Lesiones endo-periodontales

Clasificación antigua

A- Las patología pulpar puede afectar secundariamente al periodonto

B- Las patología periodontales puede afectar secundariamente al tejido pulpar
C- Mixtas: la patología pulpar afecta al periodonto y el periodonto puede afectar secundariamente al tejido
pulpar

Clasificación nueva
En el 2018- Journal of Clinical Periodontology

Nuevo sistema de clasificación simplificándola en ESTADIOS Y GRADOS

El gran vínculo entre estos dos tejidos está en su origen embriológico. En la 7ma semana de vida intrauterina en el
estadio de brote o yema, donde el tejido ectodérmico desarrolla esta proliferación y por “proliferación “de sus
células avanzamos hacia un estadio de casquete, luego campana inicial y el más evolucionado que es la campana
avanzada.

El esmalte es el único tejido que deriva del ectodermo.

El tejido pupar y periodontal deriva del tejido ectomesenquimatico

La papila que deriva de un tejido ectomesenquimatico formara el tejido pulpar

El saco dental de origen ectomesenquimatico formara el periodonto de inserción y de protección.

Otra manera de conectarse que tienen estaos tejidos tiene q ver con la anatomía dentaria.
Intercomunicación entre tejido pulpar y periodontal
 Delta apical y forámenes apicales
 Conductos lateral: que van del tejido pulpar al periodontal y viceversa

Túbulos dentinarios : que discurren en todo el espesor de la dentina Otras formas no tan frecuentes son :

 Surcos palatogingivales : muy frecuentes en el incisivo lateral superior

  Ligamento periodontal y hueso alveolar
 Vías linfáticas: hay vasos en el ligamento periodontal que llevan el torrente sanguíneo y hacen la
recopilación linfática de los desechos del ligamento periodontal.
 Perforaciones del ápice y piso cameral

Surco palatogingival
Va desde el cingulum hasta la porción más apical de la raíz. Esa invaginación
(que es una malformación anatómica) predispone al desarrollo de caries pq el
paciente no se higienizar.Por lo tanto es una vía de infección o contaminación
cruzada entre los dos tejidos

¿Como podemos invadir el tejido periodontal desde el tejido pulpar ?

Para que un tejido periodontal se vea afectado secundariamente a raíz de una infección pulpar , primero la pulpa
tiene que involucionar por todos estos estadios. Es imposible que yo vea una patologia periapical y una lesión
periodontal sin qjue la pulpa este afectada. No confundir con el trauma oclusal: cuando la pieza esta en trauma
desarrolla cierta radiolucidez periapical y da cierta sitomatologia clínica que hace confundir con una patologia
pulpar.
Por eso hay que identificar si la pulpa desarrollo alguno de estos estadios involutivos.

Los acumulos grasos , fibrosiss y hialinosis :estos estadios involutivos son corroborados solo con un corte histológico.
Solo se puede corroborar clínicamente cuando la pulpa pasa al siguiente estadio , que es la HIPEREMIA
La hiperemia es el cuadro de tipo inflamatorio reversible. Cuando todavía no hay extravasación de células del
torrente sanguíneo.primer repuesta inflamtoria de la pulpa ante una injuria. Aquí debo intervenir si pretendo
prevenir una patologia pulpar.
Si no logramos revertir la hiperemia , pasa un estado irreversible de PULPITIS. El termino ITIS no indica la
extravasación de células dsd el torrente anguineo hacia el intersticio. No puedo hacer que las células inflamatorias
regresen. Se debe hacer el tratamiento de conducto.

Si no resuelvo la pulpis , el tejido se necrosa y paso a una NECROSIS PULPAR

En la necrosis pulpar hay contaminacion de los conductos radiculares y de los tejidos periradiculares.

INFLUENCIA DE LA PATOLOGIA PULPAR SOBRE EL PERIODONTO

Si la patología pulpar no remite, voy a tener extensión de la inflamación hacia el PI en zona apical. Lo primero
que sucede con el ligamento periodontal cuando se produce la contaminación bacteria dsd el tejido pulpar , es una
disfunción. Es decir, que las propiedades defensivas, reparativas y nutricias que tiene el ligamento, no las puede
llevar a cabo , y como consecuencia se produce la reabsorción del hueso alveolar , cemento y dentina.

