PROCEDIMIENTO: REPORTE , ANLISIS E INVESTIGACIN VERSIN: 0.
0 DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Pgina 1 de 2
CDIGO: U-FT-08-005-004-001
INCIDENTE 1. OCURRENCIA DEL SUCESO Dependencia (Edificio, Dpto, Area en donde ocurri el
accidente):
FORMATO PARA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ ACCIDENTES DE TRABAJO ACCIDENTE LEVE GRAVE
MORTAL
Lugar exacto del accidente y/o incidente: Hora: AM PM
Tipo de accidente:deportivo,biologico,otro
Fecha del accidente y/o incidente (Da, mes, ao): Fecha de Reporte (Da, mes, ao):
Fecha Investigacin (Da, mes, ao): Hora de la investigacin:
Da en que ocurri el evento
2. CLASIFICACION DE DAOS 2.1 LESION PERSONAL Nombre completo del lesionado: Tipo identificacin No. Cargo y departamento o area a la que pertenece
Fecha de muerte del trabajador
T.I
C.C
C.E
Nmero de Extensin: Correo electrnico
Jornada de trabajo habitual
Tipo de vinculacion Antiguedad en el cargo: Antiguedad en la empresa:
Ocupacin (Describa la funcin principal que realiza): Actividad realizada en el momento del accidente: Estaban realizando la labor para la cual fue asignado: Naturaleza de la lesin (Ej: raspadura, herida, luxacin,
quemadura, fractura, amputacin, etc):
SI
NO Parte del cuerpo afectada:
El trabajador ha estado involucrado en otros inc/accidente similares-cuntos Mecanismo de contacto:
Objeto, mquina, equipo, herramienta y/o sustancia que caus la lesin: Incapacidad generada (Das):
Se cuenta con panorama de riesgos actualizado? SI NO AO Extensin:
Persona que informo del accidente y/o incidente:
No. Doc. Identidad:
Cargo y lugar de trabajo:
2.2 DAO A LA PROPIEDAD Propiedad y/o equipo daado: Costos estimados: Naturaleza del dao (Descripcin de lo causado por el accidente, ej. piso deteriorado, fisura en la mquina, equipo fuera de
servicio):
Objeto, equipo, herramienta y/o sustancia que origin el dao:
3. DESCRIPCION DEL LUGAR DEL ACCIDENTE (Anexar fotos, planos o evidencias fsicas significativas) Descripcin del rea de trabajo donde ocurri el accidente/incidente:
4. EVIDENCIAS 4.1 Versin del Accidentado:
4.2 Versin del(los) testigo (s):
4.3 Versin del jefe Inmediato
PROCEDIMIENTO: REPORTE , ANLISIS E INVESTIGACIN VERSIN: 0.0 DE ACCIDENTES DE TRABAJO
Pgina 1 de 2
CDIGO: U-FT-08-005-004-001
FORMATO PARA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ ACCIDENTES DE TRABAJO Nombre completo del testigo: Cargo y area a la que pertenece: Dependencia: Versin : Telfono:
ACCIDENTE Nombre completo :
Cargo y area a la que pertenece: Dependencia: Versin : Telfono:
5. DETERMINACION DE LAS CAUSAS (Modelo de causalidad de prdida) 5.1 CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
5.2 CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUBESTANDAR (ACTOS INSEGUROS)
CONDICIONES AMBIENTAL SUBESTANDAR (CONDICIONES INSEGURAS)
6. CONCLUSIONES DEL INCIDENTE/ACCIDENTE
7. GRAVEDAD DE LA LESION Accidente Grave es el que como consecuencia presenta amputacin, fractura de huesos largos, trauma craneoenceflico, quemaduras de segundo y tercer grado, lesiones severas de mano, de columna con compromiso de mdula, ojos con compromiso visual, lesiones. FUE ACCIDENTE GRAVE: SI NO Fecha de Remisin a (CAUSAS INMEDIATAS) Y/O 8. CORRECCIONES la ARP para investigacin(da, mes, ao) CORRECTIVAS (CAUSAS BASICAS) ACCIONES FUENTE
FECHAS
N/A
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
EJECUCION
SEGUIMIENTO
MEDIO ACTIVIDAD RESPONSABLE
EJECUCION
FECHAS SEGUIMIENTO
TRABAJADOR
FECHAS
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
EJECUCION
SEGUIMIENTO
REALIZADO POR REVISADO POR
No. Doc. identidad No. Doc. identidad No. Doc. identidad
Cargo Cargo Cargo
Firma Firma Firma
ELABOR: MARTHA PATRICIA LPEZ CARGO: PROFESIONAL UNIVERSITARO FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009
REVIS: SANDRA PILAR PARRADO CARGO: PROFESIONAL ESPECIALIZADO FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009
APROB: MARA LUCA NAVARRO SNCHEZ CARGO: JEFE DE DIVISIN FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009
