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Denegacion de Consentimiento Informado ISSSTE

El documento es una carta de denegación de consentimiento médico en la que una persona rechaza un procedimiento médico que se le indicó y manifiesta haber sido informado de los riesgos inherentes a negarse al procedimiento.

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CLÍNICA HOSPITAL ISSSTE

“DR. Y GRAL. JOSÉ MA. RODRÍGUEZ”


SALTILLO COAHUILA

CARTA DE DENEGACIÓN DE CONSENTIMIENTO


Nombre: ___________________________________________________________ Edad: _________________
Sexo: ____________ Fecha: ___________ Hora: _________ Dependencia: ____________________________
Informo a la Clínica Hospital ISSSTE, "Dr. y Gral. Dr. José María Rodríguez ya los Médicos Tratantes que
rechazo el procedimientos médico quirúrgico y de diagnóstico que se me indicó para la atención de mi
padecimiento. Lo anterior con el fin de dar cumplimiento a los artículos 80 81 y 83 del Reglamento de la Ley
General de Salud en materia de prestación de servicio de vigor.
Manifiesto que he sido informado claramente de los fines de este documento y del procedimiento que se propone
y que se describe a continuación,
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

Estoy consciente de los riesgos inherentes a negarme a la realización de dicho procedimiento, que son:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Por lo que declaro mi conformidad mediante la presente denegación de consentimiento.

________________________________________
Nombre y Firma
Paciente, Padre o Tutor Legal Responsable
________________________________ ________________________________
Testigo Testigo
(Nombre y Firma) (Nombre y Firma)
__________________________
Médico responsable
NOTA ACLARATORIA: En caso de incapacidad Legal (menor de edad) o física, el consentimiento deberá ser
firmado por el familiar más cercano que lo acompañe, por el tutor o representante legal, a falta de cualquiera
de ellos y / o en caso de extrema urgencia, por la firma de dos médicos autorizados por el Hospital.

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