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COMUNICACIÓN PREVIA
DE INICIO Y EJERCICIO
O MODIFICACIÓN DE MOD ‐ ACT3
ACTIVIDAD COMERCIAL SELLO DE REGISTRO
Supuestos incluidos en la Ley 
12/2012, de 26 de Diciembre

Avenida Canarias, 6 ‐ 38410, Los Realejos. Santa Cruz de Tenerife, España. Teléfono:(En el municipio) 010, (Desde fuera del municipio) 922 346 234. Fax: 922 355 490. alcaldia@losrealejo.es www. l o s r e a l e j o s . e s

DATOS DEL/LA INTERESADO/A
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:
Domicilio Nº Esc Piso Puerta:
Código Postal Población Provincia
Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

DATOS DEL/LA REPRESENTANTE
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:
Domicilio Nº Esc Piso Puerta:
Código Postal Población Provincia
Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

DATOS A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:
Domicilio Nº Esc Piso Puerta:
Código Postal Población Provincia
Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

DATOS DE LA ACTIVIDAD
Nombre de la actividad
Tipo de actividad
Referencia catastral del local
Dirección Nº Esc Piso Puerta
Código Postal Población Provincia
Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

OCUPACIÓN DEL DOMINIO PÚBLICO POR OBRAS. Rellenar solo cuando proceda

Andamios Vallas Grúas Contenedores, material,..

Dirección: del Nº al Nº

Ocupación de ACERA Largo m Ancho m Tiempo de ocupación : días

Ocupación de CALZADA Largo m Ancho m Tiempo de ocupación : días

LETREROS/PUBLICIDAD. Rellenar solo cuando proceda

Normativa de aplicación: Ordenanza de la Actividad Publicitaria del Valle de La Orotava.

DIMENSIONES Largo m Ancho m Dispone de iluminación Si No

Fotocopia del D.N.I., N.I.F. o documento válido en derecho del solicitante.

En caso de representante, documento acreditativo de la representación que ostenta firmada por el solicitante. 

En el caso de que el solicitante sea una sociedad, deberá aportar fotocopia de los poderes de representación de quien firma la
instancia. 
Documentación a aportar:

Copia del último recibo del I.B.I.

Informe de compatibilidad urbanística favorable o copia de la solicitud del mismo, de no haber sido expedido aquél dentro
del plazo exigido (un mes).

Impuesto de actividades económicas (modelo 036) o Declaración simplificada (modelo 037)

Plano de situación del inmueble conforme al planeamiento vigente, firmado por el interesado.

Planos acotados de: distribución del local y de fachada con ubicación de huecos y publicidad

Certificado técnico firmado por técnico competente y colegiado. (ANEXO 1) (aportar certificado de colegiación)

Copia de la escritura de propiedad del local o del contrato de arrendamiento del mismo.

Acreditación de la situación de legalidad del inmueble donde se pretende desarrollar la actividad

Copia de la Licencia de Primera Ocupación.

Escritura del inmueble cuyo registro tenga una antigüedad mínima de cuatro años + certificado de seguridad
estructural (ANEXO 2)

Certificado municipal de prescripción de infracción urbanística + certificado de seguridad estructural ( ANEXO 2)

Declaración responsable de estar en posesión de los siguientes documentos: Boletín de instalación eléctrica, Certificado de
mantenimiento de extintores y Proyecto de Instalación.

Declaración responsable del interesado acreditando que el local dispone de: ventilación exterior, servicios sanitarios,
extintores, señalización y luces de emergencia, puertas de acceso y salida.

Si se realizan obras, aportar autoliquidación del Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras (ICIO).

Fotografías de: fachada del local , interior del local y montaje de publicidad prevista en fachada.

COMUNICACIÓN
Se solicita se tenga por presentada esta comunicación y tome razón de la actividad a instalar y desarrollar, de conformidad con los datos
expresados y con lo previsto en el Título Primero y en el Anexo de la Ley 12/2012, de 26 de diciembre, de Medidas Urgentes de Liberalización
del Comercio y de Determinados Servicios, autorizando a la comprobación y verificación de la documentación por el personal de la Gerencia
Municipal de Urbanismo del Excmo. Ayuntamiento de Los Realejos, así como a la entrada al inmueble, a los efectos oportunos.

Asimismo, el titular de la actividad declara bajo su responsabilidad que ésta cumple con los requisitos establecidos en la normativa vigente,
que dispone de la documentación que así lo acredita y que se compromete a mantener su cumplimiento durante la vigencia de la actividad.