Si no resuelvo la infección periapical genero una bolsa periodontal, es decir, una PERIODONTITIS RETROGRADA.
Recibe este nombre pq tiene un ciclo de avance contraria al que estamos acostumbradas, pq dsd una infección
periapical produzco una bolsa periodontal.

Esto puede ocurrir por procesos cariosos o lo podemos desarrollar nosotros de forma involuntaria con ciertos
fármacos endodonticos. Por ejemplo, el hipoclorito , los agentes quelantes para finalizar la preparación (edta) , el
pasarnos con limas , conos , cementos a bases de resina que es imposible que el organismo los reabsorba; todos
estos fármacos y maniobras producen una respuesta inflamatoria.

Rx que muestra la reabsorción de hueso ,

ligamento y dentina , parece como que el
ápice estuviera abierto , pero esto se
produce por la reabsorción

Efecto de las alteraciones pulpares sobre el periodonto.

1) Fistulización
2) Tratamientos endodonticos iatrogénicos
_perforaciones radiculares
 3) Fracturas radicular vertical
4) Reabsorciones radiculares externas
1) Fistulización
_ Fistula: canal o vía de drenaje que realiza un proceso apical agudo buscando drenar la colección purulenta.
Esa vía de escape puede provocarse a través de dos vías:
_ Fistula transperiodontica : donde el proceso agudo drena a través de la luz de la bolsa, es decir , a través
del ligamento periodontal buscando una vía de drenaje
_ fistula extraosea: el proceso realiza un canal a través del hueso y drena a través de la mucosa es decir, a
nivel de la encía insertada.
El tratamiento y la corrección de este tipo de patologias están relacionados directamente con la patología
pulpar, estamos en un proceso necrótico de amplia data, donde las bacterias por su capacidad de diapédesis
caminan a través del endodonto y forman una colonización microbiana a nivel del periapice. El tratamiento
correspondiente es eliminar el proceso bacteriano y realizar el tratamiento de conducto, para que los tejidos
empiecen a restablecerse y volver a la normalidad.
Esa fistula a medida que pasa el tiempo cicatriza y se comienza a cerrar.
** dijimos que la fistula transperiodontica drenaba a través de la luz de la bolsa , entonces
¿podemos considerar esa fistula como una bolsa periodontal? NO, pq por mas que tengamos
profundidad de sondaje , no es una bolsa periodontal , pq esta ultima se encuentra tapiza por
epitelio , en cambio ,en l fistula transperiodontica vamos a encontrar dentro de la luz de la bolsa
TEJIDOS DE GRANULACION
2) Tratamientos endodonticos iatrogénicos y perforaciones
Nos referimos a deficiencias en la preparación mecánica del conducto y el resultado de la obturación de ese
conducto, donde no se cumplen los requisitos de instrumentación y obturación.
Perforaciones: esa perforación esta hecho por maniobras iatrogénicas y se pueden encontrar a diferentes
niveles, ya sea a nivel del piso de la cámara pulpar, o a nivel del trayecto del conducto radicular a diferentes
alturas.
A nivel de la cámara pulpar se produce durante la apertura, acceso a los conductos. Cuando no podemos
localizar algún conducto empezamos a trabajar con los elementos rotatorios hasta q por ahí podemos hacer
una comunicación con el periodonto, y esa perforación provoca es una reacción inflamatoria crónica del
periodonto, es decir, la formación de un tejidos de granulación. El pronóstico de la perforación está dado
por la localización, tamaño, grado de contaminación y por la posibilidad que tengamos para poder sellar esa
perforación.
Existen diferentes materiales para poder sellar: oxido de zn y eugenol, hdc , IRM , amalgama , pero el
material por excelencia es el MTA , ya que es biocompatible-sellado adecuado-no se reabsorbe – es
radiopaco – bacteriostático-antimicriobiano –ph alto de 12,5.

