ANESTESIA EN UROLOGIA
Dr Antonio VILLALONGA MORALES
Hospital Universitario de Girona
Doctor Josep Trueta
Course : 6
Year : 2005
Language : Spanish
Country : Spain
City : Barcelona
Weight : 1228 kb
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Tipos de cirugía urológica
Endoscópica
A cielo abierto
Cirugía de la litiasis
Laparoscopia
Evaluación preoperatoria
Edad avanzada. Lesionados medulares
Patología respiratoria y cardiovascular
Alteraciones metabólicas
Insuficiencia renal
Analítica: Hb, hcto, coagulación, electrólitos, función renal
Atención metástasis
Profilaxis tromboembólica y antibiótica
Reserva de sangre
Consideraciones anatómicas
Riñón: Inervación T12-L2, contigüidad pleural
Vejiga: Inervación T10-Sacro
Parasimpático (contracción m. vesical y relajación
esfinter)
Simpático (contracción esfínter vesical y relajación
musculatura)
Testes: Anestesia regional nivel T10
Lesiones medulares superiores a T7- Hiperreflexia autonómica
Urología: Anestesia regional
Bloqueo epidural: Ventajas
Bloqueo subaracnoideo
Bloqueo en silla de montar
Bloqueo caudal
Bloqueo peneano
Bloqueo nervio obturador
Bloqueo plexo braquial, (fístulas arteriovenosas)
Anestesia epidural
Instauración
lenta del bloqueo
Precisión nivel
del mismo
Posiciones en cirugía urológica
Posiciónde lumbotomía
Litotomía
Trendelenburg
Anti-Trendelenburg
Semisentado
Decúbito prono
Posición de lumbotomía
Desequilibrio V/Q
RESPIRATORIO Atelectasia ⇒ HIPOXEMIA
Neumotórax
HIPOTENSIÓN
CIRCULATORIO ↓ Gasto cardíaco ⇒
TAQUICARDIA
Posición litotomía y Trendelenburg
Aumento
retorno
venoso,
sobrecarga
ventricular
Disminución
CRF
Compresión
nerviosa
Cirugía endoscopica
RTU: tumores vesicales,
hipertrofia benigna de
próstata (HBP)
Cistoscopia diagnósticas
Catéteres ureterales
SINDROME DE RTUP
Esel conjunto de signos clínicos y biológicos
ligados al paso de la solución de irrigación a la
circulación.
Frecuencia de 2 a 20% según autores.
Seobserva en: RTU de próstata y vesical,
histeroscopia, litotricia, artroscopia de hombro.
S. de RTUP: TIPOS DE REABSORCIÓN
Intravascular
Extravascular: Perforación cápsula
Perforación vesical
S. de RTUP: SOLUCIONES DE IRRIGACIÓN
IDEAL : Isotónica, no electrolítica, no dispersante de la
corriente eléctrica, visión correcta, estéril.
Agua bidestilada
Sorbitol 3%
Manitol 5%
Cytal (Sorbitol + Manitol)
Glicina 1,5 %
S. DE RTUP: FISIOPATOLOGÍA
Sobrecarga volémica
Hiposmolaridad
Efectos adversos de la glicina y metabolitos
Trastornos hidroelectrolíticos
Hipoproteinemia
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (2)
HIPERVOLEMIA
1º Absorción → Sobrecarga circulatoria
↑ADH HTA
↑Renina Bradicardia
↑Aldosterona ↑PVC
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (3)
HIPERVOLEMIA
2º Paso de glicina a e. extravascular → Agua libre plasma
Hiposmolaridad Agua (extracelular → intracelular )
↓Natremia Hipotensión
HTA ↓PVC
Edemas
Hemorragia, hemólisis y bloqueo simpático ↑clínica
I. Renal
S. de RTUP: FISIOPATOLOGÍA (4)
HIPOSMOLARIDAD
No correlación con natremia
Solución irrigación osmóticamente activa
A mayor hiposmolaridad más clínica
Cálculo del hiato osmótico
Osmolaridad = (Na x 2 ) + glucemia + urea
Agujero osmótico = O. calculada - O. medida ( N < 10 )
Si > 10 → glicinemia aumentada
S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (5)
EFECTOS ADVERSOS GLICINA Y METABOLITOS
Toxicidad neurológica: Neurotransmisor inhibidor
Receptores: retina, tronco, médula
Clínica: trastornos visuales y de la conciencia
Toxicidad miocárdica: ↓GC, ↓FC, ↑RP. T. repolarización
Efectos renales: Precipitación cristales
Efectos indirectos (Hipovolemia, ↓TA, ↑ADH)
S. de RTUP: FISIOPATOLOGIA (6)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
Hiponatremia: Causas (dilución, ↑ADH, diuresis osmótica -
carga de glicina, ↑factor natriurético, pérdidas de Na)
Clínica: Neurológica y Cardiovascular
Hipercaliemia (hemólisis)
Hipocalcemia (dilución)
Hipoproteinemia (dilución)
S. de RTUP: COMPLICACIONES
COAGULOPATÍA
Trombocitopenia: Dilucional (↓Na, ↑PVC o PCP)
Hemorragia (Na normal, ↓=PVC)
Coagulopatía sistémica: Fibrinolisis primaria
CID
S. de RTUP: COMPLICACIONES (2)
PERFORACIÓN VESICAL
Causas: Sobredistensión, instrumentación
Frecuencia (1 %)
Clínica: dolor, vómitos, distensión, palidez,
sobreinfección, sde. RTUP.
Tratamiento: conservador (drenaje vesical y
antibiótico).