Y para que así conste, a los efectos de iniciar el desarrrollo de la actividad identificada más arriba, la persona declarante expide, bajo su
responsabilidad, la presente declaración en calidad de:

Interesado Representante

En a de de

Firma del solicitante

SR. PRESIDENTE DE LA GERENCIA MUNICIPAL DE URBANISMO
Conforme a lo previsto en la Ley Orgánica 15/99, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal ponemos en su conocimiento que los datos extraídos de este documento
serán destinados única y exclusivamente para la finalidad objeto de la misma formando parte de un fichero informático cuyo responsable es la Gerencia Municipal de Urbanismo (CIF:
P8803101H, Avda. de Canarias, 6 – 38410 Los Realejos – Santa Cruz de Tenerife) a quien podrá dirigirse para hacer uso de los derechos que le confiere la mencionada Ley Orgánica.
NOTIFICACIÓN DE REQUERIMIENTO ‐ A RELLENAR POR LA ADMINISTRACIÓN ‐
En relación con su solicitud, y por ser preceptivo para su tramitación, se le notifica que, en el plazo de DIEZ DÍAS previsto en el artículo 71.1 de
la Ley 30/92 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, modificada por la Ley 4/1999, de
13 de enero, deberá aportar la siguiente documentación señalada y no presentada.

Ha de tener en cuenta que en caso de no aportar la documentación requerida, se podrá considerar que ha desistido de su petición, previa
resolución dictada en los términos previstos en el artículo 42 de la citada Ley.

Identificación del solicitante:

Fotocopia del D.N.I., N.I.F. o documento válido en derecho del solicitante.

En caso de representante, documento acreditativo de la representación que ostenta firmada por el solicitante. 

En el caso de que el solicitante sea una sociedad, deberá aportar fotocopia de los poderes de representación de quien firma la
instancia. 
Documentación a aportar:

Copia del último recibo del IBI.

Informe de compatibilidad urbanística favorable o copia de la solicitud del mismo, de no haber sido expedido aquél dentro
del plazo exigido (un mes).

Impuesto de actividades económicas (modelo 036) o Declaración simplificada (modelo 037)

Plano de situación del inmueble conforme al planeamiento vigente, firmado por el interesado.

Planos acotados de: distribución del local y de fachada con ubicación de huecos y publicidad

Certificado técnico firmado por técnico competente y colegiado. (ANEXO 1) (aportar certificado de colegiación)

Copia de la escritura de propiedad del local o del contrato de arrendamiento del mismo.

Acreditación de la situación de legalidad del inmueble donde se pretende desarrollar la actividad

Copia de la Licencia de Primera Ocupación.

Escritura del inmueble cuyo registro tenga una antigüedad mínima de cuatro años + certificado de seguridad
estructural (ANEXO 2)

Certificado municipal de prescripción de infracción urbanística + certificado de seguridad estructural ( ANEXO 2)

Declaración responsable de estar en posesión de los siguientes documentos: Boletín de instalación eléctrica, Certificado de
mantenimiento de extintores y Proyecto de Instalación.

Declaración responsable del interesado acreditando que el local dispone de: ventilación exterior, servicios sanitarios,
extintores, señalización y luces de emergencia, puertas de acceso y salida.

Si se realizan obras, aportar autoliquidación del Impuesto sobre Construcciones, Instalaciones y Obras (ICIO).

Fotografías de: fachada , interior del local y montaje de publicidad prevista en fachada.

DATOS DEL RECEPTOR
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:

Domicilio Nº Esc Piso Puerta:

Código Postal Población Provincia

Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

Interesado Representante

En a de de

Firma del receptor Firma del funcionario
 ANEXO 1
CERTIFICADO TÉCNICO NORMALIZADO PARA LA APERTURA DE
ACTIVIDADES INOCUAS
IDENTIFICACIÓN DEL TÉCNICO:
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:
Colegio Profesional
Titulación: Número de Colegiado:
Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR DE LA ACTIVIDAD
Nombre o razón social D.N.I. / C.I.F.:

Domicilio Nº Esc Piso Puerta:

Código Postal Población Provincia

Teléfono Fax Móvil Correo electrónico

DATOS DEL LOCAL
Dirección Nº Esc Piso Puerta
Código Postal Población Provincia
Referencia catastral del local

DATOS DE LA ACTIVIDAD
Nombre de la actividad
Tipo de actividad

DOCUMENTACIÓN QUE SE ADJUNTA

Plano de situación a escala mínima 1:1000 en el que se indique con claridad la ubicación exacta del local con referencia a vías y su
entorno.