3) Fracturas radicular vertical

-La etiología es ioatrogénica o espontanea.
-De acuerdo a los tejidos que involucre puede afectar o no a la pulpa
-puede ser longitudinales o incompletas con dirección de mesial a distal o de vestibular a lingual.
-frecuentemente se da en dientes no vitales con elementos de anclaje.
-existen factores predisponentes:
A_ Dientes endodonticamente tratados: cuando un dientes es endodonciado pierde la nutrición que le da la
pulpa y la propiocepción, es decir , cuando uno interpone un elemento entre ambas piezas cuando se ejerce
presión los dientes tienen a separarse , y eso no ocurre con los dientes que tiene tratamiento de conducto.
Si la fractura es coronaria, el diente puede ser reparado por un perno-corona
Pero si la fractura es vertical , el diente se pierde .por eso es importante luego de un tratamiento de
conducto , determinar el tipo de rehabilitación que tiene que tener esa pieza dentaria.

B_Fuerzas excesivas durante la condensación: durante la obturación la fuerza excesiva puede llegar a
provocar microfracturas o fisuras que pueden llevar al fracaso del tratamiento.

Las fracturas son difíciles de diagnosticar tanto clínica como rx

 Clínicamente las fracturas radicular se manifiesta :
o Dolor espontáneo a la masticación
o Bolsa estrecha y profunda
o Absceso periodontal o fístula transperiodóntica
o Repetidos des cementados de perno: cuando el perno no tiene las condiciones mecánicas
adecuadas , en su diámetro como longitud, tenemos q sospechar de fractura o fisura donde
hace que el cemento se disgregue y se comience a des cementar el perno.
o No responde al tratamiento periodontal ni a medicación antibiótica

Radiográficamente las fracturas son de difícil diagnostico : a veces tenemos que jugar con el haz del rayo
para poder inclinar la pieza y poder determinar si podemos ver esa fractura o no.

Diagnóstico:
_ azul de metileno, tintura de yodo, luz con fibra ópitca
_exposición quirúrgica: levantar un colgajo para poder determinar y ver clínicamente la fractura

Tratamiento
 Fractura oblicua tercio coronario
_ Remoción del remanente fracturado y exposición del remanente a evaluar
_colgajo desplazado apical con resección ósea
_extrusión ortodontica.
 Fractura oblicua tercio medio , apical o longitudinal
_ Extracción

4) Reabsorción radicular externa

Etiología :
 Lesiones Traumáticas :
_ Movimientos ortodónticos
_Luxaciones
_Avulsión y reimplante dentario
 Lesiones inflamatorias
_Necrosis pulpar.

Carcteristicas:
 Carece de síntomas clínicos
 Diagnostico radiográfico
 Diagnostico diferencial con caries

INFLUENCIA DE LA INFLAMACIÓN PERIODONTAL SOBRE LA PULPA DENTAL

La condición necesaria para que la pulpa sea afectada retrógradamente , es una periodontitis avanzada severa-
moderada. NUNCA una gingivitis nos puede producir una respuesta negativa a nivel pulpar.

A través de una periodontitis avanzada o severa , por medio de las distitntas vías de comunicación (foramen apical ,
tubulos dentinarios y conductos laterales ) puede producir una pulpitis o necrosis pulpar.

No solamente puede ser de causa bacteriana la infección retrograda ,sino que también el mismo tratamiento por un
raspado profundo , por eso hoy en dia se preserva el cemento intacto y se evita perdida de irrigación de la pieza
dentaria.

Efectos de la enfermedad periodontal sobre la pulpa :

 Formación de dentina secundaria: pq el tejido pulpar quiere aislarse de la noxa que está en la bolsa
periodontal con formación de dentina
 Fibrosis
 Calcificación de conductos radiculares (nódulos y agujas cálcicas )
 Conductos estrechos (complicaciones para endodoncia )
 Necrosis retrógrada: difícil de diagnosticar ,pq cuando hacemos el test de vitalidad pulpar , lo q estamos
estimulando son las fibras de la pulpa cameral y son las ultimas que se necrosan cuando hay una necrosis
retrograda , ya que las pulpa se necrosa del ápice hacia la corona.
 Cambios inflamatorios y degenerativos.