S. de RTUP: COMPLICACIONES (3)
Hipotermia
Bacteriemia
6% aboca a sepsis
Si hay infección urinaria, 50% bacteriemias
Profilaxis antibiótica
S. de RTUP: PREVENCIÓN
Preoperatorio: Patología asociada compensada
Hidratación
Analítica
Si poca reserva cardiovascular (monitorización)
Limitar tiempo de cirugía < 90 min.
Si tamaño próstata < 45 g menos riesgo
Minimizar presión hidrostática. Altura < 60 cm.
S. de RTUP: PREVENCIÓN (2)
Evitar sobredistensión
Preservar cápsula prostática y no exponer senos venosos
Mantener estabilidad hemodinámica
Restringir líquidos endovenosos
Detección precoz (Monitorización)
S. de RTUP: PREVENCIÓN (3)
MONITORIZACIÓN
Natremias seriadas
Vol. Abs.= (Na preop./Na actual x V.
Extrac.)V.extrac.
Hematocrito
Balance entradas y salidas líquido irrigación
Etanol 1% añadido a la solución de glicina
S. de RTUP: TRATAMIENTO
Stop intervención quirúrgica y líquido irrigación
Asegurar ventilación (O2 100%)
Hemograma, electrólitos, coagulación, gases
Restricción líquidos. Diuréticos ?
S. de RTUP: TRATAMIENTO (2)
Corregir hipotermia
Tratar hipotensión. Monitorización hemodinámica
Tratar anemia, t. coagulación
Anticonvulsivantes
S. de RTUP: TRATAMIENTO (3)
TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS
Hiponatremia
Na > 120 – Restricción hídrica
Na < 120 – Salino hipertónico ( 3 - 5% )
Mielinólisis centropontina
Interrumpir perfusión ( Na > 130 )
Hiponatremia severa e hipocalcemia (d. miocardio)
S. de RTUP: TRATAMIENTO (4)
D Arginina si el amonio plasmático es alto
Hemodiálisis si: glicinemia elevada
Hipocalcemia
Balance líquidos +++
Oliguria
Clínica por intoxicación glicina y metabolitos desaparecerá
al eliminarse estas sustancias
Consideraciones anestésicas de la RTU
DE ELECCIÓN LA ANESTESIA ESPINAL
Menos complicaciones anestésicas
Diagnóstico precoz del síndrome de reabsorción y de la
perforación vesical
Mejor tolerancia a la sobrecarga circulatoria
Menor hemorragia
Deambulación precoz
Consideraciones anestésicas de la RTU
Postoperatorio
Traslado con las piernas incorporadas
Valorar extensión y remisión del bloqueo
Vigilar el estado hemodinámico, respiratorio y de
consciencia
Controlar el sangrado y evitar la obstrucción. Balances
Explorar el abdomen: globo vesical, irritación peritoneal
Control hemograma y hematocrito
Cirugía urológica abierta
Cirugía prostática: Consideraciones
Complicaciones hemorrágicas frecuentes, irrigación de
la glándula y riqueza de material fibrinolítico.
Riesgo tromboembólico
Hemostasia cuidadosa
Drenaje vesical eficaz, diuresis abundante, irrigación
continua vesical.
Cirugía urológica abierta
Cistectomia radical: Consideraciones
Cirugía exeresis de vejiga, vesiculas seminales, próstata,
cadena linfática e histerectomia en la mujer a causa de una
neoplasia infiltrante.
Intervención de Bricker (ureterostomia ileo cutánea)
Supervisión cuidadosa de electrólitos y eq. Acido-base
Cirugía cruenta y larga, pérdida de calor y hemática
Requiere preparación intestinal, vigilar deshidratación
Cirugía urológica abierta
Cirugía renal
Anestesia general o combinada
Vigilar la posición quirúrgica
Control del sangrado, lesión pediculo renal, vena cava
o bazo
Posibilidad de embolismo aéreo, o tumoral en caso de
infiltración de la vena cava o renal
Vigilancia de la capacidad de adaptación del riñon
contralateral en postoperatorio
Obertura de pleura, neumótorax residual
Laparoscopia en Urología
Utilización de la técnica ha aumentado
Indicaciones: Prostatectomía, Nefrectomía
Ventajas: Menos invasiva, reducción incisiones, mejor
función pulmonar postoperatoria, menor dolor
post.,menor estancia hospitalaria
Desventajas: Mayor tiempo quirúrgico
Técnica anestésica: Anestesia general con intubación
endotraqueal y ventilación controlada. Oxido nitroso no
hay evidencia que no se pueda utilizar.
Laparoscopia en Urología
Efectos hemodinámicos y de la función pulmonar
Neumoperitoneo
Posición: Trendelenburg y litotomía (c. próstata)
Decúbito lateral y antiTrendelenburg (c. renal)
CO2 insuflado
Cambios en el GC, TA, RVP, PVC, PCP
Cambios en CV, PIns.,CFR, pCO2
Laparoscopia en Urología
Complicaciones
Lesiones vasculares y viscerales
Insuflación extraperitoneal de dióxido de carbono
Embolia gaseosa
Arritmias cardiacas
Tromboembolismo pulmonar
Intubación selectiva por desplazamiento de la carina
Dolor referido, náuseas, vómitos
Cirugía de la litiasis
Métodos convencionales
Técnicas endourológicas
Nefrolitotomía percutánea
Métodos no invasivos
Litotricia por ondas de choque
Litotricia e inmersión
Trastornos hemodinámicos: posición sentada
vasodilatación
Trastornos respiratorios: ↓ CRF, ↓ CV
Trastornos renales: ↑ diuresis
Hipotermia
Dificultades técnicas
Complicaciones de la litotricia
Cólicos nefríticos
Lesiones pulmonares
Lesiones intersticiales
Hematomas parietales
Hematoma renal subcapsular
Sepsis
