Solicitud de Estudio de Gabinete

1/ UNIDAD MÉDICA: 2/ FECHA: 3/ HORA: 4/ EXPEDIENTE: 5/ No. PÓLIZA:

6/ DE: 7/ SERVICIO: 8/ CAMA: 9/ PACIENTE:

CONSULTA EXTERNA URGENCIAS HOSPITALIZACIÓN 1ª. VEZ SUBSECUENTE

10/ NOMBRE DEL PACIENTE (APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRE(S)) 11/ EDAD: 12/ GÉNERO:

MASCULINO FEMENINO

No. INTERVENCIONES DEL CAUSES

13/ DATOS CLÍNICOS

14/ DIAGNÓSTICO

15/ ESTUDIO(S) SOLICITADO(S)

16/ FECHA DE LA PRÓXIMA 17/ MÉDICO SOLICITANTE 18/ Vo. Bo. 19/ OBSERVACIONES
CONSULTA GESTOR O RESPONSABLE DE LA TUTELA DE DERECHOS

(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)

Interpretación del Estudio de Gabinete

14X17 14X14 11X14 10X12 8X10 MASTOGRAFÍA ULTRASONIDO TOMOGRAFÍA

22/ INTERPRETACIÓN

23/ FECHA DE INTERPRETACIÓN 24/ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 25/ OBSERVACIONES

208C0101100000L-394-19
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO:
SOLICITUD DE ESTUDIO DE GABINETE
Objetivo: Solicitar estudios de gabinete, tales como la toma de radiografías, mastografía, ultrasonido y
tomografías necesarios, dado el padecimiento del paciente.
Distribución y destinatario: El formato se genera en original, mismo que se integra al Expediente Clínico
del paciente (con resultados de estudios incluidos) que se archiva en el archivo clínico de la unidad
médica.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
1. UNIDAD MÉDICA: Anotar el nombre completo de la unidad médica donde se
atiende al paciente.
2. FECHA: Escribir el día, mes y año en que se solicita el estudio.
3. HORA: Registrar la hora y minutos en que se solicita el estudio.
4. EXPEDIENTE: Asentar el número de expediente clínico asignado al
paciente.
5. No. DE PÓLIZA: Escribir el número de póliza de Seguro Popular del paciente,
en su caso.
6. DE:
del cual proviene la solicitud de estudios.
7. SERVICIO: Asentar el nombre del servicio en el que se encuentra el
paciente.
8. CAMA: Anotar el número de cama que ocupa el paciente, en su
caso.
9. PACIENTE:
indicar que el paciente es de 1ª vez o subsecuente.
10. NOMBRE DEL PACIENTE: Asentar el nombre completo del paciente en el orden que se
indica.
11. EDAD: Escribir la edad cumplida del paciente. Para menores de un
mes; anotar el número días, asentando a continuación la

anotar el número de meses asentando a continuación la letra

12. GÉNERO:
paciente.
13. DATOS CLÍNICOS: Anotar los datos clínicos más relevantes del paciente
derivados de la atención brindada al paciente, antes del
estudio solicitado.
14. DIAGNÓSTICO: Escribir el(los) diagnóstico(s) que presenta el paciente antes
del estudio.
15. ESTUDIOS SOLICITADOS: Asentar el tipo de estudio requerido.
No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN
16. FECHA DE PRÓXIMA Registrar el día, mes y año de la próxima cita para consulta
CONSULTA: del paciente.
17. MÉDICO SOLICITANTE: Registrar el nombre completo y firma del médico que solicita
el estudio.
18. Vo.Bo. Anotar el nombre completo y firma del paciente, familiar o su
GESTOR O RESPONSABLE DE representante legal.
LA TUTELA DE DERECHOS:
19. OBSERVACIONES: Asentar las objeciones o aclaraciones relevantes respecto a
los estudios que se realizarán al paciente.
20. PLACA UTILIZADA
de la placa utilizada (mastografía, ultrasonido o tomografía).
21. CLAVE Anotar la clave correspondiente al estudio realizado, y que
identifica la cuota de recuperación a cubrir, de acuerdo al
tabulador vigente.
22. INTERPRETACIÓN Asentar la interpretación médica del resultado obtenido en el
estudio.
23. FECHA DE INTERPRETACIÓN Registrar el día, mes y año en que se efectúa la
interpretación del resultado del estudio.
24. MÉDICO Anotar el nombre completo y la firma del médico radiólogo.
25. OBSERVACIONES Asentar las aclaraciones u objeciones relevantes respecto al
resultado del estudio que se realiza al paciente.