El expediente
clínico, como
un documento
legal
Expediente Clínico
HOJA DE INGRESO HOJA DE
ENFERMERÍA
HISTORIA CLÍNICA
HOJA DE
HOJA DE
CONSENTIMIENTO
EVOLUCIÓN
HOJA DE EPICRISIS
HOJA DE
TRATAMIENTO
HOJA DE
INGRESO
Se incluye las generales del
paciente incluyendo su
dirección así como la del
familiar responsable.
LEX ARTIS
Historia clínica
Incluye la anamnesis y el examen físico.
El olvido de esta conducta sólo favorece el personal de salud que
no practica su actividad dentro de los criterios de la normopraxis y
al contrario perjudica a los que actúan correctamente
Historia de Evolución
¿Qué se anota?
hoja se anota la evolución
diaria del paciente, hay que ir SIN OMISIONES
expresando en forma
cronológica
RELATO DE
SIN EVOLUCIÓN
INTERRUPCIONES
PROLONGADAS ir anotando el resultado de los
estudios de los servicios
auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
HOJA DE
TRATAMIENTO
Es importante cuando se
pueda que el paciente
sepa que medicamento
está tomando.
HOJA DE
ENFERMERÍA
Una nota de enfermería puede
salvar o terminar de hundir al
personal involucrado en una
demanda, por el hecho de ser la
persona que normalmente más
tiempo pasa con el paciente y
plasma en su nota observaciones
importantes.
HOJA GRÁFICA
llevar registrado la gráfica de la
temperatura, presión, produc-
ción de drenajes, diuresis,
balance hídrico.
Hoja de
epicrisis y/o
alta voluntaria.
NOTA
OPERATORIA
Debe ser elaborada por el médico que va a intervenir al paciente, debe incluir el diagnóstico, la fecha de la
cirugía, el plan diagnósti- co, el riesgo según la valoración del internista y las órdenes especiales preoperatorias.
NOTA
POST-
OPERATORIA
debe contener como mínimo lo siguiente:
1) Diagnóstico preoperatorio
2) Operación planeada
3) Operación realizada
4) Diagnóstico postoperatorio
5) Descripción de la técnica Quirúrgica 6) Conteo del material
7) Incidentes y accidentes
8) Cuantificación del sangrado
9) Ayudantes, instrumentistas, circulantes, anestesistas 10) Estado Postquirúrgico inmediato
11) Ordenes Postoperatorias
12 Pronóstico
13) Si se envió piezas a patología y laboratorio
14) Hora, fecha, nombre completo del médico que rea-
lizó la cirugía
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Thank you for
listening!
Don't hesitate to ask any questions!
References:
INTRODUCTION TO MEDICAL TECHNOLOGY (2015)
BY SAMIRA HADID
CLINICAL MICROSCOPY (2018) BY TAYLOR ALONSO
CLINICAL CHEMISTRY (2020) BY OLIVIA WILSON
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