ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE SALUD DE BOLIVIA
CENTRO DE SALUD CON INTERNACION UMALA
Nombre del establecimiento de salud: No. Expediente:
Servicio: Fecha: Hora:
CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VIA
PARENTERAL
Nombres y apellidos del usuario (a): Fecha de Nacimiento:
Edad: Sexo: No. Cédula: Procedencia:
VIA DE ADMINISTRACION
INTRAMUSCULAR: INTRAVENOSA: INTRADERMICA: SUBCUTANEO: OTROS:
Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre y voluntaria mi
consentimiento a CENTRO DE SALUD CON INTERNACION UMALA, en concurso con su personal médico o de
enfermería, ________________________________________________________, para que en ejercicio legal de su
profesión y de acuerdo al procedimiento establecido, me practique la administración de medicamento por vía parenteral
(Inyectología), en cumplimiento al tratamiento farmacológico indicado por el Médico
_________________________________________
Entiendo que este procedimiento hace parte del tratamiento instaurado por el profesional tratante, para el manejo de mi
enfermedad y que tanto el médico como el personal de enfermería poseen la idoneidad y el entrenamiento suficiente para
su realización; no obstante, pueden causarse algunas reacciones no deseadas o complicaciones inherentes a la aplicación
de medicamentos por vía parenteral, tales como: equimosis, hematomas, neuropatías, intolerancia al medicamento,
reacciones alérgicas o reacciones propias del medicamento u otras que se mencionan a continuación:
____________________________________________________________________________________ Declaro que
conozco que la actividad médica no puede garantizar los resultados, teniendo en cuenta los múltiples factores que inciden
en la recuperación del estado de salud. Me han sido explicadas con lenguaje sencillo y he comprendido la posibilidad de
ocurrencia de las complicaciones descritas anteriormente, reitero mi consentimiento, una vez leído y entendido el
presente documento y he tenido la oportunidad de recibir explicaciones satisfactorias y en constancia de ello lo firmo.
______________________________________________________ ______________________________
Nombre y firma del usuario Familiar responsable o tutor Nombre y Firma de testigo
Nº C.I. ___________________________________ Nº C.I. ____________________
Nota: Llenar en casos de niños/as, adolescentes y personas con autonomía disminuida:
Nombre de la persona que acompaña al usuario (a): ___________________________________________
Parentesco: Padre: Madre: Responsable o tutor: Otro: _______________________
Dirección exacta: _________________________________________________________________________
Certifico que he explicado la naturaleza, propósito, ventajas y riesgos del procedimiento y he contestado todas las
preguntas. Considero que el (la) paciente comprende todo lo explicado.
SELLO DE LA INSTITUCION
_________________________________ ___________________________________
Sello y Firma del que Administra Sello y Firma del Profesional Medico
Mat. Prof. _________________ Mat. Prof. _________________