Clasificación lesiones endoperiodontales (Eickhol-2001) SE USA EN LA CATEDRA

Esta clasificación se basa de acuerdo a la evolución de la enfermedad. A través de imágenes es fácil de entender pero
clínicamente no , pq no sabes si la infección comenzó a nivel periodontal o pulpar o si están los dos afectados.

Dice q hay 6 grados de lesiones endoperiodontales :

1- Lesiones endodonticas primaria: cuando la patologia solo esta en el tejido pulpar y todavía o paso al tejidos
periodontal
2- Lesiones endodonticas primarias con afectación secundaria del periodonto :
3- Lesiones periodontales primarias : cuando todavía no invadio el tejido pulpar
4- Lesiones periodontales primarias con afectación endodóntica secundaria
5- Lesiones mixtas verdaderas
6- Lesiones pulpares y periodontales simultáneas: en una misma pieza dentaria las dos patologías pero uno no
es consecuencia de la otra.
A partir de este año se cambió esta clasificación y ahora hablamos de ESTADIOS Y GRADOS

1. Lesiones endodonticas primarias

-disfuncion del
LP
-caries extensión de la
patologia inflamación -reabsorcion
-restauraciones del hues
pulpar hacia el PI en
-traumatismos zona apical alveolar ,
cemento y
dentina

Diagnostico clínico:

 Pulpa necrótica o vital en multirradiculares

 Posible fístula , absceso periodontal
 Dolor a la percusión o presión
 Salud periodontal pos-tratamiento endodóntico

2. Lesiones endodonticas primarias con afectación secundaria del periodonto

-reabsorción
diagnostico erróneo
-progresion de la
lesión endodontica =
enfermedad a traves
primaria tratamiento de...
inadecuado
- invasión de la pulpa

Diagnostico clínico

_Pulpa necrótica

_acumulacion de placa y cálculo en el surco gingival

_rx: defectos angulares en zona de la lesión

3. Lesiones PERIODONTALES primarias

-foramen o delta
periodontitis apical pulpitis o necrosis
avanzada /severa -tubulos dentinarios pulpar
-conductos laterales

Fase aguda = Absceso periodontal agudo

Bolsa periodontal profunda, acumulo de placa y calculo

Movilidad dentaria grado II O III

Pérdida ósea más difusa y generalizada que la lesión endodontica primaria

Vitalidad pulpar +

SI BIEN LA VITALIDAD PULPAR DIO POSITIVO,

DEBIDO A LA ENFERMEDAD PERIODONTAL, SE
PROCEDIO A LA EXTRACCION DE LA PIEZA
DENTARIA.

4. Lesiones PERIODONTALES primarias con afectación endodontica secundar

Lesiones endodonticas primarias con Lesiones periodontales primarias con

afectación periodontal secundaria ≠ afectación endodóntica secundaria

Secuencia temporal con la que aparecen las

lesiones

Rx indistinguibles

-bolsas periodontales profundas

- antecedentes de EP extensas o generalizadas

Diagnóstico : necrosis pulpar

Pieza solo tratada con raspado(foto1)

Pieza con raspado y tratamiento de conducto

porq la pulpa estaba necrótica (foto2)

Cuando se trató la problemática pulpar , los

tejidos periodontales se comenzaron a
reparar(foto3)
Cuando recibimos a un paciente con dolor y tiene afectados los dos tejidos , vamos a tener que intervenir los dos
tejidos sin importar cual se infectó primero.

5. Lesiones mixtas verdaderas

-son dos entidades SEPARADAS y mixtas

- factores causales independientes , sin que una influya sobre la otra

- reparación tisular inadecuada cuando no se trata independientemente.