Plano de emplazamiento del local dentro del inmueble en el que se encuentra.

Plano de distribución y sección del local, a escala mínima 1:50, en el que se indique la superficie útil y uso de cada dependencia y
la altura libre del local, entreplanta o altillo.

Plano de planta del local a escala a escala mínima 1:50 o 1:100 en el que se indiquen todas las instalaciones (alumbrado, fuerza,
alumbrado de emergencia, señalización, ventilación, aire acondicionado, etc.)

Plano de planta del local a escala a escala mínima 1:50 o 1:100 en el que se refleje el cumplimiento del Documento Básico de
Seguridad en caso de incendio y del Documento Básico de Seguridad de Utilización del Código Técnico de la Edificación, con
indicación de:

              … Medios de protección contra incendios y seguridad instalados, 
              … Zonas y sistemas de almacenaje, 
              … Sectorización y recorridos/vías de evacuación, 
              … Salidas de emergencia, Alumbrado de emergencia
              … Ubicación de extintores,..

Fotografías del interior y del exterior del local.
CERTIFICA:

El técnico redactor CERTIFICA que, bajo su criterio y responsabilidad, la actividad mencionada para el local indicado,
y a ejercer por la persona interesada, se ajusta a los mínimos establecidos en la normativa de aplicación para su
normal desarrollo.

Este certificado se apoya en los diferentes planos, esquemas, detalles gráficos y fotografías que se adjuntan al
mismo, así como por las siguientes consideraciones:

A ‐ DATOS CONSTRUCTIVOS

Superficie construida del local (m²):
Superficie útil del local (m²):
Superficie área de atención al público (m²):
Superficie de Oficina/s (m²):
Superficie Almacén (m²)
Superficie Aseos (m²):

Otras Superficies (m²) (indicar):

Altura libre de piso‐techo en zonas de atención al público (m):
Altura libre de piso a techo en el resto de dependencias

B ‐ DOTACIÓN DE ASEOS

Número de aseos:
Inodoros:
Número de piezas sanitarias: Lavabos:
Urinarios:
Si:
Duplicados para hombres/mujeres:
No:
Si:
Compartimentado el inodoro respecto del lavabo:
No:
Natural:
Ventilación
Forzada:
Paredes alicatadas hasta una altura de (m):
El suelo es de pavimento impermeable

C ‐ VENTILACIÓN

Si
 Aire acondicionado
No

Ventilación de los recintos (justificar)

No hay unidades exteriores sobresaliendo de la fachada:
No produce goteos sobre la vía pública:
Altura de la instalación sobre el espacio público (m):
Distancia ente la salida de aire y hueco colindante más próximo (m):
D ‐ ACCESIBILIDAD

Si
Es de obligado cumplimiento es este tipo de establecimiento:
No
Ancho (m):
Altura (m):
Ancho de paso en puertas (m):
Diámetro giro de cambio de dirección (m):
Diámetro giro de cambio de sentido (m):
Itinerario: Longitud rampa (m):
Ancho rampa (m):
Ancho de rellano al inicio y final de rampa (m):
Pendiente rampa (%):
Pasamanos:
No existen escalones:
Ancho de paso en puertas (m):
Corredera
Apertura de puerta:
Hacia el exterior
Diámetro giro de cambio de dirección (m):
Aseos:
Espacio de aproximación (m):
Fondo de lavabo (m):
Altura de lavabo (m):
Lavabo sin pedestal:

E ‐ SEGURIDAD

Aforo (personas):
Recorrido máximo de evacuación (m):
Ancho de paso en puertas (m):
Si
Puerta permanentemente abierta:
Salida del local: No
Si
Apertura en el sentido de la evacuación:
No
Carga de fuego de almacenajes (Mcal/m2):
R:
Elementos estructurales y cerramientos fijos y ciegos son:
EI:
El suelo es de pavimento adecuado para la actividad que se va a ejercer:
Otros aspectos a tener en cuenta (definir):

F ‐ MEDIOS CONTRA INCENDIO

Eficacia mínima 21A/113B: Cantidad:
Eficacia mínima 34B: Cantidad:
Extintores portátiles:
Señal indicativa visible desde cualquier punto del local:
Recorrido horizontal máximo hasta extintor (m):

Nombre de la empresa, convenientemente autorizada, con la que se ha 
realizado el Contrato de Mantenimiento de todos los extintores:

Vigencia contrato mantenimiento hasta (dd‐mm‐aaaa):
G ‐ INSTALACIONES DE FONTANERÍA Y SANEAMIENTO

