CÓDIGO
VERSIÓN
EVALUACION DE LA CALIDAD DEL IPERC CONTINUO VIGENTE DESDE
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AREA / EMPRESA CONTRATISTA
UNIDAD:
EVALUADA:
FECHA LUGAR DE LA EVALUACIÓN
EVALUADOR ACTIVIDAD EVALUADA
NOMBRE DEL(LOS) TRABAJADORES(AS) FIRMA
NOMBRE DEL SUPERVISOR DEL TRABAJADOR(A)
CRITERIOS DE CALIFICACION C NC NA OBSERVACIONES
CALIDAD DEL
LLENADO DEL 1.-Se cumple con el correcto llenado del formato IPERC Continuo
FORMATO
2.-Los peligros descritos tienen relación con la tarea que esta realizando
3.-¿Los trabajadores(as) saben detectar los peligros y reconocer los riesgos críticos?
CALIDAD DEL 4.¿Los trabajadores(as) consideran medidas de control tomando en cuenta la jerarquía de
CONTENIDO : controles?
5.¿Las medidas de control son específicas?
6.-Se cumple con detallar la secuencia para controlar el peligro y reducir el riesgo.
7.-¿La supervisión directa ha revisado el IPERC continuo del trabajador?
CALIDAD DEL FEED 8.- La supervisión ha realizado por escrito observaciones y/o correcciones en el IPERC
BACK DE LA continuo del trabajador(a). En caso de no haber observaciones ha validado la evaluación
SUPERVISIÓN realizada por el trabajador(a).
9.-¿Comunicó adecuadamente al colaborador sobre las observaciones encontradas en el
IPERC?
¿Se minimizaron los riesgos iniciales con los controles aplicados?
CALIDAD DE LOS
CONTROLES
¿Los controles garantizan que no se repitan condiciones y actos subestandares?
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Instrucciones de llenado del formulario LEYENDA
1.- Debe ser llenado en letra imprenta, clara y legible, sin borrones ni enmiendas. C : Conforme
2.- Es indispensable hacer las indagaciones necesarias para obtener la información completa y veraz, pues todos los NC: No Conforme
datos son importantes para los resultados finales de la medición. NA: No Aplica
3.- Verifique siempre todos los datos que consigne, tales como nombres de evaluados, área, empresa, puntaje,
evidencias de cumplimiento u observaciones, esto con el fin de evitar contratiempos al digitalizar los datos y tener
mejor detalle.
4.- El formulario debe ser llenado en su totalidad, no se deben dejar espacios en blanco.
FE-PAS PERU-43-02
´02
10/18/2022
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FIRMA
OBSERVACIONES
LEYENDA
C : Conforme
NC: No Conforme
NA: No Aplica