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Solicitud para Tarjeta de Salud (1) - 230630 - 134948

Este documento es una solicitud para una tarjeta de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. Solicita los datos personales del solicitante y la documentación obligatoria adjunta, que incluye resultados de laboratorio de orina, heces, VDRL y hepatitis A, fotocopia del documento de identificación y una fotografía del solicitante. Una vez recibida la solicitud y documentación, se entregará la tarjeta de salud.

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Alondy Elias Barrera
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Este documento es una solicitud para una tarjeta de salud del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social de Guatemala. Solicita los datos personales del solicitante y la documentación obligatoria adjunta, que incluye resultados de laboratorio de orina, heces, VDRL y hepatitis A, fotocopia del documento de identificación y una fotografía del solicitante. Una vez recibida la solicitud y documentación, se entregará la tarjeta de salud.

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MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

DIRECCIÓN DE ÁREA DE SALUD GUATEMALA NOR


OCCIDENTE
UNIDAD DE SANEAMIENTO AMBIENTAL

SOLICITUD PARA TARJETA DE SALUD

DIRECCION DE ÁREA DE SALUD

COORDINACIÓN DE DISTRITO MUNICIPAL DE SALUD

1. DATOS DEL SOLICITANTE:


NOMBRE:

CUI/DPI:

DIRECCIÓN:

CORREO ELECTRÓNICO:

TELÉFONO:

2. DOCUMENTACIÓN OBLIGATORIA ADJUNTA:

1). Resultado de laboratorio de los exámenes practicados: ORINA, HECES, VDRL, Y HEPATITIS “A”.
2). Fotocopia de documento personal de identificación del interesado (DPI O PASAPORTE).
3). Fotografía del interesado (3.6cm de alto por 3.3 de ancho) en papel fotográfico.

Recibido: ______________________________________________ _____________________________________________


Nombre Firma y sello

Fecha:

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