Cuenta con suministro de agua potable por empresa autorizada:
Si
El saneamiento se acopla a la red general de alcantarillado:
No
Otros aspectos a tener en cuenta (definir):

H ‐ INSTALACIONES ELÉCTRICA

Potencia eléctrica total instalada (kW):
Potencia eléctrica total contratada (kW):
Posee iluminación adecuada para la actividad a ejercer:
Si
Las instalaciones eléctricas se ejecutan conforme ITC‐BT‐28 :
No

I ‐ ALUMBRADO DE EMERGENCIA Y SEÑALIZACIÓN

Posee grupos autónomos de señalización y emergencia en emplazamientos y con características adecuadas 
para cumplir el REBT y CTE:

Si
En la salida:
No
Si
Junto al cuadro general de protección
No
Si
Aseos
No

Almacén (obligatorio en superficies superiores a 40 m² o existencia de  Si
equipos, máquinas o cuadros eléctricos) No
Si
Oficina (obligatorio superficies superiores a 10 metros cuadrados)
No

J ‐ OTRAS CONSIDERACIONES

La actividad que se va a desarrollar requiere de obras previas  Si
en el local para su adecuación: No
Si
Se va a instalar rótulos/s y/o toldo/s en el local:
No
Otros aspectos técnicos a considerar (explicar):
CONCLUSIÓN

El local, y sus instalaciones, CUMPLE con la normativa específica que le es de aplicación para el ejercicio de la
actividad y en particular con:

1. Plan General de Ordenación de Los Realejos.

2. Código Técnico de la Edificación y sus Documentos Básicos que le son de aplicación (R.D. 314/2006,
de 17 de marzo y modificaciones posteriores).

3. Disposiciones mínimas de seguridad y salud en los lugares de trabajo (R.D. 486/1997, 14 de abril).

4. Disposiciones mínimas en materia de señalización de seguridad y salud en el trabajo (R.D. 85/1997,

5. Disposiciones mínimas para la protección de la salud y seguridad de los trabajadores frente al riesgo
eléctrico (R.D. 614/2001, de 8 de junio).

6. Reglamento Electrotécnico de Baja Tensión e Instrucciones Técnicas Complementarias (R.D.

7. Accesibilidad y Supresión de Barreras Físicas y de la Comunicación (Decreto 227/1997, de 18 de

8. Reglamento de instalaciones de protección contra incendios (R.D. 1942/1993, de 5 de noviembre).

9. Ordenanza municipal de protección del medio ambiente contra la emisión de ruidos y vibraciones.
B.O.C. Nº 57 de 30 de Abril de 2012.

Y para que así conste y a los efectos solicitados por la persona interesada, se redacta el presente Certificado
Técnico.

En a de de

Fdo. EL TÉCNICO

Nombre o razón social
Colegio Profesional
Titulación
Número de Colegiado:
 ANEXO 2
CONTENIDO MÍNIMO DEL CERTIFICADO TÉCNICO QUE ACREDITE LA SEGURIDAD ESTRUCTURAL

De conformidad con lo dispuesto en el artículo 5 del Decreto 53/2012, de 7 de junio, por el que se regulan los requisitos y el procedimiento
aplicable al régimen de el CERTIFICADO TÉCNICO QUE ACREDITE LA SEGURIDAD ESTRUCTURAL del inmueble (exigible para comunicación
previa en materia de actividades clasificadas, el caso de edificaciones preexistentes no adaptadas a la legalidad vigente), deberá contener la
siguiente documentación:

PLANOS:

• Plano de situación y emplazamiento referido al planeamiento en vigor.
• Plano de plantas de arquitectura, con escala mínima 1: 100, con distribución interior.
• Plano de plantas acotadas.
• Alzados y secciones.
• Esquema de la estructura y cimentación del edificio, en relación con el local.

MEMORIA:

• Descripción del local donde se desarrolla la actividad, indicando superficies útiles y construidas.
• Cumplimiento de las condiciones de seguridad estructural, según el CTE. Si no existiese soporte documental adecuado, se
podrían realizar pruebas de carga y/o ensayos obtener datos suficientes en base a los cuales pueda certificarse la
resistencia de la estructura.

• Cumplimiento del DB‐SU del CTE, relativo a la seguridad de utilización de las personas en el desarrollo normal de la
actividad.

• Cumplimiento del DB‐SI del CTE, relativo a la seguridad contra incendios de la actividad, haciendo especial hincapié en la
protección, detección y señalización.

• Estimación de la antigüedad de la edificación.
• Informe y Certificado de Seguridad Estructural.