6. Lesiones pulpares y periodontales simultaneas

Este tipo de enfermedad se produce cuando yo no puedo diferenciar en donde comienza la enfermedad pulpar y
donde comienza la bolsa periodontal , ej en esta imagen

-factor causal simultaneo

-mezcla de etiopatogenia-indistinguible una de otra

-pronóstico : dependerá de la extensión de la LP

-necrosis pulpar , fracasos endodónticos, cálculo abundante, periodontitis severa.

 Dolor
Origen ENDODÓNTICO Origen PERIODONTAL
 Agudo  Crónico
  Intenso  Moderado a leve
 Aparición espontánea  Disminuye con drenaje o raspaje de
 Difícil localización la bolsa
 No responde a analgésicos. (en el  Responde a analgésicos
estadio inicial de la pulpitis si
responde a los analgésicos , cuando
empieza abscedarse o necrosarse ,
no hay alivio )

Tumefacción
Origen ENDODÓNTICO Origen PERIODONTAL
 Se disemina a planos faciales  Se localizan en encía insertada
 Busca via de drenaje  Rara vez se disemina
 Casi nunca hay hichazón facial

Movilidad
Circunscripta a la pieza afectada Movilidad generalizada

Lesión periodontal

Característica :

 Generalmente el diente esta vital placa ,

cálculo , bolsa periodontal, POgeneralizada

Diagnóstico:

 Pruebas pulpares positivas , PS, NI, SS, movilidad

 Evidencia rx de pérdida ósea.

Lesión endodontica
 Características:

- Prueba de vitalidad negativa

- Dientes con una gran restauración o historia de
pulpotomia o tratamiento insuficiente
- Formación de bolsas estrechas
- Destrucción ósea localizada
- Movilidad dental

Rx (premolar) proceso carioso que produce necrosis pulpar y desarrollar un proceso periapical. Rara vez hay
movilidad y si estuviera presente , remite al hacerse el tratamiento de conducto

Tratamiento: endodoncia

Pronóstico : excelente

Tratamiento

Causa Condición pulpar Tratamiento

Endodóntica No vital Endodóntico

Periodontal Vital Periodontal- terapia básica –

raspaje y alisado
combinada No vital 1- Endodóntico
2- Periodontal
Primero se hace el tratamiento endodontico , pq si hago primero el tratamiento periodontal nunca se va a curar pq
hay una contaminación que sigue proveniente del conducto radicular .

Por lo tanto , primero tengo q controlar la infección a nivel del conducto radicular.

Alternativas de tratamiento

Tratamiento periodontal Tratamiento - Fracaso en los

convencional (terapia endodóntico resultados
básica) - Escasa o inadecuada
reparación tisular

Eliminar los dientes o Técnicas

las raíces enfermas resectivas
Tratamientos

Alternativos

Recuperar las estructuras Técnicas

biológicas perdidas regenerativas

Técnicas regenerativas :

 Cirugía endodóntica perirradicualr utilizando injertos óseos mas membrana de colágeno(RTG)

 Aloinjerto de hueso desecado, congelado y desmineralizado (DFDBA) MAS membrana de colágeno.

Caso clinico
 Incisivo lateral con endodoncia realizada pero la reparacion de la lesion
no es lo q nosotros esperabamos . una vez esperado el tiempo de
cicatrización se resuelve realizar una técnica regenerativa , es decir ,
realizar un abordaje quirúrgico a través de un colgajo y una ventana a
nivel del ápice de la pieza dentaria para poder eliminar esa lesión
granulomatosa en la punta del periapice. Curetaje y relleno con hueso
disecado la coloacion de una membrana de colágeno .

Realizados los controles post/operatorio, vemos como al cabo de 6

meses la lesión esta reducida a la mitad y a los dos años resolvió por
completo.

Otro caso clinico: CIRUGIA PERIODONTAL CON REGENERACION OSEA AGUDA

_ este tipo de regeneración osea no solo se utiliza en lesiones q están en el periapice , sono que lesiónes verticales
que llegan hasta el apice de la pie dentaria , una vez realizada la endodoncia de dicha pieza , esa lesión no remite y
por lo tanto tenemos q hacer es frealizar un correcto raspaje y alisa de la superficie radicular y colocar un material de
relleno , pj: relleno de tipo BioOSS con una membrana.

