Anestesia Total Intravenosa
y Neurociruga
ELOSA R. RODRIGUEZ U
Fellow de Neuroanestesia
Introduccin
Anestesia para pacientes sometidos a
neurociruga debe
Proporcionar estabilidad hemodinmica
Reducir el metabolismo cerebral
Preservar la autorregulacin cerebral
Evitar aumentos PIC
Garantizar una rpida recuperacin
Cole et al TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA: ADVANTAGES FOR INTRACRANIAL SURGERY. Operative neurosurgery. November 2007
Anestesia total intravenosa
Es
la
combinacin
de
un
agente
hipntico
intravenoso y un opioide sinttico con la exclusin de
la administracin simultnea de cualquier frmaco
inhalado .
Permite la induccin y mantenimiento de la anestesia
general con una infusin controlada
Moreno Carmen. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) BASADA EN PROPOFOL-REMIFENTANIL PARA NEUROCIRUGA ELECTIVA EN ADULTOS.
Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
Historia
Pierre-Cyprien en 1872 hidrato de cloral
Tiopental 1934
Benzodiacepinas dcada del 60
Ketamina 1966
Propofol 1977
Remifentanyl 1993
Schwilden 1981 infusiones controladas por
computadora
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Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
Hawthorne C, Sutcliffe N. Total intravenous anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 14:3
Hawthorne C, Sutcliffe N. Total intravenous anaesthesia. ANAESTHESIA AND INTENSIVE CARE MEDICINE 14:3
Formas de administracin
Manual
Se programa la dosis por unidad de tiempo. Para propofol =
mgkg-h y para remifentanil g-kg-min
TCI (Target Controlled Infusion)
Se programa una dosis diana a plasma o a sitio efecto.
Software, calcula el bolos y la velocidad de perfusin
necesarios para alcanzar y mantener las concentraciones
Mayor precisin y estabilidad en las concentraciones
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Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
Agentes anestsicos y dinmica cerebral
de las concentraciones de agentes anestsicos
lleva a supresin progresiva de EEG y reduccin
concomitante en el CMR02
Relacin CMR02-FSC no es la misma para todos los
anestsicos
Propofol = 50-68% CMRO2, 53-70% FSC y 25% VSC
Inhalado a 0,67 CAM = 56-74% CMRO2 y VSC, FSC permanecen
sin cambios y/o aumentan
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Cambios en FSC y la PIC son una consecuencia de los
efectos directos sobre musculo liso vascular cerebral.
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Agentes endovenosos
Las drogas ms
utilizadas para
realizar TIVA en
neuroanestesia
son:
Propofol y Remifentanil.
Propofol
Su uso en modo TCI permite modular la anestesia
entre una sedacin ligera y anestesia profunda
En modo TCI, en un estudio realizado por Schraag, las
concentraciones target para propofol fluctan entre 3
y 6 g/ml
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Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
Remifentanyl
Produce una rpida analgesia
Permite variar la profundidad anestsica en los diferentes
momentos, bloqueando adems la respuesta autonmica
durante la ciruga.
No se recomienda su uso en bolo
Apnea, rigidez, bradicardia e hipotensin.
Incidencia de nauseas y vmitos postoperatorios
Es baja, y es an menor si se asocia con propofol
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Iniciar con dosis escalonadas 2-4-68 ng/ml
Paciente
neuroquirrgico
en modo TCI
Mantenimiento 4-6 ng/ml con
variaciones de acuerdo a la
estimulacin quirrgica.
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Objetivo: Analizar el papel antioxidante de
propofol en isquemia-reperfusin durante
CEA y su influencia sobre la disfuncin
cognitiva.
Diseo: estudio unicentrico prospectivo
aleatorizado.
Participantes: 44 pacientes (21 anestesia con
sevorane y 23 con propofol (TIVA))
Propofol parece
mejorar el
rendimiento
cognitivo despus de
CEA.
Disminucin de los ndices de
dao cerebral isqumico y
pareca ser debido al efecto
antioxidante del propofol
Comparar los cambios hemodinmicos cerebrales con Doppler
Objetivo:
transcraneal y anestesia con sevoflurano o propofol bajo supervisin
de entropa y durante la recuperacin
Material
y
mtodos
De una manera aleatorizado, 130 pacientes ,SE a 40-50.
