visceral) se extiende desde (y contiene) las estructuras de la
entrada torácica (superior), el pericardio anteriormente, hasta la superficie anterior de las
vértebras posteriormente.
Los linfomas pueden ocurrir en el mediastino medio. Los tumores del corazón y los
grandes vasos, así como los tumores de la tráquea, los bronquios principales y el esófago,
pueden considerarse tumores del compartimento medio. Aquí también se producen
enfermedades benignas, como los quistes pericárdicos y los quistes broncogénicos. Las
masas vasculares y el agrandamiento pueden representar patologías aórticas como
aneurisma, absceso o disección aórtica.
Compartimento del surco posterior o paravertebral
El compartimento posterior está limitado anteriormente por el compartimento
medio y lateralmente por el ángulo costofrénico.
Los tumores neurogénicos suelen ser los tumores primarios más comunes del
mediastino y aproximadamente el 25% de estos tumores son malignos. Estos
tumores se encuentran dentro del surco paravertebral y pueden erosionar la
vértebra o costilla adyacente. Los schwannomas y los neurilemomas son los
tumores neurogénicos más comunes.
Los neurofibromas surgen de la vaina y las fibras nerviosas y ocurren en pacientes
de mediana edad.
En los niños, el ganglioneuroma es el tumor neurogénico más común.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico.
Aproximadamente un tercio de los pacientes adultos pueden desarrollar síntomas
debido a una masa mediastínica. Los síntomas incluyen dolor de pecho, disnea y
tos. Los síntomas pueden variar ampliamente y estar relacionados con el tamaño
(fatiga, pérdida de peso), la ubicación, el grado de compresión o invasión de las
estructuras mediastínicas (síndrome de la vena cava superior) y la producción de
hormonas, marcadores u otros materiales bioquímicos (p. ej., miastenia gravis,
fatiga, sudores nocturnos). Los tumores mediastínicos más grandes tienen más
probabilidades de producir síntomas. Las lesiones benignas suelen ser
asintomáticas. El síndrome de la vena cava superior (obstrucción de la vena cava
superior con hinchazón de la cabeza, el cuello y las extremidades superiores), tos,
ronquera (por afectación del nervio laríngeo recurrente), disnea por el volumen del
tumor o parálisis del nervio frénico y disfagia ocurren con compresión o invasión.
de estructuras mediastínicas.
Evaluación y Diagnóstico por Imágenes
El diagnóstico por imágenes suele incluir una radiografía de tórax simple tomada
en dos planos (posteroanterior y lateral izquierdo), que proporciona información
básica sobre la ubicación de la masa dentro del mediastino.
MASA MEDIASTINAL
Las masas mediastínicas se consideran primarias, es decir, que surgen únicamente de estructuras
dentro del mediastino, o secundarias, generalmente como enfermedad metastásica de una
neoplasia maligna intratorácica o extratorácica. La clasificación clínica más práctica de las masas
mediastínicas primarias agrupa las lesiones que se encuentran característicamente en los
compartimentos mediastínicos anterior, medio o posterior.
LESIONES DEL MEDIASTINO ANTERIOR
Neoplasias tímicas
Los pacientes con timomas tienen tasas de supervivencia a 5 años de aproximadamente el 90%.
Sin embargo, las tasas de supervivencia a 5 años para los carcinomas tímicos son
aproximadamente del 55%.
Los timomas suelen aparecer en adultos de 40 a 70 años; son raros en niños y adolescentes.Se
desconoce la etiología de los timomas.sin diferencias entre sexos.Lo más habitual es la
diseminación a la pleura, el pericardio o los elementos diafragmáticos.
El timoma es la neoplasia más común que surge en el mediastino anterior. Aunque la mayoría de
los timomas no son biológicamente agresivos, aproximadamente un tercio de los timomas
encontrados ya han invadido sus cápsulas. Se consideran tumores malignos con distintos
grados de agresividad. Los principales subtipos histológicos son los timomas A, AB y B1-
B3, siendo el tipo A el subtipo más indolente y el tipo B3 el más agresivo.
Clínicamente, la mayoría de los pacientes con timoma son asintomáticos, mientras que un tercio
de los pacientes presentarán dolor torácico inespecífico, tos o disnea debido a los efectos locales
del tumor. Los timomas se asocian con numerosos síndromes sistémicos como es la miastenia
gravis, aplasia pura de glóbulos rojos, miocarditis e hipogammaglobulinemia ( Sd de Good). Los
síntomas que sugieren miastenia gravis incluyen párpados caídos, visión doble, babeo, dificultad
para subir escaleras, ronquera y/o disnea.
Las pruebas recomendadas para evaluar masas mediastínicas incluyen TC de tórax con
contraste y estudios de química sanguínea (verEvaluación inicialen el algoritmo).15,27-35En la
TC, un timoma suele ser una masa redonda u ovalada bien definida en el timo sin
agrandamiento de los ganglios linfáticos.Debe evitarse la biopsia quirúrgica si la sospecha
radiológica es clara, en particular mediante un abordaje trans-
pleural (riesgo de implantación).
Aunque existen varios sistemas de estadificación, el sistema de estadificación de Masaoka-Koga
ha sido el sistema más ampliamente aceptado para el tratamiento y la determinación del
pronóstico tanto para los timomas como para los carcinomas tímicos
La base del tratamiento para los timomas es la resección quirúrgica, que proporciona la mejor
posibilidad de un pronóstico óptimo.
Tratamiento
Es fundamental determinar si la masa se puede resecar quirúrgicamente.
Siempre que sea posible, se recomienda la timectomía total y la escisión quirúrgica completa del
tumor para la mayoría de los tumores resecables.
Durante la timectomía, se deben examinar las superficies pleurales en busca de metástasis.
Para lograr una resección macroscópica completa, en algunos pacientes puede ser apropiada la
extirpación de las metástasis pleurales.
Se recomienda la biopsia con aguja gruesa para masas tímicas localmente avanzadas e
irresecables. Se puede considerar la biopsia abierta si la biopsia central no es factible ni se debe
realizar un abordaje diagnóstico y transpleural
