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Solicitud RX MACHOTE

Este documento es una solicitud de consulta radiológica del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como número de seguridad social, sexo, edad y nombre. También incluye la fecha de la cita radiológica, exámenes radiológicos previos del paciente, y la solicitud del médico para determinados exámenes radiológicos, indicando la región anatómica de interés y los datos clínicos o diagnóstico de presunción pertinente. El médico debe firmar la solicitud

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Ariel Montero
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Este documento es una solicitud de consulta radiológica del Instituto Mexicano del Seguro Social. Contiene información sobre el paciente como número de seguridad social, sexo, edad y nombre. También incluye la fecha de la cita radiológica, exámenes radiológicos previos del paciente, y la solicitud del médico para determinados exámenes radiológicos, indicando la región anatómica de interés y los datos clínicos o diagnóstico de presunción pertinente. El médico debe firmar la solicitud

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FORM A 4-30-2

NÚM ERO DE SEGURIDAD SOCIAL - SEXO - EDAD - NOM BRE


IN S T IT UT O M E X IC A N O D E L S E G UR O S O C IA L
DIRECCIÓN DE P RESTA CIONES M ÉDICA S

S O LIC IT UD D E C O N S ULT A R A D IO LÓ G IC A FECHA DE NACIM IENTO

EDAD ( AÑOS) : SEXO:

A LLE N A R P O R LA R E C E P C IO N IS T A D E R A D IO D IA G N Ó S T IC O UNIDAD

EN LA SALA No. NÚM ERO DEL DÍ A


FECHA DE LA CITA
HORA DÍ A MES AÑO

EXÁM ENES RADIOLÓGICOS


PREVIOS
UNIDAD M ÉDICA DÍ A M ES AÑO TIPO DE EXAM EN
AL PACIENTE SE LE TRANSOP.
BUSCA EN
SALA DE ESPERA CAM A No. AP. M ÓVIL NOM BRE Y M ATRÍ CULA DEL M ÉDICO

A LLENAR POR EL MÉDICO SOLICITANTE - NO SE ACEPTARÁ SI NO ESTÁ COMPLETA Y LEGIBLE


SEÑA LE CON A NOTA R REGIÓN A NA TÓM ICA INTERESA DA EN RA ZÓN DE LOS DA TOS CLÍNICOS O
EXA M EN SOLICITA DO
X DIA GNÓSTICO DE P RESUNCIÓN P ERTINENTE
CRÁ NEO
SENOS P A RA NA SA LES
A B DOM EN SIM P LE
ESÓFA GO, ESTÓM A GO, DUODENO
COLECISTOGRA FÍA
COLON P OR ENEM A
TÓRA X P A
UROGRA FÍA EXCRETORA
COLUM NA VERTEB RA L
HUESOS à CUÁ LES
OTROS EXÁ M ENES à ENÚNCIELOS FIRM A DEL M ÉDICO SOLICITA NTE

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