Una vez pasados los tiempos de cicatrización vemos los resultados al ano : reparación de la lesión vertical con la
endodoncia bien hecha .

Casos clínicos

_a partir de una elemento irritante sobre la pulpa ,ella pierde la capacidad de reparación y las bacterias ganan el
endodonto. Y se empieza a formar lesiones a nivel apical , lateral y de la furcacion .

Endodoncia con extravasación de cemento. En este tipo de lesiones

tenemos q hacer la “cura medicamentosa” es decir , realizar la
endodoncia en dos pasos. Primero hacemos la instrumentación
mecánica y en lugar de realizar el sellado convencional(gutapercha),
hacemos una cura de espera con la colocación de un hidróxido de calcio
en el conducto . luego de un tiempo prudencial de 2 a 3 semanas se
remueve y se realiza el tratamiento de conducto correspondiente.

El control a los 3 meses muestra que la lesión a nivel de la furcacion y

nivel periapical remitió casi en su totalidad

Clinicamente se presenta un paciente con una corona con la presencia de una

fistula y al examen radiográfico vemos la razón a nivel del periaapice.

Lo que realizamos es un colgajo desplazado, se elimina la corona y ese perno

autorroscado se elimina y se realiza nuevamente el trat. De conducto.

Una vez realizado el trat de conducto. Se comienza a realizar la reparación del

tejido a nivel oseo.

El post/operatorio nos muestra q una vez reestablecida la normalidad en el

periapice como en la furcacion se procede a la rehabilitación definitiva , es
decir , la nueva confeccion del perno y corona .
\
 Restauracion en contacto con un cuerno pulpar y provoca la
necrosis con el acumulo de bacterias y lesión periapical.
Realizamos la terapia endodontica y vemos los controles donde
la reparación es completa

Pieza q sufrio un traumatismo q hace q la pulpa no responda por un tiempo a estimulos

químicos/térmico/ eléctrico . por lo tanot tenemos que esperar para que la pulpa pueda recuperarse
del shock traumatico y controlar la vitalidad.

En este caso no se hizo eso , el proceso evoluciomo y se crearon lesiones periapicales en ambas piezas.
Se realizo el tratamiento de conducto en ambas piezas ,en una de ellas se hizo una reabsorción
dentaria interna en el tercio apical.

En los incisivos hay q tener cuidados con los que presentan doble conducto y confluyen a nivel apical ,
pq si no le hago el trat. De conducto a los dos , fracasa el tratmiento y voy a tener contaminación en el
endodonto.

La exploración de la lesión a través de una sonda , revela la existencia de una bolsa periodontal profunda. A su vez se
comprueba la existencia de un defecto en el espacio de la furcacion de grado 1
El examen rx comprueba la presencia de una imagen radiolucida en la zona de la furca como el ápice de la raíz mesial
de la pieza dentaria .

El diagnostico rx de la perdida de inserción a través de la introducción en la bolsa periodontal de un con de

gutapercha revela la profundidad de la misma próxima al ápice mesial.

El tratamiento a seguir es el tratamiento de conducto y los controles post-operatorios .

Bolsa poco profunda

Pieza sin restauracion

Necrosis pulpar

La restauración desbordante del molar , produce

acumulo de placa , reabsorción,
empaquetamiento de comida y provoco lesión a
nivel oseo.

La necrosis se produce pq los conductos laterales

y accesorios (la mayoría esta en el tercio apical)
donde ingresaron los MO

Se produjo una necrosis pulpar de origen

periodontal

Conclusiones>

 Origen de las lesiones endoperiodontales = estrecha relación entre pulpa y periodonto

 Éxito del tratamienton : adecuado diagnostico diferencial
 Lesiones de causa mixta (individual o simultanea) , será preciso tanto el tratamiento endodontico
como periodontal.
 Tratamientos alternativos (resección y regeneración ) aumentan la capacidad del clinico para tratar
estos complejos trastornos patológicos .