Velocidad del flujo sanguneo de la arteria cerebral media (Vmedia)
El ndice de resistencia vascular cerebral (RAP), eCPP, y el ndice de
flujo sanguneo cerebral (CBFI) se calcularon
V media disminuy en un 16,6% y 23,5% en los grupos TS y
TP, respectivamente (P <0,05).
RAP y ePPC fueron mayores en el grupo de TP en comparacin con el
grupo TS: 28,9% y 5,2%, respectivamente
OBJETIVOS:
DISEO:
PACIENTES:
INTERVENCIONES:
MEDIDAS DE
RESULTADO:
Probar la equivalencia de TIVA y halogenados en la recuperacin de
los pacientes sometidos a ciruga electiva supratentorial.
Ensayo multicntrico, aleatorio, 14 centros italianos
neuroanestesia de diciembre de 2007 a marzo de 2009.
de
Adultos, de 18 a 75 aos de edad, programados para ciruga
supratentorial si tenan un nivel preoperatorio normal de conciencia
y sin signos HIC
Aleatorizados a uno de tres protocolos de la anestesia
Primario tiempo alcanzar un Aldrete de al menos 9
Secundarios: parmetros hemodinmicos, calidad del campo
quirrgico, respuestas de estrs neuroendocrino
Resultados
Cambios perioperatorio en respuesta al estrs neuroendocrino
Las muestras de plasma y orina se recogieron antes de la induccin de
la anestesia y al final de la ciruga
Las respuestas de estrs fueron significativamente menor con propofolremifentanilo
Monitorizacin neurofisiolgica
Se ha convertido en un estndar de atencin para muchos procedimientos
neuro quirrgicos
Anestsicos inhalados disminuyen la amplitud y aumentan la latencia
Anestsicos intravenosos tienen el mismo efecto pero en un grado menor.
Mejor rgimen anestsico para la ciruga que implica monitorizacin
intraoperatoria es controvertido
Deiner S. Highlights of Anesthetic Considerations for Intraoperative Neuromonitoring. Seminars in Cardiothoracic and
Vascular Anesthesia. 2010
PEM respuestas en el 88% (15 de 17) de los
Pechstein pacientes con TIVA slo en el 8% (1 de 13) de los
pacientes sometidos a anestesia con halogenados.
PEM se podran registrar en 97% de pacientes bajo
Pelosi
anestesia con propofol y xido nitroso y en slo el
61% de los pacientes con xido nitroso e Isoflurano.
Deiner S. Highlights of Anesthetic Considerations for Intraoperative Neuromonitoring. Seminars in Cardiothoracic and
Vascular Anesthesia. 2010
Limitaciones potenciales de la anestesia
intravenosa total
Posibilidad de retraso en el despertar o despertar
intraoperatorio
Limitado con el uso de BIS, entropa
Sndrome de infusin de propofol
Acidosis lctica, rabdomiolisis, insuficiencia renal, y
posiblemente insuficiencia cardiaca
Consideraciones finales
TIVA ofrece estabilidad hemodinmica, evita aumento de
la PIC, asegura una rpida extubacion y recuperacin de la
funcin cognitiva en pacientes sometidos a craneotoma
por lesiones ocupantes de espacio.
Evidencia sugiere que la PIC y PPC se incrementa en
pacientes reciben TIVA
TIVA mejora la relajacin del cerebro y el acceso
quirrgico a la sitio de la operacin.
Bibliografa
Moreno Carmen. ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA (TIVA) BASADA EN
PROPOFOL-REMIFENTANIL PARA NEUROCIRUGA ELECTIVA EN ADULTOS.
Rev. Chil. Anestesia, 37: 100-112 (Octubre), 2008
Hawthorne C, Sutcliffe N. Total intravenous anaesthesia. ANAESTHESIA AND
INTENSIVE CARE MEDICINE 14:3
Cole et al TOTAL INTRAVENOUS ANESTHESIA: ADVANTAGES FOR
INTRACRANIAL SURGERY. Operative neurosurgery. November 2007
Deiner S. Highlights of Anesthetic Considerations for Intraoperative
Neuromonitoring. Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
2010
